韓容芬 姚欣 何玲 張燦玲 葉世陽(yáng)

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337055)

交通事故和意外事件的出現(xiàn)使得顱腦損傷發(fā)生率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，臨床多以挽救患者生命，恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能，降低殘疾率為原則進(jìn)行治療〔1〕。開顱血腫清除術(shù)是普遍應(yīng)用的術(shù)式之一，腦組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)解剖位置深，術(shù)后顱骨與皮瓣貼合度低，可使得軟組織縫合不良，引流不暢，延長(zhǎng)術(shù)后切口愈合時(shí)間〔2〕。腦脊液切口漏多出現(xiàn)在術(shù)后1～2 w，是顱內(nèi)感染的高危因素之一，一旦發(fā)生，可使得患者原有病情加重，導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至危及患者生命安全。術(shù)后切口愈合不良已發(fā)展成為神經(jīng)外科需要重點(diǎn)解決的問題之一，與青壯年相比，老年患者炎癥反應(yīng)差，細(xì)胞移動(dòng)、增殖和成熟速度減慢，可使得傷口收縮速度放慢，進(jìn)而影響傷口愈合速度，需要相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)更為安全有效的切口愈合方式予以探討，以提高愈合效果。造口護(hù)膚粉是一種水膠體敷料，可使?jié)B液吸收形成凝膠，緩解疼痛感作用明顯〔3〕。特定電磁波譜治療儀TCD以幾十種元素涂層構(gòu)成的治療板為核心部件，通過電功率產(chǎn)生元素不同的電磁波，改善機(jī)體微循環(huán)，消除炎癥〔4〕。本文擬分析造口護(hù)膚粉聯(lián)合TDP照射在開顱血腫清除術(shù)后老年患者切口愈合中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)《顱腦損傷診治》〔5〕相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情滿足顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)對(duì)開顱血腫清除術(shù)可耐受；(3)年齡60～85歲；(4)營(yíng)養(yǎng)狀況良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦存在其他損傷者；(2)年齡>85歲者；(3)合并糖尿病者；(4)免疫力低下者。2019年2月至2021年7月入院診治90例行開顱血腫清除術(shù)者，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，各30例。造口護(hù)膚粉組男18例，女12例，年齡60～80歲，平均(69.72±5.25)歲，術(shù)后格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分5～7分，平均(5.78±0.24)分；TDP治療組男女均15例，年齡62～82歲，平均(70.28±5.54)歲，術(shù)后GCS評(píng)分5～7分，平均(5.81±0.27)分；觀察組男17例，女13例，年齡60～85歲，平均(70.16±5.48)歲，術(shù)后GCS評(píng)分5～7分，平均(5.75±0.21)分。3組基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2治療方法 患者均由專業(yè)人員按照常規(guī)方式處理切口，觀察切口變化，出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況時(shí)，及時(shí)上報(bào)處理。觀察組聯(lián)合使用造口護(hù)膚粉和TDP照射：對(duì)創(chuàng)面予以碘伏消毒，并用生理鹽水清洗待干，用造口護(hù)膚粉(丹麥康樂保公司生產(chǎn))于切口表面噴灑，根據(jù)患者實(shí)際情況，每隔1～3 d換1次藥，予以無菌敷料覆蓋，以網(wǎng)帽固定；使用重慶市國(guó)人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TDP治療儀照射，儀器和患者切口間應(yīng)保持40～50 cm的距離，做好保護(hù)措施，以免燙傷，每次照射治療時(shí)間為半小時(shí)，每天治療2次。造口護(hù)膚粉組僅用造口護(hù)膚粉，TDP治療組僅用TDP治療儀，具體操作與觀察組一致。3組治療時(shí)間均為3 w，期間予以富含維生素、蛋白質(zhì)、熱量充足且易消化的食物，避免傷口受壓、潮濕。

1.3療效評(píng)價(jià) 對(duì)比3組手術(shù)切口治療效果、切口愈合時(shí)間、疼痛程度、治療前后炎癥因子水平和并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)手術(shù)切口治療效果判定〔6〕：肉芽組織填充傷口，創(chuàng)面完全為上皮組織覆蓋，切口處未出現(xiàn)紅腫、感染、硬結(jié)和溢液等情況為顯效；切口縮小幅度超過25%，新生肉芽組織健康，存在輕微紅腫、感染等情況為有效；切口縮小幅度不到25%，或未產(chǎn)生明顯變化甚至是擴(kuò)大，切口處紅腫、感染情況明顯為無效；總有效率=(顯著+有效例數(shù)/總例數(shù))×100%。(2)切口愈合時(shí)間、疼痛程度：患者疼痛程度非語(yǔ)言交流病人疼痛評(píng)估量表(CPOT)判定，包括面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、四肢肌肉緊張度、人機(jī)同步和發(fā)聲，各項(xiàng)均采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，整個(gè)量表分值為10分，患者疼痛程度隨分?jǐn)?shù)增加而上升〔7〕。(3)治療前后炎癥因子水平：于3組治療前后晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3～5 ml，經(jīng)醫(yī)用離心機(jī)以3 500 r/min離心10 min，離心半徑為8 cm，取上層清液待測(cè)，存放于-80℃的條件下，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定患者C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，N端腦利鈉肽前體水平經(jīng)放射免疫法檢測(cè)。(4)3組并發(fā)癥比較：包括傷口愈合不良、顱內(nèi)感染和腦脊液切口漏。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及F檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組手術(shù)切口治療效果比較 造口護(hù)膚粉組和TDP治療組手術(shù)切口治療效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組治療總有效率明顯高于造口護(hù)膚粉組和TDP治療組(P<0.05)，見表1。

2.23組切口愈合時(shí)間和疼痛程度比較 造口護(hù)膚粉組和TDP治療組切口愈合時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組顯著短于造口護(hù)膚粉組和TDP治療組(P<0.05)；3組治療前疼痛評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，造口護(hù)膚粉組和TDP治療組治療后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，3組治療后疼痛評(píng)分顯著下降，且觀察組顯著低于造口護(hù)膚粉組和TDP治療組(P<0.05)，見表2。

2.33組治療前后炎癥因子水平比較 3組治療前炎癥因子水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，治療后C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、N端腦利鈉肽前體水平顯著下降(P<0.05)；且觀察組顯著低于造口護(hù)膚粉組和TDP治療組(P<0.05)，見表3。

2.43組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率〔2例(6.67%)，傷口愈合不良、顱內(nèi)感染各1例(3.33%)〕低于造口護(hù)膚粉組〔9例(30.00%)，傷口愈合不良4例(13.33%)、顱內(nèi)感染3例(10.00%)、腦脊液切口漏2例(6.67%)〕和TDP治療組〔8例(26.67%)，傷口愈合不良、顱內(nèi)感染各3例、腦脊液切口漏2例(6.67%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

切口愈合不良在顱腦手術(shù)后較為多發(fā)，特別是開顱1類切口術(shù)后出現(xiàn)切口感染的風(fēng)險(xiǎn)近20%〔8〕。顱腦結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后皮瓣與顱骨或硬腦膜貼合度低，可影響硬腦膜縫合和軟組織縫合，進(jìn)而延長(zhǎng)切口愈合時(shí)間。不僅如此，術(shù)后切口感染，可使得腦脊液滲漏，使得患者病情惡化，預(yù)后不良。老年患者傷口愈合過程與青壯年大致相仿，即組織受損形成傷口后，身體便開始修復(fù)，該過程包括壞死組織清除、新生細(xì)胞增殖和壞死細(xì)胞填充等，可在理想狀態(tài)下恢復(fù)原有組織。但老年患者適應(yīng)性和修復(fù)能力均存在不足，傷口愈合速度和效果不及青壯年。因此必須重視顱腦術(shù)后切口處理工作，以探尋一種安全、簡(jiǎn)便、有效的方式促進(jìn)傷口愈合，縮短愈合時(shí)間。造口護(hù)膚粉本質(zhì)是粉劑即粉膠體，以羧甲基纖維素鈉為主要成分，可使皮膚干燥，通過被用來處理造口處理皮膚，可快速吸收傷口處滲液，對(duì)皮膚無明顯刺激，可用于發(fā)紅、瘙癢和丘疹等部位，防范皮膚問題作用明顯，造口護(hù)膚粉吸收能力強(qiáng)，使用后可在皮膚局部凝結(jié)成薄層，從而在傷口處形成閉合環(huán)境，為創(chuàng)面修復(fù)提供適宜條件〔9〕。閉合濕性環(huán)境可減少創(chuàng)面能量流失，可維持局部血液運(yùn)行，滿足細(xì)胞需氧要求，能夠吸收創(chuàng)面滲液，滲液對(duì)皮膚的刺激有防范作用，可減少傷口潰爛風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。使用造口護(hù)膚粉后應(yīng)用敷料覆蓋，以吸收滲液為傷口愈合創(chuàng)造濕性環(huán)境，促進(jìn)新生肉芽生長(zhǎng)，更換敷料時(shí)不損傷傷口，也可降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

TDP照射是一種電磁波治療方式，其原理是人體可發(fā)射出不同電磁波，其特征隨生理狀態(tài)和清除波動(dòng)發(fā)生變化，而變化又關(guān)系著人體內(nèi)不同化學(xué)元素的分布，各種元素比例失衡可導(dǎo)致電磁輻射特征改變，使得健康狀況和心理狀態(tài)發(fā)生改變。TDP治療所用波長(zhǎng)通常在0.55～50.00 U之間，對(duì)生物體有益無害，在合適的距離下照射機(jī)體，可對(duì)特定元素比例予以調(diào)整，使其處于正常水平。TDP治療儀中有30多種微量元素，其存在狀態(tài)主要有晶體、氧化物、無序聚合物和單質(zhì)，通電后可產(chǎn)生熱效應(yīng)，各種元素互相碰撞，形成特定電磁波，向人體輸入分子轉(zhuǎn)動(dòng)能和振動(dòng)能，可有消炎、化瘀、止痛、減少滲液等作用，在各種炎癥病變的治療中發(fā)揮重要作用〔10〕。

本研究結(jié)果提示，造口護(hù)膚粉和TDP照射聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同環(huán)境，為切口愈合提供良好環(huán)境，可減少滲液對(duì)切口處皮膚造成的刺激，緩解疼痛感作用明顯，防范創(chuàng)面愈合不良，加快傷口愈合速度，提高愈合效果。

炎癥反應(yīng)在顱腦術(shù)后切口愈合中作用明顯，炎癥表達(dá)過高可影響切口愈合。白細(xì)胞介素在機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色。C反應(yīng)蛋白是急性蛋白的一種，可在機(jī)體創(chuàng)傷和感染狀態(tài)下迅速上升，達(dá)到正常水平的數(shù)百倍，是反映炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。降鈣素原屬于蛋白質(zhì)，多在感染、膿毒癥和臟器衰竭狀態(tài)上迅速上升，可反映全身炎癥反應(yīng)活躍程度〔11〕。本研究表明，造口護(hù)膚粉和TDP照射合用，可調(diào)節(jié)炎癥因子水平，減少炎癥反應(yīng)。

總之，造口護(hù)膚粉聯(lián)合TDP照射可提高開顱血腫清除術(shù)后切口愈合效果，緩解疼痛感作用明顯，也調(diào)節(jié)炎癥因子水平，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。