陳玲 張翔 徐琦

(1浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院影像專業(yè)，浙江 杭州 310000；2溫州市人民醫(yī)院超聲科)

非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是非脂肪性肝病的類型之一，而非酒精性脂肪性肝病主要是以肝臟脂肪變性為特征的疾病，是除非酒精性的其他損害肝臟的因素所導(dǎo)致。NASH雖在大多數(shù)情況下為良性病變，但也可能會隨著疾病的進展而發(fā)展成肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。臨床上最常使用腹部超聲檢查進行常規(guī)檢查〔1〕,是肝臟疾病的首選和主要影像學(xué)檢查技術(shù)，具有便捷性強、操作簡單、普及面廣等特點，但常規(guī)二維超聲對該疾病程度及進展的判斷容易受醫(yī)療人員的主觀影響，不利于后期評估治療療效。聲觸診組織定量技術(shù)(VTQ)也稱為聲輻射力觸診成像(ARF1)技術(shù)，是近年來新興使用的一種技術(shù)，是通過測量組織感興趣區(qū)域(ROI)組織的彈性及硬度通過剪切波傳導(dǎo)速度(SWV)體現(xiàn)出來〔2〕，屬于剪切波成像技術(shù)的一種。剪切波彈性成像技術(shù)(SWE)通過測量組織彈性計算組織硬度，從而評價組織特征〔3～5〕，對于肝臟疾病的診斷和評估也是該項技術(shù)發(fā)展較快的領(lǐng)域之一，本研究旨在探討SWE在篩查NASH高危人群中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取溫州市人民醫(yī)院影像科2018年4月至2021年2月疑似NASH患者60例，均予以VTQ、SWE檢查。其中，男32例，女28例，平均年齡(48.71±5.69)歲，平均體重指數(shù)(BMI)(21.75±0.69)kg/m2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬，均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《非酒精性脂肪性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔4〕中NASH的診斷；②患者認知功能良好且自愿參與本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并為病毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性等其他肝??；②合并晚期癌癥無法配合研究者；③有心、肺、肝、腎功能嚴重不全者。

1.2主要儀器與方法 VTQ：采用Simenz ACUSON S3000超聲診斷儀(內(nèi)置ARFI軟件)4C1型探頭，頻率2.0～4.0 MHz。按照《2017年歐洲超聲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會肝臟彈性超聲臨床應(yīng)用指南和建議》〔6〕內(nèi)所列共識作為操作標(biāo)準(zhǔn)，要求受檢者在進行查體前空腹，檢查時取仰臥位，雙手上舉至頭頂，將檢測探頭置于患者右側(cè)肋間選擇肝右前葉切面，避開偽像及避開肝內(nèi)管道系統(tǒng),ROI置于肝被膜下1～2 cm，測值深度4～6 cm，啟動VTQ 模式，測得SWV,每例患者需成功測量10 次(測值要求標(biāo)準(zhǔn)差<0.30)，記錄肝臟SWV，計算平均值。

E成像技術(shù)：采用法國Supersonic Imagine AixPlorer超聲診斷儀，SC6-1型凸陣探頭，探頭頻率為1～6 MHz，探頭置于右肋間，避開偽像及避開肝內(nèi)管道系統(tǒng),取樣框置于上緣距離肝包膜1 cm，放置于圖像中央，囑患者平靜呼吸狀態(tài)下停住呼吸3～5 s,啟動SWE模式，待所檢查圖像顯示穩(wěn)定后，按鍵，測得楊氏模量值。

所有患者由同一名臨床經(jīng)驗豐富的高年資超聲醫(yī)師在不知曉患者臨床表現(xiàn)的情況下進行相應(yīng)部位的圖像采集與分析。

1.3觀察指標(biāo) 記錄不同肝纖維化分期時楊氏模量測值、SWV值及二者關(guān)系。利用SWE、VTQ，分別計算60例疑似NASH患者的陽性率。采用Medcalc統(tǒng)計軟件，分析診斷效能。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關(guān)性分析；以SWE為金標(biāo)準(zhǔn)，利用受試者工作特征(ROC)曲線評估VTQ檢測對NASH患者診斷效能，計算靈敏度、特異度及曲線下面積(AUC)，曲線下面積接近1時提示較高診斷準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1不同纖維化程度的楊氏模量值及SWV值 隨著肝纖維化程度的加深，SWV值及楊氏模量值隨之升高，且各期差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。楊氏模量值與肝纖維化程度呈顯著性正相關(guān)(r=0.674，P=0.000)。

表1 不同纖維化程度的楊氏模量值及SWV值

2.2兩組診斷情況 通過VTQ檢查后確診43例，可疑2例，誤診0例，陽性率為71.67%；通過SWE檢查后確診52例，可疑0例，誤診1例，陽性率為86.67%；SWE陽性率顯著高于VTQ(P<0.05)。

2.3VTQ檢測對NASH患者的診斷效能 使用MedCalc統(tǒng)計軟件制圖，以SWE為金標(biāo)準(zhǔn)，評估VTQ檢測對非酒精性脂肪性肝炎患者的診斷效能；靈敏度79.50%，特異度73.80%，AUC=0.913，與Az=0.500相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(95%CI：0.812～0.971，P=0.000)，見圖1。

圖1 VTQ檢測對NASH患者的ROC曲線

3 討 論

NASH是非酒精性脂肪肝病進展過程中的一個重要階段〔7〕。因此，早期進行準(zhǔn)確、無創(chuàng)性地檢測患者肝纖維化的程度，對該疾病的治療及預(yù)后具有十分重要的價值和意義。VTQ是在ARFI 技術(shù)的基礎(chǔ)上開發(fā)的一項新技術(shù)，這項技術(shù)可客觀、簡單、快速、無創(chuàng)性地測量患者組織的硬度，能夠彌補經(jīng)肝穿刺活檢術(shù)不宜多次重復(fù)操作的缺點，屬于剪切波成像技術(shù)的一種，超聲彈性成像技術(shù)尤其是實時SWE具有無創(chuàng)、無痛、成像快速、客觀定量檢測等優(yōu)點，在肝臟應(yīng)用方面的前景也十分廣泛。

本研究結(jié)果顯示，隨著肝纖維化程度的加深，SWV值及楊氏模量值隨之升高；同時，楊氏模量值與肝纖維化程度呈顯著性正相關(guān)，與孫璐璐等〔8〕研究結(jié)果相似。研究亦表明，VTQ容易受到呼吸的影響，患者查體時因鼻塞、鼻部手術(shù)或其他基礎(chǔ)疾病無法配合呼吸時，會導(dǎo)致所測得SWV值差異較大，而楊氏模量值越高，代表肝臟纖維化程度越高〔9〕。另研究提到，實時SWE可采用檢測SWV并成像，在獲得實時、二維彈性圖像的同時，還可定量測量肝臟楊氏模量，是臨床上最新的超聲彈性成像技術(shù)〔10〕。此外，本研究結(jié)果與郭麗艷等〔11〕研究結(jié)果相似。另研究表明，VTQ可測定組織彈性的絕對值變化，實現(xiàn)腫瘤的診斷與鑒別診斷，且檢查重復(fù)性強，是一種全新的彈性量化成像技術(shù)〔12〕。而實時SWE在測量中受到的干擾因素較少，該技術(shù)不僅可用于有腹腔積液及肥胖的患者，也不受氣體的影響〔13〕。且研究證實，SWE不僅能在二維超聲圖像基礎(chǔ)上成像，還能選擇性避開肝臟粗大的管狀結(jié)構(gòu)，同時取樣容積大小可調(diào)節(jié)，不受腹水、肥胖及妊娠等條件限制，屬于臨床上最新超聲彈性成像技術(shù)〔14，15〕。由此可見，實時SWE能夠更好診斷NADH。

綜上，剪切波彈性成像技術(shù)診斷效能較高，為之后非酒精性脂肪性肝炎患者臨床診斷及預(yù)后提供了一定的參考依據(jù)。