王彬 周少波 楊功安 芮靜

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科，安徽 蚌埠 233000)

直腸癌在臨床中發(fā)病率較高，在全球范圍內(nèi)該病病死率在男性、女性常見(jiàn)腫瘤疾病中位于第2、3位〔1〕。臨床中大部分直腸癌患者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血道播散、局部復(fù)發(fā)等臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)上述表現(xiàn)后，死亡率將大幅度提升。目前，對(duì)直腸癌的主要治療手段為手術(shù)切除治療。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在全球臨床中廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療直腸癌發(fā)生了根本性變化，腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，讓患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間得到縮短，且具有更好的皮膚外觀〔2〕。英國(guó)學(xué)者Heald于1982年提出全直腸系膜切除術(shù)理念，即將直腸后方的固有筋膜與盆筋膜壁層間隙進(jìn)行分離，達(dá)到將微小轉(zhuǎn)移灶完全清除的目的。該手術(shù)的原則主要包括高位結(jié)扎術(shù)與低位結(jié)扎術(shù)，前者在手術(shù)過(guò)程中一般不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，后者則保留左結(jié)腸動(dòng)脈，目前臨床多類研究指出，保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有幫助，同時(shí)還可減少吻合口瘺的發(fā)生〔3，4〕。但從研究來(lái)看，吻合口瘺發(fā)生率雖減少，但并非完全不發(fā)生。本研究旨在分析老年直腸癌患者根治術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)吻合口瘺的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年2月至2021年2月蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)老年直腸癌患者75例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)診斷顯示病變組織距肛門12 cm以內(nèi)；②首次接受腹腔鏡直腸癌手術(shù)；③臨床資料完整無(wú)缺失；④經(jīng)病理學(xué)診斷確診為直腸癌；⑤1年內(nèi)無(wú)腹部手術(shù)史；⑥患者年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在麻醉藥物過(guò)敏者；②合并其他惡性腫瘤或是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前接受過(guò)腸梗阻、腸穿孔等急診手術(shù)治療；④心、肝、腎嚴(yán)重疾病或是功能障礙；⑤參與本研究前3個(gè)月接受過(guò)放化療或是靶向治療者；⑥患有精神抑郁類疾病或是長(zhǎng)期服用此類藥物。男54例、女21例；年齡65～84歲，平均年齡(72.1±5.5)歲。

1.2方法 術(shù)前準(zhǔn)備：(1)完善各項(xiàng)檢查：患者進(jìn)行手術(shù)前3 d進(jìn)行血常規(guī)、大生化、尿便常規(guī)、凝血、消化道功能等檢查。并對(duì)心臟、肝腎等臟器功能進(jìn)行檢查。(2)注意事項(xiàng)：告知患者及其家屬術(shù)前及術(shù)后所需注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)患者術(shù)后所要采取的護(hù)理內(nèi)容與康復(fù)方式。手術(shù)方法：所有患者采用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，采取頭低腳高截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，對(duì)患者進(jìn)行全麻、氣管插管等操作。建立氣腹并放置好戳卡后，將直腸乙狀結(jié)腸進(jìn)行上提，于系膜根部腹主動(dòng)脈前方按照全系膜切除原則進(jìn)行D3淋巴結(jié)清掃。對(duì)預(yù)切除腸段頭側(cè)10 cm、肛側(cè)2～3 cm的腸系膜進(jìn)行修剪，隨后于肛側(cè)直腸采用60 mm腹腔鏡下直線切割閉合器進(jìn)行離斷，于下腹壁正中繞臍切口做一5 cm切口，隨后上提離斷直腸斷端，在頭側(cè)結(jié)腸擬切斷處進(jìn)行荷包縫合，切斷該處結(jié)腸，將病變病灶移除。隨后置入28號(hào)管型吻合器抵釘座，將荷包線收緊，對(duì)抵釘座進(jìn)行固定后放入腹腔，再度進(jìn)行氣腹建立。將剩余直腸段使用碘伏進(jìn)行沖洗后，使用吻合器主操作桿，于腹腔內(nèi)對(duì)結(jié)腸與剩余直腸進(jìn)行吻合，根據(jù)吻合口情況進(jìn)行加強(qiáng)或是止血等操作。完成后于吻合口左右兩側(cè)放置腹腔引流管。

1.3觀察指標(biāo) 根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生吻合口瘺進(jìn)行分組，對(duì)發(fā)生與未發(fā)生者各項(xiàng)臨床參數(shù)進(jìn)行觀察分析，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析中，分析導(dǎo)致吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生吻合口瘺患者與未發(fā)生者各項(xiàng)資料與指標(biāo)對(duì)比 Dukes分期、血管浸潤(rùn)、神經(jīng)侵犯、距離肛緣距離是發(fā)生吻合口瘺的可疑因素(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生吻合口瘺患者與未發(fā)生者各項(xiàng)資料與指標(biāo)對(duì)比〔n(%)〕

2.2發(fā)生吻合口瘺患者多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生吻合口瘺(發(fā)生=1，未發(fā)生=2)為因變量，以Dukes分期(A期=1，B期=2)、血管浸潤(rùn)(有=1，無(wú)=2)、神經(jīng)侵犯(有=1，無(wú)=2)、距肛緣距離(<6 cm=1,≥6且<12 cm=2)為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：有血管浸潤(rùn)是導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)，Dukes分期為A期是發(fā)生吻合口瘺的保護(hù)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生吻合口瘺患者多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

直腸癌手術(shù)治療目前已在臨床普及，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展直腸癌根治術(shù)發(fā)展越來(lái)越成熟，且隨著直腸系膜切除的實(shí)施，大幅度提升了直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存率〔5，6〕。直腸系膜切除不僅切除惡性腫瘤細(xì)胞與其浸潤(rùn)組織，對(duì)隨后淋巴結(jié)清掃與術(shù)后提肛肌功能恢復(fù)均有促進(jìn)作用，可減少直腸癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移〔7，8〕。

直腸癌根治術(shù)主要切除直腸與乙狀結(jié)腸，而機(jī)體左側(cè)結(jié)腸血供主要依靠腸系膜下動(dòng)脈，左結(jié)腸動(dòng)脈就屬于其中重要的動(dòng)脈之一〔9，10〕。另外，直腸癌根治術(shù)后患者易發(fā)生吻合口瘺，一旦發(fā)生且處理不及時(shí)患者腹腔感染概率明顯提升，嚴(yán)重可因此發(fā)生膿毒血癥或是死亡〔11，12〕。臨床中對(duì)行直腸癌根治術(shù)患者通?？紤]是否保留其左結(jié)腸動(dòng)脈。從目前臨床中多類研究來(lái)看，保留左結(jié)腸動(dòng)脈有利于吻合口瘺發(fā)生率的降低〔13，14〕。

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)無(wú)論是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈患者術(shù)后都有發(fā)生吻合口瘺的可能。吻合口瘺作為術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者在術(shù)中即有可能發(fā)生。目前，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為吻合口愈合的關(guān)鍵因素為血運(yùn)情況〔15，16〕。本研究患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺例數(shù)，雖高于臨床其他研究〔17，18〕結(jié)果，但相較之下并未增加過(guò)多。分析原因：本文納入患者均為老年直腸癌患者，老年群體自身機(jī)體各項(xiàng)功能處于下降趨勢(shì)，術(shù)后恢復(fù)速度也因此下降，腹腔鏡根治術(shù)雖為微創(chuàng)手術(shù)，但患者組織修復(fù)能力遠(yuǎn)低于青年群體，因此術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也可因此提升〔17，18〕。本文對(duì)導(dǎo)致行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)發(fā)生吻合口瘺患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡并不屬于導(dǎo)致吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但發(fā)生吻合瘺口的10例患者中9例年齡≥70歲；導(dǎo)致該結(jié)果發(fā)生的原因認(rèn)為與樣本量差異有關(guān)。

血管浸潤(rùn)是評(píng)價(jià)腫瘤惡性程度的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也屬于患者預(yù)后的主要評(píng)估指標(biāo)。本文中血管侵犯也屬于導(dǎo)致吻合口瘺的危險(xiǎn)因素。分析原因：腫瘤對(duì)周圍血管進(jìn)行侵犯后可造成血管內(nèi)皮損傷，激活內(nèi)、外源型凝血，因其周圍血管出現(xiàn)高凝狀態(tài)；術(shù)后患者病灶區(qū)域需要供血恢復(fù)組織功能，若血管處于高凝狀態(tài)反而增加吻合口瘺發(fā)生率〔19〕。本研究結(jié)果表明患者腫瘤分期越前，發(fā)生吻合口瘺概率越小，反之則越大。分析原因：Dukes分期為A期這表明患者腫瘤浸潤(rùn)深度，僅局限于直腸壁內(nèi)，未達(dá)到深肌層，此時(shí)癌細(xì)胞未對(duì)周圍組織造成較為明顯的侵襲，因此術(shù)中對(duì)病灶區(qū)域的切除面積可得到縮小，同時(shí)腫瘤細(xì)胞對(duì)周圍血管侵襲較小，高凝狀態(tài)并不嚴(yán)重，術(shù)后血供恢復(fù)更快，因此發(fā)生吻合口瘺的概率降低〔20〕。

本研究雖得出采用腹腔鏡根治術(shù)保留左結(jié)腸動(dòng)脈治療老年直腸癌疾病患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較低，但本研究納入樣本量較少，且為回顧性分析，結(jié)果可能存在一定偏移。所以，臨床中后續(xù)不僅要加大樣本量分析，還需排除其他可能影響結(jié)果的因素。另外，本文未對(duì)其他生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪跟蹤，不知患者遠(yuǎn)期療效。因此，同樣需要進(jìn)一步分析研究。