張永智，史志剛，張俊杰，劉 丹，張新慶

(1.衡水市中醫(yī)醫(yī)院，河北 衡水 053000；2.衡水市第四人民醫(yī)院，河北 衡水 053000)

食管癌是原發(fā)于食管上皮組織的惡性腫瘤，大多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期，病死率高。進(jìn)食哽噎是食管癌典型癥狀之一，嚴(yán)重者甚至不能進(jìn)食，影響營(yíng)養(yǎng)攝入，并影響放療、化療治療效果，縮短生存期，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療食管癌進(jìn)食哽噎多采用化療方式，以減輕哽噎癥狀，但仍有一部分患者效果不佳，且化療不良反應(yīng)較大，患者耐受性較差，因此臨床需進(jìn)一步開(kāi)拓新型有效的治療方法。近年研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療食管癌在改善癥狀、提高生活質(zhì)量、增效減毒等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[2]，但針刺治療食管癌進(jìn)食哽噎的研究報(bào)道不多。本研究分析了辨證選穴針刺治療食管癌進(jìn)食哽噎的作用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷符合《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范·第一分冊(cè)·食管癌和賁門(mén)癌》[3]中食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)、食管鋇餐造影、食管鏡檢查確診；組織學(xué)活檢為鱗癌，病變范圍5～15 cm，管腔呈不同程度狹窄，管壁僵硬，病變部位黏膜中斷，鋇劑通過(guò)困難；臨床表現(xiàn)為吞咽困難、哽噎不利、不能進(jìn)硬食，甚至只能進(jìn)流質(zhì)飲食、飲水困難，伴有胸痛、進(jìn)食后嘔吐、不進(jìn)食時(shí)有大量痰涎、身形消瘦。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分為4型：痰氣阻膈型癥見(jiàn)胸悶、吞咽困難、噯氣、痰涎黏稠、苔薄白、舌體胖、脈滑；瘀血阻膈型癥見(jiàn)飲食難下，進(jìn)食后即嘔吐，嘔吐物色紅，胸膈疼痛，皮膚枯燥、身形消瘦，舌紅伴瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀；氣虛陽(yáng)微型癥見(jiàn)長(zhǎng)期飲食不下、頻吐量多白沫、體寒懼冷、面部水腫、舌淡紫、苔白滑、脈弱；陰虛熱結(jié)型癥見(jiàn)吞咽梗澀而痛、固體食物難入、身形消瘦、口咽干燥、痰涎黏稠色黃、大便干燥、五心煩熱、舌質(zhì)紅少津、脈細(xì)弦。③患者不能手術(shù)切除，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或高齡拒絕手術(shù)治療。④年齡40～85歲。⑤卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)≥60分。⑥預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。⑦TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，無(wú)肝、肺、骨髓等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。⑧患者均簽署知情同意書(shū)，自愿服從本治療方案。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有嚴(yán)重心肝腎功能障礙、免疫功能障礙及慢性病者；②食管完全堵塞，伴有惡液質(zhì)、食管穿孔者；③針刺皮膚部位存在破潰、炎癥及感染者；④近期接受放化綜合治療者；⑤過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)化療藥物過(guò)敏者；⑥精神疾病史以及嚴(yán)重自殺傾向者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧治療依從性差者。

1.3一般資料 本研究經(jīng)衡水市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2017021204)。選擇2017年3月—2020年4月于衡水市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科住院的食管癌進(jìn)食哽噎患者100例，將上述病例按隨機(jī)平行法分為2組：觀察組50例，男27例，女23例；年齡40～83(58.4±2.9)歲；TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳ期19例；中醫(yī)辨證分型：痰氣阻膈型17例，瘀血阻膈型16例，陰虛熱結(jié)型8例，氣虛陽(yáng)微型9例。對(duì)照組50例，男29例，女21例；年齡43～85(59.1±2.8)歲；TNM分期：Ⅲ期33例，Ⅳ期17例。2組患者年齡、性別等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 采用PMP化療方案治療：順鉑(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021358)20 mg/m2靜脈注射，1次/周；絲裂霉素(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023070)5 mg/m2靜脈注射，1次/周；平陽(yáng)霉素(哈爾濱萊博通藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021807)6 mg/m2肌內(nèi)注射，3次/周。7周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程。期間配合格拉司瓊、胃復(fù)安止吐預(yù)防性治療。

1.4.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用辨證選穴針刺治療，具體治療方案：①痰氣阻膈型，主穴：期門(mén)、太沖、陽(yáng)陵泉、支溝、中脘、豐??；配穴：胃俞、足三里；手法：毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，1次/d。②瘀血阻膈型，主穴：內(nèi)關(guān)、膈俞、中脘、血海、氣海；配穴：脾俞、肝俞；手法：毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，1次/d。③陰虛熱結(jié)型，主穴：大椎、尺澤、太溪、曲池；配穴：厥陰俞、膈俞、脾俞；手法：毫針刺，平補(bǔ)平瀉法，1次/d。④氣虛陽(yáng)微型，主穴：氣海、中脘、足三里、脾俞、胃俞、陽(yáng)陵泉；配穴：膻中、關(guān)元；手法：毫針刺，補(bǔ)法，配合灸法，1次/d。連續(xù)治療7周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1食管癌近期療效 參考WHO制定的實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[5]，完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失，至少維持4周；部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周；穩(wěn)定：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)部分緩解或有增加但未達(dá)進(jìn)展；進(jìn)展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。以完全緩解+部分緩解計(jì)為近期總有效。

1.5.2進(jìn)食哽噎癥狀評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]評(píng)估進(jìn)食哽噎癥狀。①飲食：無(wú)癥狀0分，偶感困難2分，飲食困難4分，食入不下6分；②嘔吐：無(wú)0分，偶有2分，經(jīng)常發(fā)生4分，食入即吐6分；③胸痛：無(wú)0分，偶有2分，時(shí)有發(fā)作4分，經(jīng)常發(fā)作需用藥6分。

1.5.3生活質(zhì)量 采用KPS評(píng)分評(píng)估生活質(zhì)量[7]，其中顯著改善：治療后KPS評(píng)分較治療前提高≥20分，維持4周以上；有效改善：治療后KPS評(píng)分較治療前提高10～19分，維持4周以上；穩(wěn)定：治療后KPS評(píng)分較治療前提高或減少<10分；惡化：治療后KPS評(píng)分治療后減少≥10分，并維持4周以上。以顯著改善+有效改善計(jì)為總改善。

1.5.4體重 治療前后測(cè)體重3次取平均值，好轉(zhuǎn)：治療后體重較治療前增加≥1.5 kg，并維持4周以上；穩(wěn)定：治療后體重較治療前增加<1.5 kg或減少≤1.5 kg；惡化：治療后體重較治療前減少>1.5 kg，維持4周以上。

1.5.5毒副反應(yīng) 參考《惡性腫瘤藥物治療毒副反應(yīng)及處理》[8]的毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，記錄2組化療后Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5.6遠(yuǎn)期生存率 每間隔半年隨訪1次，采用Kepan-Meier法計(jì)算1年生存率。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn)；正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組食管癌近期療效比較 治療7周后，2組近期總有效率分別為58.0%和52.0%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組食管癌進(jìn)食哽噎患者治療7周后療效比較 例(%)

2.22組進(jìn)食哽噎癥狀評(píng)分比較 治療前2組患者飲食、嘔吐、胸痛癥狀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組飲食、嘔吐、胸痛癥狀評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組食管癌進(jìn)食哽噎患者治療前后進(jìn)食哽噎癥狀評(píng)分比較分)

2.32組生活質(zhì)量比較 治療7周后，觀察組生活質(zhì)量總改善率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組食管癌進(jìn)食哽噎患者治療7周后生活質(zhì)量改善率比較 例(%)

2.42組體重變化比較 治療7周后，觀察組體重好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組食管癌進(jìn)食哽噎患者治療7周后體重變化比較 例(%)

2.52組毒副反應(yīng)比較 觀察組Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組食管癌進(jìn)食哽噎患者治療過(guò)程中Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生率比較 例(%)

2.62組遠(yuǎn)期生存率比較 觀察組1年生存率為94.0%(47/50)，明顯高于對(duì)照組的80.0%(40/50)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

食管癌的發(fā)生與亞硝胺慢性刺激、炎癥和創(chuàng)傷有關(guān)，其發(fā)生率約占所有惡性腫瘤的2%，以鱗狀上皮癌多見(jiàn)，通常臨床預(yù)后較差，5年生存率為10%～20%[9]。進(jìn)食哽噎是食管癌典型癥狀之一，主要是因腫瘤阻塞或壓迫食管，導(dǎo)致食管狹窄而引起，進(jìn)食梗阻不暢常會(huì)引起反復(fù)的惡心嘔吐，同時(shí)因食管狹窄，咽下食物時(shí)常伴有胸骨后或劍突下痛癥狀[10]。臨床發(fā)現(xiàn)，食管癌發(fā)病初期，進(jìn)食哽噎癥狀不明顯或不經(jīng)常發(fā)生，但隨著病情逐漸惡化，進(jìn)食哽噎癥狀越發(fā)明顯，大多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)入中晚期，錯(cuò)失手術(shù)治療及食管支架治療時(shí)機(jī)，因此臨床多采用局部放療或精準(zhǔn)化療治療，以期望通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，達(dá)到改善患者進(jìn)食哽噎癥狀的目的，但仍有部分患者達(dá)不到理想的治療預(yù)期效果。

中醫(yī)認(rèn)為食管癌進(jìn)食哽噎屬于“噎膈”等范疇，多因情志抑郁，肝失疏泄，克脾犯胃，脾失健運(yùn)，肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣、痰、血互結(jié)，由此可見(jiàn)津枯血燥而致食管狹窄、食管干澀是噎膈的主要病機(jī)[11]。因脾氣虧虛，脾傷則氣結(jié)，并會(huì)影響水濕轉(zhuǎn)運(yùn)，滋生痰濁，導(dǎo)致痰氣相搏，阻于食管，而出現(xiàn)痰氣阻膈之證，臨床應(yīng)以健脾燥濕化痰為治法[12]；或因情志不暢，惱怒傷肝，肝郁氣滯，血行不暢，瘀血內(nèi)結(jié)，停滯于食管，食管閉塞，通降失司，妨礙飲食，而呈瘀血阻膈證，臨床應(yīng)以疏肝理氣散結(jié)、活血化瘀為治法[13]；噎膈日久不愈，邪毒瘀久化熱，耗傷陰血、津血，加之腫瘤大量耗傷精血，傷陰更甚，而呈陰虛熱結(jié)證，臨床應(yīng)滋養(yǎng)津液、瀉熱散結(jié)為治法[14]；待疾病發(fā)展至終末期，正氣大衰，先后天之氣欲竭，呈氣虛陽(yáng)微證，臨床應(yīng)以扶正固體、培元益氣為治法[15-16]。

中醫(yī)認(rèn)為外治之理即內(nèi)治之理，針灸穴位亦同中藥作用，每個(gè)穴位相當(dāng)于一味中藥。本研究根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論提出辨證選穴針刺治療，在痰氣阻膈證辨證取穴中，期門(mén)為肝之募穴，可募集天之中部的水濕風(fēng)氣，以達(dá)燥濕化痰之效；太沖穴是肝經(jīng)的水濕風(fēng)氣上行之穴，針刺可起到燥濕作用；陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì)，針刺該腧穴可通調(diào)氣機(jī)，還可輔太沖、期門(mén)，以疏肝理氣；支溝為手少陽(yáng)三焦經(jīng)的常用腧穴之一，可疏利三焦，聰耳利脅；中脘屬胃之募，腑之會(huì)，又系手太陰、少陽(yáng)、足陽(yáng)明、任脈之會(huì)所，有疏利中焦氣機(jī)作用；豐隆屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，可沉降胃濁；同時(shí)配以胃俞、足三里以調(diào)理肝脾，清濕熱水氣。在瘀血阻膈證辨證取穴中，內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)的常用腧穴之一，可理氣止痛；膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，可理氣寬胸，活血通脈；中脘可疏利中焦氣機(jī)；血海屬足太陰脾經(jīng)，可化血為氣，運(yùn)化脾血；氣海是任脈穴位，針刺可破氣血瘀積；同時(shí)配以脾俞、肝俞，起到調(diào)補(bǔ)肝脾，使氣血生化有源的作用。在陰虛熱結(jié)證辨證取穴中，大椎屬督脈，是三陽(yáng)、督脈之會(huì)，能解表通陽(yáng)、補(bǔ)虛寧神、清熱解表，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)失調(diào)；尺澤屬手太陰肺經(jīng)，能清宣肺氣，瀉火降逆；太溪屬足少陰腎經(jīng)穴，可清熱生氣；曲池屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)之合穴，可清熱解表，消腫散結(jié)；同時(shí)配以厥陰俞、膈俞、脾俞，以提高清熱散結(jié)之效，且可調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)。在氣虛陽(yáng)微證辨證取穴中，氣海能補(bǔ)元?dú)?、行氣散滯、利下焦；中脘有補(bǔ)中氣、疏理中氣之效；加用足三里生發(fā)胃氣，脾俞胃俞調(diào)理脾胃，陽(yáng)陵泉疏調(diào)經(jīng)脈；并配以膻中、關(guān)元以培元益氣。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，人體十二經(jīng)脈、體表與內(nèi)臟關(guān)系密切，通過(guò)中醫(yī)辨證選穴針刺治療食管癌進(jìn)食哽噎，可用辨證的原理以及經(jīng)絡(luò)穴位效應(yīng)的雙重治療特性，在局部產(chǎn)生作用的相對(duì)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)針刺局部經(jīng)絡(luò)穴位，激發(fā)全身經(jīng)氣，調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血，通利壅滯氣血，平衡陰陽(yáng)，以發(fā)揮清熱解毒、燥濕化痰、活血化瘀、散結(jié)消腫、扶正益氣、消除哽噎癥狀等功效。相關(guān)臨床研究證實(shí)，辨證針刺上述腧穴可調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，發(fā)揮抗腫瘤的作用，并可擴(kuò)張食管平滑肌，改善進(jìn)食時(shí)食物作噎、膈逆難下等臨床癥狀[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，2組近期總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后的飲食、嘔吐、胸痛癥狀評(píng)分低于對(duì)照組；觀察組生活質(zhì)量總改善率、體重好轉(zhuǎn)率及1年生存率均高于對(duì)照組；觀察組Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。提示相較于常規(guī)化療治療，加用辨證選穴針刺治療能改善飲食、嘔吐、胸痛癥狀，并有助于改善生活質(zhì)量，提高體重，預(yù)防Ⅲ度以上毒副反應(yīng)發(fā)生，并對(duì)延長(zhǎng)生存率有積極作用。

綜上所述，對(duì)食管癌進(jìn)食哽噎輔用辨證選穴針刺治療可改善患者臨床癥狀，且可增加體重，減少嚴(yán)重毒副反應(yīng)事件發(fā)生，從而有助于改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。