李鑫檸 王學(xué)超 白世茹 黨懿 杜榮品

(河北省人民醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)是治療ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有效方式，通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)，恢復(fù)患者心肌供血〔1〕。由于STEMI好發(fā)于老年群體，老年患者身體普遍較弱，常合并多種基礎(chǔ)疾病，PCI術(shù)后易出現(xiàn)缺血再灌注損傷(IRI)，威脅患者生命安全〔2〕。因此如能有效預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后有積極意義。微小核糖核酸(miRNA)參與多種心血管系統(tǒng)疾病的病理過(guò)程〔3〕。miR-29a、miR-20a均屬于miRNA的一種，其中miR-29a可調(diào)控心肌細(xì)胞凋亡，而miR-20a可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，減少血管生成〔4〕。如能發(fā)現(xiàn)miR-29a、miR-20a與IRI的關(guān)系，通過(guò)miR-29a、miR-20a預(yù)測(cè)IRI風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)挽救老年STEMI患者生命有積極意義。鑒于此，本研究著重分析血清miR-29a、miR-20a水平預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年4月至2021年4月河北省人民醫(yī)院收治的100例行PCI治療的老年STEMI患者臨床資料，男57例，女43例；年齡60～78歲，平均年齡(67.18±3.57)歲；體重指數(shù)18～26 kg/m2，平均(22.10±1.28)kg/m2；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)49例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)8例。100例老年STEMI患者PCI治療后發(fā)生IRI 46例(46.00%，發(fā)生組)，其中再灌注性心律失常17例(36.96%)，再灌注低血壓29例(63.04%)。未發(fā)生IRI 54例為未發(fā)生組。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI符合《內(nèi)科學(xué)(第九版)》〔5〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診；②初次發(fā)病；③發(fā)病24 h內(nèi)接受PCI治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全；②合并周圍血管疾?。虎坶L(zhǎng)期大量吸煙、飲酒；④合并惡性腫瘤。

1.3IRI診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》〔6〕，① PCI術(shù)后開(kāi)通冠狀血管≤4 h，繼發(fā)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓、頻發(fā)室性期前收縮；②藥物治療或電復(fù)律及電除顫后伴有嚴(yán)重室性心律失常；③冠狀動(dòng)脈造影診斷冠狀動(dòng)脈前向血流心肌梗死溶栓治療0～2級(jí)，可見(jiàn)血栓、夾層及痙攣等血管閉塞。

1.4方法 取患者PCI術(shù)前靜脈血5 ml，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min)取血清，20℃保存待檢，取血清樣本，37℃水中復(fù)溶，加入Trizol裂解液，提取血清總RNA，并測(cè)定RNA濃度與純度。采用逆轉(zhuǎn)錄試劑盒進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，取cDNA作為模板，使用實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀7300Plus(國(guó)械注進(jìn)20163220767，Life Technologies Holdings Pte Ltd)進(jìn)行實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶反應(yīng)。miR-29a引物序列：上游：5′-GCCCTAGCACCATCTGAAAT-3′，下游：5′-GTGCAG GGTCCGAGG-3′；miR-20a上游：5′-GGGGTGTTTACGTAGACCAGAACCAC-3′，下游：5′-GTGCGTGTCGTGGAGTCG-3′；內(nèi)參小分子U6上游：5′-ACAACTTTGGTATCGTGGAAGG-3′，下游：5′-GCCATCACGCCAGTT TC-3′。反應(yīng)條件為95℃，5 min預(yù)變形，95℃，5 s變性、60℃，30 s退火循環(huán)36次，從60℃緩慢升至97℃，充分延伸收集熒光信號(hào)，繪制溶解曲線。以2-ΔΔCt表示miR-29a、miR-20a的相對(duì)表達(dá)量。

1.5一般資料收集 查閱老年STEMI患者臨床資料，記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓(參照相關(guān)指南〔7〕)、糖尿病(參照相關(guān)指南〔8〕)。取患者入院時(shí)靜脈血5 ml，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min)取血清，使用血糖與血脂監(jiān)測(cè)儀LipidPro(國(guó)械注進(jìn)20152222771，OSANG Heaithcare Co.，Ltd.)檢測(cè)并記錄患者總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線得到曲線下面積(AUC)，檢驗(yàn)血清miR-29a、miR-20a水平預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生的價(jià)值：AUC<0.50無(wú)價(jià)值，0.50≤AUC<0.70診斷價(jià)值較低，0.70≤AUC<0.85診斷價(jià)值中等，>0.85診斷價(jià)值高。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 發(fā)生組與未發(fā)生組性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；發(fā)生組與未發(fā)生組NYHA心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組血清miR-29a、miR-20a水平比較 發(fā)生組miR-29a水平高于未發(fā)生組，miR-20a水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清miR-29a、miR-20a水平比較

2.3血清miR-29a、miR-20a水平與老年STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生的關(guān)系分析 將血清miR-29a、miR-20a水平作為協(xié)變量，老年STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生情況作為因變量(0=未發(fā)生，1=發(fā)生)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清mi-29a水平過(guò)表達(dá)(OR>1，P<0.05)，miR-20a水平低表達(dá)與老年STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生相關(guān)(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4血清miR-29a、miR-20a水平預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI的價(jià)值分析 將血清miR-29a、miR-20a水平作為檢驗(yàn)變量，將老年STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生情況作為狀態(tài)變量(0=未發(fā)生，1=發(fā)生)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，血清miR-29a、miR-20a水平及聯(lián)合檢查預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI的AUC均>0.70，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值最高。見(jiàn)表4、圖1。

表4 血清miR-29a、miR-20a水平預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI的價(jià)值分析

圖1 血清miR-29a、miR-20a水平及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI的ROC曲線

3 討 論

IRI是STEMI患者PCI治療后常見(jiàn)并發(fā)癥，主要因STEMI患者冠狀動(dòng)脈突然開(kāi)通恢復(fù)血流，易導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，氧自由基生成過(guò)多，攻擊細(xì)胞膜，使細(xì)胞膜功能單位結(jié)構(gòu)與功能障礙，造成心肌細(xì)胞壞死，誘發(fā)IRI〔9〕。韓婷婷等〔10〕研究顯示，PCI術(shù)后IRI發(fā)生率約47.00%與本研究46.00%較為相似。提示STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生率較高。

miRNA是小分子非編碼RNA，在心肌梗死、心律失常等心臟疾病發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用〔11〕。miR-29a是miR-29家族中重要一員，在多種惡性腫瘤疾病的發(fā)生與發(fā)展中起到重要作用〔12〕。miR-20a是miR1-17-92基因簇產(chǎn)物，在血清中表達(dá)較為穩(wěn)定，同時(shí)在血管生成中發(fā)揮重要作用〔13〕。本研究結(jié)果提示發(fā)生組老年STEMI患者miR-29a、miR-20a表達(dá)異常。進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清miR-29a水平過(guò)表達(dá)，miR-20a水平低表達(dá)與老年STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生相關(guān)。分析其原因?yàn)镾TEMI患者多存在血脂異常，患者機(jī)體中低濃度的氧化LDL可誘導(dǎo)miR-29a表達(dá)上調(diào)，使平滑肌細(xì)胞遷移能力增強(qiáng)，誘發(fā)急性冠狀動(dòng)脈綜合征，增加IRI風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。B細(xì)胞淋巴瘤(Bcl)-2是一種重要的抗凋亡蛋白，在細(xì)胞凋亡調(diào)控中，Bcl-2可通過(guò)阻止細(xì)胞色素(Cyt)-C釋放至細(xì)胞質(zhì)中，抑制凋亡下游級(jí)聯(lián)反應(yīng)〔15〕。而miR-29a可通過(guò)降解mRNA或抑制蛋白反應(yīng)，抑制心肌細(xì)胞中細(xì)胞存活促進(jìn)因子水平，促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，誘發(fā)IRI。同時(shí)據(jù)相關(guān)研究顯示，miR-29a可負(fù)向調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1因子的表達(dá)，促進(jìn)多種疾病纖維化進(jìn)程〔16〕。但TGF-β1也對(duì)心臟具有保護(hù)作用，TGF-β1可通過(guò)在缺氧條件下的抗氧化機(jī)制在心房肌細(xì)胞中發(fā)揮保護(hù)作用。因此miR-29a升高可導(dǎo)致STEMI患者心肌細(xì)胞凋亡，降低機(jī)體對(duì)心肌細(xì)胞的保護(hù)作用。

miR-20a可通過(guò)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的大量釋放，調(diào)節(jié)血管生成，加速側(cè)支循環(huán)建立，改善患者心肌缺血缺氧狀況〔17〕。如miR-20a水平降低，導(dǎo)致VEGF分泌量較少，無(wú)法有效建立側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致病情惡化。同時(shí)miR-20a是自噬相關(guān)基因(ATG)7典型的上游靶基因，與ATG7表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，如miR-20a水平下降，則ATG7呈高表達(dá)，促進(jìn)心肌細(xì)胞自噬，導(dǎo)致心肌受損，誘發(fā)IRI〔18〕。因此miR-20a可有效促進(jìn)STEMI患者側(cè)支循環(huán)建立，降低心肌細(xì)胞自噬，起到保護(hù)心肌細(xì)胞的作用。此外本研究進(jìn)一步繪制ROC曲線結(jié)果提示STEMI患者血清miR-29a、miR-20a水平可有效預(yù)測(cè)PCI術(shù)后IRI風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，血清miR-29a、miR-20a水平能夠有效預(yù)測(cè)老年STEMI患者PCI治療后IRI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床可通過(guò)檢測(cè)血清miR-29a、miR-20a水平，為早期防治IRI發(fā)生提供依據(jù)。