王卓君，陸 麟，許韓婷，吳祖安

(1.蘇州市吳中人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215128；2.南通大學(xué)杏林學(xué)院，江蘇 南通 226019)

糖尿病腎病是糖尿病的微血管并發(fā)癥，隨著糖尿病患者人群的增加，糖尿病腎病的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢(shì)[1]。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，可能與糖蛋白激酶C、多元醇、糖基化終產(chǎn)物、活性氧的形成有關(guān)[2]。臨床治療糖尿病腎病的主要方法包括降糖、降脂、降壓、改善血液循環(huán)、腎替代治療、中醫(yī)藥聯(lián)合治療等[3]。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病日久導(dǎo)致患者陰津虧損，燥熱旺盛，內(nèi)熱消耗陰津，引起氣陰兩虛，陰損及陽，繼而導(dǎo)致陰陽兩虛，造成陽不化水，水濕停聚，瘀血、痰飲、濁毒等病理產(chǎn)物積聚，形成脾腎氣虛兼血瘀證，導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生[4-5]。本研究針對(duì)早期糖尿病腎病的病機(jī)，在西醫(yī)常規(guī)治療同時(shí)聯(lián)合降糖保腎方治療，并探討了其對(duì)炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿足《糖尿病腎病防治專家共識(shí)(2014年版)》[7]糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為慢性腎臟病 Ⅲ期，微量蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率(UAER)30～300 mg/24 h；③滿足脾腎氣虛兼血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，主癥為腰膝冷痛、肢冷畏寒、夜尿頻多、面足水腫、肢體麻痛、面色晦暗，次癥為便秘、食少納呆、精神不振、頭暈?zāi)垦?、自汗盜汗、心悸氣短、肌膚甲錯(cuò)，舌淡苔白或由瘀斑，脈沉細(xì)；④依從性較好，能完成整個(gè)研究；⑤患者簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①1型糖尿病或其他因素引起的繼發(fā)性糖尿病者；②伴糖尿病其他并發(fā)癥者；③機(jī)體其他部位伴有急慢性感染者；④易過敏體質(zhì)者；⑤參加其他試驗(yàn)者；⑥主要器官組織功能不全者；⑦其他原因引起的腎損傷者。

1.3一般資料 選取2019年12月—2021年10月在蘇州市吳中人民醫(yī)院治療的86例脾腎氣虛兼血瘀型早期糖尿病腎病患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：研究組43例，男27例，女16例；年齡41～78(56.8±6.9)歲；糖尿病病程3～19(12.08±3.15)年，腎病病程1～7(4.02±0.78)年；體質(zhì)指數(shù)(24.12±3.87)kg/m2。對(duì)照組43例，男25例，女18例；年齡42～77(56.1±6.7)歲；糖尿病病程3～18(12.01±3.37)年，腎病病程1～6(3.97±0.82)年；體質(zhì)指數(shù)(24.01±3.95)kg/m2。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對(duì)照組：常規(guī)基礎(chǔ)干預(yù)，包括飲食控制、健康宣教、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，同時(shí)口服以下藥物：二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023371)，每日3次，每次500 mg；達(dá)格列凈片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP，國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040，規(guī)格：10 mg)，每日1次，每次10 mg；纈沙坦片(常州四藥制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010823)，每日1次，每次150 mg。觀察組：在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合降糖保腎方治療，組方：黃芩30 g、茯苓30 g、白術(shù)15 g、淫羊藿15 g、仙茅15 g、菟絲子15 g、鬼箭羽15 g、車前草30 g、石葦15 g、鬼箭羽15 g、赤芍10 g、桃仁15 g、青風(fēng)藤20 g。水煎，每日1劑，由我院中藥房統(tǒng)一煎制，煎煮2次后混合藥液，取汁300 mL，分為早晚2次口服，連續(xù)治療4周。

1.5觀察指標(biāo) ①血糖指標(biāo)：在患者首次服藥前和末次服藥后，采集患者晨起空腹外周靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)。②腎功能指標(biāo)：治療前后運(yùn)用放射免疫法測(cè)定血清中β2微球蛋白(β2-MG)水平，運(yùn)用酶法測(cè)定血肌酐(SCr)水平；采集患者治療前后的晨尿第2段尿標(biāo)本，運(yùn)用放射免疫法測(cè)定尿蛋白水平，并計(jì)算尿微量白蛋白排泄率(UAER)。③炎癥指標(biāo)：治療前后采用華衛(wèi)德朗DR-200B型全自動(dòng)酶標(biāo)儀、使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清中淀粉樣蛋白A(SAA)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、生長(zhǎng)分化因子15(GDF-15)水平，試劑盒由上海茁彩生物科技有限公司生產(chǎn)。④臨床療效：根據(jù)血糖、腎功能指標(biāo)等制定療效評(píng)定，顯效：癥狀體征基本消失，UAER降低>50%，血糖和SCr降低≥30%；有效：癥狀體征明顯減輕，UAER降低10%～50%，血糖降低≥10%～30%，SCr降低≥20%～30%；無效：癥狀體征無明顯改變，UAER和血糖降低不足10%，SCr降低<20%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，治療前后比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間資料比較使用獨(dú)立t檢驗(yàn)。P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組血糖指標(biāo)比較 治療后2組FPG、2hPG明顯降低，觀察組較對(duì)照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組早期糖尿病腎病患者治療前后血糖指標(biāo)比較

2.22組腎功能比較 2組治療后血清β2-MG、SCr水平及UAER均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組早期糖尿病腎病患者治療前后血清β2-MG、SCr及UAER比較

2.32組血清炎癥指標(biāo)比較 治療后2組血清SAA、IL-17、GDF-15水平均明顯降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組早期糖尿病腎病患者治療前后血清SAA、IL-17、GDF-15水平比較

2.42組治療效果比較 治療4周后，觀察組總有效率為95.4%，對(duì)照組為81.4%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組早期糖尿病腎病患者治療4周后臨床效果比較 例(%)

3 討 論

糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一，臨床尚缺乏根治的方法。糖尿病腎病的基本病理表現(xiàn)為微小血管病變，包括腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多等[9]。糖尿病腎病的發(fā)生與持續(xù)高血糖、脂代謝紊亂、炎癥氧化應(yīng)激反應(yīng)、腎小球血流動(dòng)力學(xué)紊亂、凝血纖溶功能異常、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活等因素有關(guān)[10-11]。西醫(yī)治療糖尿病腎病以藥物保守治療為主，以控制血糖、血壓，降低尿蛋白水平，延緩腎小球硬化進(jìn)程。中西醫(yī)結(jié)合治療途徑在減輕糖尿病腎病患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)勢(shì)明顯[12]。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病屬于“消渴病腎病”范疇，與脾腎關(guān)系密切。脾主運(yùn)化，脾虛則運(yùn)化不利，水溢脈外，形成水腫；腎為先天之母，腎藏精，腎虛則腰痛，固攝失司，精微外溢，形成蛋白尿[13]。日久病情遷延，氣化失常，氣虛無力推動(dòng)血行，氣滯血瘀，升清降濁失職，瘀濁互結(jié)，脈絡(luò)阻滯，進(jìn)而引起痰飲、瘀血、濁毒的產(chǎn)生[14]。本研究選用降糖保腎方治療，方中黃芪能益衛(wèi)固表，消腫利水，升陽健脾。陳騰等[15]研究表明，黃芪顆粒聯(lián)合氯沙坦治療糖尿病腎病可以明顯改善腎功能，抑制TNF-α、IL-6表達(dá),減少足細(xì)胞脫落。白術(shù)能健脾益氣、扶正固本、利水燥濕；淫羊藿、仙茅配伍，能壯陽補(bǔ)腎，強(qiáng)筋壯骨，祛風(fēng)除濕；菟絲子能養(yǎng)肝補(bǔ)腎，縮尿固精，止瀉；石韋能通淋利尿，涼血止血；茯苓能健脾燥濕，其有效成分有利尿、抗炎作用[16]；青風(fēng)藤能通經(jīng)活絡(luò)，利水，祛風(fēng)除濕；車前子能清熱祛痰，利水；赤芍、桃仁能活血化瘀，清熱涼血，二藥合用可加強(qiáng)活血功效；鬼箭羽能破血通經(jīng)，行血止痛，具有抗炎、抗氧化作用[17]。全方健脾益氣、溫陽補(bǔ)腎、益衛(wèi)固表、活血祛瘀、通淋利尿、通經(jīng)活絡(luò)，符合糖尿病腎病的病機(jī)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血糖降低程度優(yōu)于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組。提示降糖保腎方治療脾腎氣虛兼血瘀型早期糖尿病腎病療效確切，有助于進(jìn)一步控制患者的血糖。

β2-MG是小分子蛋白物質(zhì)，在血清中含量極低，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜受到損傷后，血清中β2-MG水平顯著升高，且與糖尿病腎病患者腎小球的損傷程度呈正相關(guān)[18]。SCr是機(jī)體肌肉的代謝產(chǎn)物，主要通過腎小球排出體外，是臨床評(píng)估糖尿病腎病腎功能的敏感指標(biāo)。UAER是糖尿病腎病的診斷指標(biāo)，可用于患者的病情分期。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清β2-MG、SCr水平及UAER明顯低于對(duì)照組。提示降糖保腎方更有助于改善脾腎氣虛兼血瘀型早期糖尿病腎病患者的腎功能。

SAA是由肝臟分泌的急性時(shí)相蛋白，參與機(jī)體脂質(zhì)代謝、免疫應(yīng)答，具有促炎作用，能促進(jìn)絲裂原活化蛋白激酶激活，促使細(xì)胞外基質(zhì)聚集，參與糖尿病腎病的發(fā)生與發(fā)展[19]。IL-17屬于促炎癥細(xì)胞因子，能促使基質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生多種炎癥因子，加劇炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，還能促使中性粒細(xì)胞聚集，加重糖尿病腎病患者腎小球纖維化進(jìn)程[20]。GDF-15水平與腎組織的損傷程度成正比，參與糖尿病腎病的病情進(jìn)展[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清SAA、IL-17、GDF-15水平均明顯低于對(duì)照組。提示降糖保腎方能有效減輕脾腎氣虛兼血瘀型早期糖尿病腎病患者的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減輕腎組織損傷。與陳曉勤等[22]研究相比，本研究從炎癥反應(yīng)角度闡述了降糖保腎方治療早期糖尿病腎病的作用機(jī)制，為臨床深入研究提供了依據(jù)。

綜上所述，降糖保腎方治療脾腎氣虛兼血瘀型早期糖尿病腎病療效確切，能降低血糖和炎癥反應(yīng)，對(duì)腎功能具有保護(hù)作用，值得臨床辨證應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。