王賀軍,郭玉杰，侯晨光，耿 妍，劉 蕊

(唐山市協(xié)和醫(yī)院，河北 唐山 063000)

單純性腎囊腫是泌尿外科的常見病及多發(fā)病，早期患者多無明顯的癥狀及體征。伴隨腫瘤對腎實質(zhì)的持續(xù)壓迫，患者逐漸出現(xiàn)腰腹部脹痛、血尿、反復泌尿系感染等，甚至導致腎功能損傷[1]。單純性腎囊腫并無有效的治療藥物，需有創(chuàng)治療，從早期經(jīng)腰切口開放手術(shù)到經(jīng)B超引導腎囊腫穿刺注入各種硬化劑，不同的手術(shù)方式都存在著各自的優(yōu)勢和劣勢。隨著醫(yī)學檢測手段的不斷進步，越來越多的腎囊腫患者得以早期發(fā)現(xiàn)，但由于癥狀輕微，患者往往難以接受創(chuàng)傷較大的手術(shù)方式。因此，治療手段的微創(chuàng)化及術(shù)后快速恢復在腎囊腫患者的治療中尤為重要。腹腔鏡的出現(xiàn)大大擴展了手術(shù)適應證，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及復發(fā)率低的優(yōu)勢，后腹腔鏡去頂術(shù)逐漸成為外科手術(shù)首選術(shù)式。伴隨著技術(shù)的不斷進步，手術(shù)操作的進步大多集中在對去頂術(shù)的局部改進、通道數(shù)量的減少、切割工具的更新，試圖在達到手術(shù)目的和減少創(chuàng)傷及并發(fā)癥中取得更好的平衡。本研究比較了可視化單通道聯(lián)合激光手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療單純性腎囊腫患者的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1—6月在唐山市協(xié)和醫(yī)院泌尿外科治療的單純性腎囊腫患者41例，均經(jīng)雙腎CT檢查確診為單個單純性腎囊腫。排除有腎臟手術(shù)史者，凝血功能差者，伴心、腎、肺功能嚴重不全及糖尿病者。根據(jù)治療方法不同分為單通道手術(shù)組21例和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組20例，2組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、囊腫直徑等情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 2組單純性腎囊腫患者治療前一般情況比較

1.2治療方法

1.2.1單通道手術(shù)組 在B超定位下精準穿刺囊腫穹隆部，拔出針芯，可見囊液流出，確認穿刺針已進入囊腫內(nèi)部，置入導絲，拔出穿刺針的同時固定導絲，以免導絲脫出，尖刀戳孔約1 cm，將Trocar內(nèi)芯拔掉，其內(nèi)置入腎鏡，連接監(jiān)視系統(tǒng)及光源，Trocar在可視下沿置入導絲前行，邊擴張邊進入，直至看到囊腫，使用腎鏡直視下鈍性分離囊腫周圍平面，助手經(jīng)Trocar腔內(nèi)置入異物鉗提起囊壁破口，腎鏡內(nèi)置入1 470 nm激光光纖，汽化切除囊壁組織，助手隨囊壁切除點逐步變換鉗夾位點，盡可能切除至囊壁與正常腎實質(zhì)交界部分，邊切邊止血，保證視野清晰，囊壁組織切除后送病理，將腎實質(zhì)與囊壁交界殘端汽化止血，放置腹膜后引流管，縫合切口。

1.2.2傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組 取患側(cè)髂嵴上方2 cm處切口，切開約2 cm，切開各層鈍性分離肌層及腰背筋膜達腹膜后間隙，向前推開腹膜，放入自制球囊充氣約900 mL擴張，取腋后線肋緣及腋前線肋緣切口，分別置入12 mm及5 mm Trocar，進CO2氣體，建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。游離腎周筋膜及脂肪囊，認清解剖標志，縱向切開 Gerotas筋膜，根據(jù)術(shù)前B超、CT所提示腎囊腫的位置，游離組織表面，尋及囊腫并充分暴露，常規(guī)切除囊壁，將腎周脂肪填入囊腔，多余囊壁送病理，將腎實質(zhì)與囊壁交界殘端止血，放置引流管，檢查創(chuàng)面無出血后縫合切口。

1.3觀察指標 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛評分、術(shù)后引流量、引流管留置時間、術(shù)后住院時間，其中術(shù)后疼痛評分采用數(shù)字分級法(NRS)評定。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)情況比較 單通道手術(shù)組術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組單純性腎囊腫患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較

2.22組術(shù)后疼痛評分、引流量、引流管留置時間、住院時間比較 單通道手術(shù)組術(shù)后24 h疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，引流量明顯少于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組，引流管留置時間、住院時間均明顯短于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 2組單純性腎囊腫患者術(shù)后疼痛評分、引流情況及住院時間比較

3 討 論

腎囊腫是成年人腎臟最常見的一種結(jié)構(gòu)異常，由封閉的液體或半固態(tài)的流體組成，可以為單側(cè)或雙側(cè)，1個或多個，多發(fā)于男性。隨著社會的進步，常規(guī)體檢的不斷普及，其檢出率不斷提高，是泌尿外科常見的良性腫瘤。單純腎囊腫來源于腎小管憩室，早期大多數(shù)患者沒有癥狀，只有當特定部位的囊腫壓迫血管引起閉塞或壓迫尿路引發(fā)尿路梗阻時出現(xiàn)相應的臨床功能障礙。既往研究一直認為單純性囊腫在總體上并不減退腎臟功能，但通過對腎臟CT檢查的結(jié)果分析提示，去除年齡、性別及對腎臟功能有所影響的各種原發(fā)病等因素后，有腎囊腫的患者較正常者有相對較高的血肌酐水平，同時血肌酐水平與腎囊腫的數(shù)量呈正相關(guān)[2]。說明單純腎囊腫可能會對腎功能產(chǎn)生不利影響。腎囊腫增長緩慢，但伴隨體積的增加，可能會出現(xiàn)腹痛、血尿、感染、出血、破裂等并發(fā)癥。由于患者早期往往無任何癥狀，日常生活并沒有受到影響，在這種情況下，行手術(shù)切除囊腫對大多數(shù)患者來說成為艱難的選擇。微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)為這種情況提供了一種折中的選擇。腎囊腫穿刺硬化術(shù)在B超引導下可精確穿刺入囊腔，抽出囊液后注入硬化劑，通過將囊腫壁具有分泌囊液功能的上皮細胞蛋白質(zhì)凝固變性，產(chǎn)生無菌性炎癥，造成囊腫腔粘連閉合，理論上能夠?qū)⑹中g(shù)的損傷降至最低。然而，在穿刺過程中并不能完全避免腎血管及周圍臟器的損傷，且對囊腫的大小和位置有一定的要求。在注入硬化劑時存在硬化劑漏出損傷周圍組織的可能，且硬化劑的劑量、濃度、與囊壁接觸時間均對硬化效果有所影響，尚無統(tǒng)一標準，并不能保證完全破壞囊壁分泌細胞[3]，因此復發(fā)率高是這種微創(chuàng)手術(shù)的最大缺陷[4-5]。

腹腔鏡去頂術(shù)能夠在直視下切除囊壁，使得術(shù)中出血及復發(fā)得到有效控制，是近年來應用廣泛的術(shù)式。在臨床中發(fā)現(xiàn)，盡管在切除囊壁時能夠達到可視化，完整切除，但觀察通道需要額外增加2個穿刺孔，而建立通道的盲穿過程中，難免損傷途經(jīng)血管。這些損傷血管在器械操作時因器械的壓迫出血并不明顯，在撤出器械后可能逐漸出現(xiàn)滲血、出血，增加術(shù)后引流量，延長了引流管留置時間。在出血吸收時增大了局部組織粘連的風險，局部疼痛癥狀加重，延長了患者的恢復時間[6-7]。

可視化單通道能夠有效避免腹腔鏡操作的不足，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。單通道的建立同樣需要B超引導下穿刺，并不能完全規(guī)避穿刺所帶來的可能的血管與臟器損傷風險。然而單通道將傳統(tǒng)腹腔鏡的三孔減為一孔，理論上將建立通道的損傷及風險降至1/3。而臟器對于牽拉引起的痛感更為敏感，對于切割引起的疼痛感受相對遲鈍，因此建立通道時皮膚和肌肉損傷引起的疼痛對于患者來說在主觀感受上是最為明顯的。傳統(tǒng)腹腔鏡三孔的建立加重了患者的主觀疼痛感受，畏懼早期活動，直接導致下地時間的推遲。臥床時間的延長不僅延緩了患者的康復時間，而且增加了下肢靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥的風險。同時，多個通道在術(shù)后必然會導致滲血滲液的增多，延緩局部受損組織愈合，加重患者局部疼痛，增加了傷口感染的風險。引流量的增多必然導致引流管的拔除時間延長，不利于患者早期下地活動[8]?？梢暬瘑瓮ǖ赖膬?yōu)點并不僅僅體現(xiàn)在減少通道數(shù)目上，更具優(yōu)勢的是通道的建立能夠在可視化指引下完成，這不僅能夠在建立通道時避免損傷重要的血管、神經(jīng)、腹膜，杜絕了這些意外情況的發(fā)生。在建立通道時，能夠在直觀的條件下對通道壁上明顯的滲血、出血率先處理，減少通道流入術(shù)區(qū)的滲血滲液，保證了術(shù)區(qū)的清潔，為手術(shù)操作提供清楚視野，縮短手術(shù)時間，同時降低了出血導致局部粘連的可能性。在撤出器械時，由于一些稍粗的血管還可以對通道壁進行二次止血，從而顯著減少術(shù)后引流量，減少術(shù)后出血的發(fā)生，縮短置管時間。

1 470 nm激光指波長為1 470 nm的半導體激光。水和血紅蛋白對不同波長的激光吸收率不同，血紅蛋白對短波長激光吸收較好，而水對長波長激光吸收率更高。1 470 nm激光因其波長較長，對于水組織穿透深度約為1 mm，組織凝固厚度約為0.6 mm，能夠較好的被水分吸收，可以較低的光能量輸出達到較好的組織消融和止血作用，用于前列腺增生的治療研究證實安全，不影響性功能[9]。較低的光能量較高能量能夠減少對切割部位周圍組織不必要的損傷，從而減少組織液的滲出，提高術(shù)后舒適度，促進早期恢復[10-11]。同時，1 470 nm激光在汽化切割過程中，能夠使血管壁膠原纖維迅速萎縮，在止血的同時，可阻止灌注液的吸收[12]，在減少引流量的同時，同樣降低了血腫機化和局部組織粘連的風險，有利于減輕患者術(shù)后疼痛，縮短臥床時間。相比于腹腔鏡止血時需再次置入電凝，大大縮短了止血時間,其高精度的汽化切割作用，可以有效地控制切割區(qū)域，縮小術(shù)后壞死組織范圍，從而最大限度的保護正常組織[13]。

綜上所述，可視化單通道聯(lián)合1 470 nm激光治療單純腎囊腫較腹腔鏡切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，全程可視化同樣減少了盲穿的意外與風險，便于術(shù)者安全有效地實施手術(shù)，且患者術(shù)后恢復快、疼痛輕。但本研究樣本量少，有待增加樣本進一步觀察驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。