劉相城 黃菊華 劉春柏 胡姣月 張爽 鮑金

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院，廣東 深圳 518110)

急性缺血性腦卒中(AIS)屬于最常見的腦卒中類型，其高致死率給社會帶來嚴重的負擔〔1〕。臨床上常使用靜脈溶栓對AIS患者進行治療，最常用的藥物為早期(發(fā)病4.5 h內)給予組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)治療，及時的靜脈溶栓治療可降低患者的致殘率及死亡率。Willis環(huán)屬于一級側支循環(huán)，作為人體最重要的側支循環(huán)結構，具有溝通頸內動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)的作用。Willis 環(huán)是調節(jié)腦血液循環(huán)的重要結構，良好的側支循環(huán)可有效減少AIS發(fā)作，Willis 環(huán)在腦血管病治療中有重要意義〔2,3〕。研究表明，約有一半的Willis 環(huán)結構存在變異，其變異與腦缺血有密切關系〔4〕。本研究探討Willis環(huán)變異與靜脈溶栓治療AIS早期療效的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內科2016年6月至2018年9月使用阿替普酶靜脈注射治療的AIS 患者168例。符合入組標準患者146例，其中男98例，女48例，平均年齡(58.56±8.68)歲，就診7 d內接受頭部頸動脈CT 血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)檢查。美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)是用于AIS治療研究的神經(jīng)功能評估表，NIHSS評分越高表明腦卒中患者神經(jīng)功能缺損越嚴重。歐洲指南〔5〕建議嚴重AIS(NIHSS評分>25分)患者不宜進行靜脈溶栓治療，有研究表明〔6〕，NIHSS評分為 5～24 分的腦梗死患者注射阿替普酶靜脈溶栓療效最佳。納入標準：①年齡48～80歲；②臨床診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準；③符合2014 年中國AIS診治指南用rt-PA 靜脈溶栓治療的禁忌證和相對禁忌證；④均于癥狀出現(xiàn)4.5 h內接受靜脈注射；⑤溶栓前進行NIHSS評分，評分為5～24分；⑥溶栓前CT 檢查確定沒有顱內出血現(xiàn)象；⑦患者或家屬簽署溶栓治療知情同意書。排除標準：①有既往顱內出血史；②癥狀出現(xiàn)4.5 h后接受溶栓治療；③有心肌梗死或腦梗死病史者；④48 h內接受過肝素治療患者；⑤對阿替普酶過敏患者。

1.2實驗設備 CT(美國GE Bright Speed 16 排螺旋CT)機；1.5 T超導磁共振(德國西門子Avanto)。

1.3Willis環(huán)類型分類及分組 根據(jù)張致身等〔7〕提出的解剖學分型，將Willis環(huán)分為：Ⅰ型，Willis環(huán)完整，各組成血管均存在；Ⅱ型，Willis環(huán)出現(xiàn)前循環(huán)完整，而后循環(huán)不完整；Ⅲ型，Willis環(huán)出現(xiàn)前循環(huán)不完整，而后循環(huán)完整；Ⅳ型，Willis環(huán)出現(xiàn)前循環(huán)與后循環(huán)均不完整。本研究將Willis環(huán)類型歸為3組，分別為完整組(Ⅰ型)42例、部分完整組(Ⅱ型、Ⅲ型)69例、不完整組(Ⅳ型)35例。

1.4治療方法 按照中國腦血管病防治指南〔8〕推薦，使用注射用阿替普酶劑量為0.9 mg/kg，單人最大劑量不超過90 mg，先將總劑量的10%從靜脈推入，剩余90%劑量持續(xù)以靜脈滴注60 min。嚴密監(jiān)測患者在用藥24 h內及治療期間的生命體征變化，注意有無出血征象，在治療后的24 h內不使用阿司匹林(其他抗血小板藥物)或靜脈肝素治療，注射用阿替普酶治療24 h后進行頭顱CT復查。

1.5溶栓療效評價 所有患者在溶栓治療前及溶栓治療后2 h、24 h及7 d分別給予NIHSS評分，分析評估神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度，并記錄不同時間的NIHSS評分分值變化，評價靜脈溶栓早期療效。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

與治療前比較，完整組靜脈溶栓治療不同時間點NIHSS評分顯著下降(P<0.05)；而部分完整組與不完整組下降幅度較小，部分完整組溶栓后24 h、7 d NIHSS評分顯著下降(P<0.05)；不完整組溶栓后7 d NIHSS評分顯著下降(P<0.05)。完整組靜脈溶栓后2 h、24 h及7 d NIHSS評分均顯著低于同時間點部分完整組和不完整組(均P<0.05)，部分完整組靜脈溶栓后2 h、24 h及7 d的NIHSS評分也顯著低于同時間點不完整組(均P<0.05)。見表1。提示W(wǎng)illis環(huán)完整性越高，AIS患者靜脈溶栓早期療效越好。

3 討 論

AIS致殘率及致死率極高，病情進展迅速，且有很高的概率再次復發(fā)，嚴重影響了患者的生存質量〔9〕。1996 年，美國食品藥品管理局批準將t-PA用于發(fā)病3 h內AIS患者的靜脈溶栓治療。多項國外大型臨床試驗結果表明，使用靜脈溶栓治療發(fā)病時間窗由3.0 h延長至4.5 h，即在患者出現(xiàn)癥狀4.5 h內進行靜脈溶栓阿替普酶治療具有較高的安全性和有效性〔10〕。阿替普酶是第二代溶栓藥物，是目前治療AIS的重要溶栓藥物。

當血管出現(xiàn)血流減少或供血系統(tǒng)間血流失衡，Willis環(huán)是發(fā)揮代償調節(jié)功能的重要結構，因此其完整性與腦缺血的發(fā)生及療效有密切關系，Willis環(huán)發(fā)育不完整容易引起腦卒中發(fā)作的風險〔11～13〕。研究發(fā)現(xiàn)，患者的Willis環(huán)結構與靜脈溶栓療效有密切的聯(lián)系，Willis環(huán)結構不完整的患者接受治療后顱內出血的發(fā)生率較高〔14〕。目前常用評價Willis環(huán)變異的方法有CTA、MRA等，CTA 具有高時間分辨率、任意角度觀察及對血管三維結構顯示清楚等優(yōu)點，而MRA 是無創(chuàng)性的血管檢查技術，掃描時間短，安全性更高，結合CTA與MRA可更準確地應用于顱腦血管檢查中。靜脈溶栓治療前對不同Willis環(huán)類型的AIS患者進行NIHSS 評分，發(fā)現(xiàn)Willis環(huán)結構不完整的患者神經(jīng)功能受損更大。

本研究結果顯示，Willis環(huán)結構的完整性與AIS靜脈溶栓早期療效有關，Willis環(huán)結構完整度越高越有利于在治療中AIS患者的神經(jīng)功能獲得更好地恢復，預后更好。研究表明，有腦卒中家族史人群Willis環(huán)的變異可能在胚胎早期階段已發(fā)育形成，后天保持形態(tài)不變；腦卒中的發(fā)生可能與Willis環(huán)的完整性有關〔15〕。AIS患者在接受靜脈溶栓治療后，部分患者預后較差，容易出現(xiàn)顱內出血現(xiàn)象，Willis環(huán)的完整性與再發(fā)缺血性腦卒中關系密切，不完整的Willis環(huán)結構患者再發(fā)病率更高〔16,17〕。Willis環(huán)的結構是評估靜脈溶栓治療預后的獨立預測因素，完整Willis環(huán)的AIS患者靜脈溶栓治療后神經(jīng)系統(tǒng)改善更快，且死亡率明顯降低。因此，在AIS的臨床治療中，若患者經(jīng)靜脈溶栓后癥狀沒有得到改善，可使用CT血管造影分析Willis環(huán)結構變異情況，考慮結合血管內機械再通治療。

綜上，Willis環(huán)是顱內腦血管的重要結構，對腦局部缺血起到重要的調節(jié)作用，其調節(jié)能力與Willis環(huán)結構有著密切的關系。Willis環(huán)結構的完整性是評估AIS 患者靜脈溶栓治療預后情況的重要預測因素，對急性腦卒中靜脈溶栓治療及改善靜脈溶栓療效均具有重要的指導意義。