李秀輕 李佳旋 王江艷 王新娟 孔曄宏 張樹彬

梗阻性黃疸又稱外科性黃疸，是外科臨床較常見的一種病理狀態(tài)。黃疸主要是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機械性梗阻，進而導(dǎo)致膽汁由膽管排入腸道的過程受阻，膽汁排出不暢，逆流入血竇、血周[1]，使膽紅素在血液中濃度升高而引起[2]。黃疸的主要臨床表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色，其主要分為隱性黃疸或亞臨床黃疸(膽紅素濃度為17.1～34.2 μmol/L)和可發(fā)現(xiàn)黃疸，也稱為顯性黃疸(膽紅素濃度高于34.2 μmol/L)[3]。梗阻性黃疸患者由于腸道內(nèi)膽汁不足，腸黏膜屏障功能被破壞，進而膽紅素會導(dǎo)致機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)綜合征，造成多器官功能障礙[4]，主要表現(xiàn)為血液動力學(xué)影響和急性腎功能衰竭、心血管抑制、免疫功能低下、凝血功能異常、營養(yǎng)受損和傷口愈合不良而引起的肝功能障礙及全身并發(fā)癥[5]。梗阻性黃疸病因多種多樣，包括膽總管結(jié)石、胰膽管惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性疾病等。外科臨床手術(shù)是最常用的治療手段，但通常手術(shù)會引發(fā)較高的并發(fā)癥和病死率[4]。可見，患者普遍病情較重，禁食水時間相對較長，輸注靜脈營養(yǎng)液時間長，且惡性腫瘤患者術(shù)后需多次住院進行靜脈輸注化療藥物。因此，需要建立一條通暢的靜脈輸液通路尤為關(guān)鍵。PICC是由上肢外周靜脈置管，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管。成人首選上肢靜脈的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，其次為肱靜脈、頸外靜脈，新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳隱靜脈、耳后靜脈等穿刺置管，因PICC置管具有穿刺失敗率小，使用時間長，對血管損傷較小等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用也越來越廣泛[6-8]。雖然PICC已經(jīng)廣泛應(yīng)用到各種梗阻性黃疸患者的治療過程中，但是患者在置管期間仍可能出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥，從而影響使用效果[9]。由美國健康促進研究所提出的集束化護理理念，包括通過采取優(yōu)化、有效護理措施，以達到優(yōu)化護理服務(wù)和護理結(jié)局的目的[10]。但是尚未有文章報道集束化護理是否能有效降低梗阻性黃疸患者PICC置管期間并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)合梗阻性黃疸患者疾病特點及手術(shù)特點，由靜療小組對PICC進行維護，以與傳統(tǒng)維護方法比較，集束化護理能否降低梗阻性黃疸患者應(yīng)用PICC并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2020年12月160例參與本次研究的梗阻性黃疸患者隨機分為對照組和觀察組，每組80例。對照組中，男41例，女39例；平均年齡(58.4±1.4)歲。觀察組中，男56例，女24例；平均年齡(56.8±1.8)歲。2組一般資料具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①年齡≤70歲，無認知功能障礙患者；②入院時日常生活能力評定量表(ADL)評分>60分；③入院時診斷為梗阻性黃疸且行PICC置管者。

1.2.2 排除標準:①心、肝、腎功能嚴重損害者[心功能3～4級，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和(或)天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)超過正常上限3倍以上，肌酐(Cr)超過正常上限]；②入院時ADL評分≤60分；③有認知功能障礙患者；④非自愿參與本項研究的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組：患者采用PICC傳統(tǒng)護理方法。

1.3.2 觀察組：患者采用PICC集束化護理方法，將科室獲得PICC穿刺證書的6名護士組成科室PICC靜療小組。每年對靜療小組成員進行集中培訓(xùn)和考核，以提高靜療小組成員業(yè)務(wù)水平，著重培訓(xùn)小組成員關(guān)于PICC置管、維護、并發(fā)癥預(yù)防與處理、拔管等相關(guān)知識與操作，并采用一定的正性激勵措施、考核制度，促進小組成員對PICC置管相關(guān)知識與操作技術(shù)學(xué)習的積極性。由PICC靜療小組成員進行PICC穿刺置管，術(shù)后維護由靜療小組成員全權(quán)負責。相對于傳統(tǒng)護理，集束化護理主要加入以下項目：①對于術(shù)前使用抗凝藥物和凝血功能較差患者，預(yù)防性使用明膠海綿。②在不影響患者治療效果，減輕術(shù)者與患者心理壓力和降低患者住院消費的前提下，為避免反復(fù)穿刺損傷血管和穿刺失敗浪費導(dǎo)管，選擇資質(zhì)較深、經(jīng)驗豐富、穿刺技術(shù)較好的具有PICC資質(zhì)的3名人員完成PICC穿刺置管。③所有患者常規(guī)在B超下進行穿刺，摒棄以往“首選盲穿，盲穿失敗后再選B超”思想。送管時動作輕柔、勻速，置管后X線定位，確認是否發(fā)生導(dǎo)管異位(導(dǎo)管尖端未在上腔靜脈即為導(dǎo)管異位[11])。④選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮膚、待干，創(chuàng)造最大的無菌屏障[12]。⑤術(shù)者戴好無菌手套后，助手協(xié)助其用0.9%氯化鈉溶液沖洗手套上滑石粉、晾干(或使用無粉手套)，再進行下一步操作。⑥采用局麻藥，擴皮前需先在穿刺點處滴一滴利多卡因，減少患者疼痛，避免因疼痛造成患者血管痙攣，恐懼等。⑦術(shù)后使用皮膚保護劑和水膠體敷料預(yù)防皮膚過敏，減輕對皮膚的刺激。針對凝血功能差，易發(fā)生滲血和滲液患者，必要時采用銀離子藻酸鹽抗菌敷料或葡萄糖酸氯己定抗菌敷料[13]。⑧術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎24 h以預(yù)防出血，每2小時觀察患者血運情況，若患者術(shù)側(cè)肢體腫脹或有血供不足的表現(xiàn)，則適當放松彈力繃帶。⑨術(shù)后由靜療小組人員對PICC進行維護，以階段式視頻化形式對患者進行PICC術(shù)后健康宣教，并及時評價掌握情況。

1.4 觀察指標 (1)置管時是否有穿刺點出血、送管困難、導(dǎo)管異位、心律失常、誤穿動脈或損傷神經(jīng)等5個方面并發(fā)癥。(2)置管后是否有機械性、化學(xué)性靜脈炎，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成，導(dǎo)管相關(guān)性血源感染，導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管破損或斷裂，導(dǎo)管脫位或異位，穿刺點滲血、皮下出血，皮膚過敏，拔管困難，氣體栓塞等10個方面并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管時并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計置管時，每位患者統(tǒng)計5個并發(fā)癥項目，對照組和觀察組每組共計調(diào)查400項。觀察組PICC置管時穿刺點出血、送管困難、導(dǎo)管異位、心律失常、誤穿動脈或損傷神經(jīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組患者PICC置管時并發(fā)癥比較 n=400,項

表2 2組不同性別患者PICC置管時并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

2.2 PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組PICC置管后穿刺點滲血、皮下出血，機械性、化學(xué)性靜脈炎、導(dǎo)管脫出或異位、導(dǎo)管堵塞、皮膚過敏、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染、導(dǎo)管破損或斷裂、導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 2組患者PICC置管后并發(fā)癥比較 n=400,項

表4 2組中不同性別患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

3 討論

梗阻性黃疸患者大多數(shù)病程較長，補液量大，手術(shù)復(fù)雜，患者普遍營養(yǎng)較差，需靜脈輸液等治療，且具有住院費用昂貴等特點[14]。長期輸注靜脈營養(yǎng)液和化療藥對血管的傷害較大，除了疾病本身的痛苦之外，對患者也造成一些輸液導(dǎo)致的痛苦，隨著我國社保系統(tǒng)的日益完善，患者在就醫(yī)時的壓力越來越小，現(xiàn)如今PICC已經(jīng)逐漸成為梗阻性黃疸患者輸液通路的重要選擇。由于我科梗阻性黃疸患者平均年齡>55周歲，血管條件較差，這就容易導(dǎo)致在PICC置管期間和置管后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大大增加。現(xiàn)如今國家經(jīng)濟與文化水平越來越高，患者對疾病醫(yī)治過程中舒適度需求也越來越高，這就要求我們急需尋找一種可以顯著降低PICC置管時和置管后并發(fā)癥發(fā)生率的方法。在此情況下，我科組建靜療小組，制定規(guī)范的PICC穿刺與維護流程，對靜療小組成員進行嚴格全面培訓(xùn)，希望借此來有效提高PICC穿刺成功率，降低PICC并發(fā)癥發(fā)生率。

與傳統(tǒng)PICC穿刺維護方法相比較，即由本研究的對照組并發(fā)癥發(fā)生率由14.25%降低到觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%，這說明集束化護理PICC穿刺與維護方法能有效降低梗阻性黃疸患者PICC穿刺時并發(fā)癥發(fā)生率。對比不同并發(fā)癥發(fā)生情況，穿刺點出血、送管困難和導(dǎo)管異位發(fā)生率遠高于心律失常和誤穿動脈、神經(jīng)或者淋巴管的發(fā)生率。針對上述問題，我科采用的PICC集束化護理維護方案包括對患者進行術(shù)前血管情況評估。對于血管條件較差者，選擇資質(zhì)較深、技術(shù)較好術(shù)者，避免反復(fù)穿刺。在B超引導(dǎo)下穿刺，能有效減少送管時困難、導(dǎo)管異位，提高穿刺準確率；擴皮前在穿刺點處滴一滴利多卡因，以降低患者的疼痛感與恐懼感，減少患者因血管痙攣而造成的送管困難[15]。實驗結(jié)果表明，集束化護理方案顯著降低了穿刺點出血、送管困難和導(dǎo)管異位發(fā)生率，即由對照組的穿刺點出血26項、送管困難12項和導(dǎo)管異位8項降低到觀察組的穿刺點出血5、送管困難3項和導(dǎo)管異位1項，降低率分別為80.77%，75.00%和87.50%。通過2組在PICC穿刺期間的并發(fā)癥發(fā)生率比較，發(fā)現(xiàn)集束化PICC穿刺護理可以很大程度上降低大部分患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

PICC置管后需主要改善的項目為穿刺點滲血或皮下出血、機械或化學(xué)性靜脈炎，導(dǎo)管脫出或異位，導(dǎo)管堵塞和皮膚過敏等。針對上述幾種情況，我科在集束化護理PICC置管后采用的措施包括：對術(shù)前使用抗凝藥物、凝血功能較差者，預(yù)防性使用明膠海綿；置管后使用彈力繃帶加壓包扎24 h預(yù)防出血；正規(guī)皮膚消毒，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒皮膚、待干，創(chuàng)造最大的無菌屏障。術(shù)前助手幫助術(shù)者沖凈手套滑石粉，或使用無粉無菌橡膠手套；置管后X線定位，確認導(dǎo)管在體內(nèi)有無打折、盤繞，尖端位置是不是合適。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，集束化PICC置管護理能大大降低所有PICC穿刺后的并發(fā)癥的發(fā)生率，對梗阻性黃疸的患者的PICC穿刺后并發(fā)癥都有很大的改善，這說明針對梗阻性黃疸患者制定PICC置管時與置管后穿刺點出血的預(yù)處理策略顯得尤為重要，包括(1)為避免反復(fù)穿刺造成穿刺點出血，在治療允許下，首選具有PICC資格的靜療小組成員進行穿刺；(2)為避免穿刺失敗，常規(guī)在B超引導(dǎo)下進行穿刺；(3)術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶加壓包扎24 h；(4)術(shù)后預(yù)防性使用明膠海綿等。此外階段式視頻化健康宣教采用PDCA循環(huán)，有效提高宣教效果，加深患者記憶[16]，這對PICC穿刺后并發(fā)癥的降低也起到了重要作用[17]。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)的PICC穿刺護理，集束化護理方案能顯著降低梗阻性黃疸患者PICC置管時及置管后并發(fā)癥發(fā)生率。護理人員應(yīng)當通過熟練的穿刺技術(shù)和與時俱進的PICC維護知識為患者提供高效的PICC相關(guān)服務(wù)。而集束化PICC穿刺與維護方法，對降低梗阻性黃疸患者PICC置管期間并發(fā)癥發(fā)生率有很好效果，提高了患者安全性及舒適度，減少了護士的工作量，提高了患者的信任度，落實了優(yōu)質(zhì)護理，逐漸提升了醫(yī)院對社會的影響力，因此具有良好的臨床應(yīng)用價值。