劉奇龍

（舒城縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 六安 231300）

腦血管病是指腦血管病變所致的腦功能障礙，其中以缺血性腦血管病最為多見，腦血管病發(fā)生突然且病情變化快，預后情況差，疾病后遺癥明顯，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。大部分腦血管病患者在發(fā)病前早已存在血管形態(tài)及血液動力學的改變（如狹窄或閉塞），相當一部分患者因無明顯癥狀和體征而被忽視。因此，早期診斷，確定病變部位，并實施有效的治療方法，可顯著降低缺血性腦血管病的病殘率和病死率。數(shù)字減影血管造影是目前診斷血管形態(tài)異常的金標準，其可以完整顯示顱外、顱內(nèi)腦血管的整體情況，不僅可準確發(fā)現(xiàn)病變部位，還可顯示病變的范圍以及嚴重程度，但具有有創(chuàng)性，且檢測費用高，導致臨床應用受限[1]。隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，磁共振血管成像技術(shù)逐漸應用于臨床中，其無需注入造影劑就能成像，一次性數(shù)據(jù)采集后可多角度重建血管影像，檢測出顱內(nèi)外血管病變，對腦血管疾病的診斷價值明顯高于普通CT檢查，且具有無輻射性損害、經(jīng)濟快捷、檢查時間短、可三維成像、多角度觀察等諸多優(yōu)勢[2]。鑒于此，本研究旨在分析磁共振血管成像在缺血性腦血管病中的應用價值，以期為臨床檢查提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年4月至2020年5月舒城縣人民醫(yī)院收治的300例疑似缺血性腦血管疾病患者的臨床資料，其中男性202例，女性98例；年齡32～82歲，平均（61.23±2.23）歲；所有患者均合并高血壓疾病，其中59例合并糖尿病。納入標準：均行磁共振血管成像與數(shù)字減影血管造影檢查者；患者臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體麻木、惡心嘔吐、眩暈、頭痛等癥狀；發(fā)病后24 h內(nèi)入院治療者；病情穩(wěn)定，檢查前未進行動脈內(nèi)溶栓治療者等。排除標準：合并心功能不全、肝腎功能損害者；合并腦內(nèi)出血、腦內(nèi)腫瘤或顱腦外傷等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；對造影劑過敏者；凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會審核并批準。

1.2 診斷方法 所有研究對象均先行磁共振血管成像，采用3.0 T磁共振成像系統(tǒng)[佳能醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，型號：Vantage Titan]，8通道頭頸部聯(lián)合線圈，對患者進行橫斷面掃描，從頸根部到胼胝體上方位置，參數(shù)設置為：重復時間（TR）23 ms，回波時間（TE）3.5 ms，翻轉(zhuǎn)角度20°；視野（FOV）201 mm×201 mm，矩陣為404×256，重建像素0.24 mm×0.24 mm×1.2 mm，掃描層數(shù)180，層厚為1.2 mm，重疊60%，敏感性編碼（SENSE）值為1.8，掃描時間536 s，掃描結(jié)束后，將原始數(shù)據(jù)圖像傳輸至工作站，獲得三維頭部血管圖像，血管圖像需達到診斷要求的質(zhì)量標準，顱內(nèi)動脈全程連續(xù)顯示，輪廓清晰，信號均勻，無錯層及偽影。磁共振血管成像檢查完畢后24 h內(nèi)行數(shù)字減影血管造影檢查：檢查前禁食6 h，采用數(shù)字減影血管造影機（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：FD-20）進行檢查，叮囑患者在造影床上取仰臥位，實施常規(guī)消毒鋪巾后，給予2%利多卡因局部麻醉，在其右側(cè)股動脈腹股溝韌帶下約2 cm位置采用Seldinger技術(shù)穿刺，造影劑為碘海醇注射液（福安藥業(yè)集團寧波天衡制藥有限公司，國藥準字H20083569，規(guī)格：每100 mL含碘海醇64.7g），采用5F單彎導管沿動脈鞘置于患者以下部位進行造影，其中雙側(cè)頸總動脈造影時流速為5 mL/s，總量7 mL，雙側(cè)頸內(nèi)動脈超選擇造影時流速為3 mL/s，總量5 mL，雙側(cè)椎動脈造影時流速為4 mL/s，總量6 mL，對以上血管實施正位、側(cè)位、斜位等多個角度檢查。觀察患者血管壁光滑度、有無狹窄情況。術(shù)畢壓迫穿刺點15 min，沙袋加壓6 h，患肢制動24 h，對圖像進行動靜態(tài)分析。所有診斷結(jié)果由兩名高年資診斷醫(yī)師達成一致意見后方可確定，意見不同時由第3名高年資診斷醫(yī)師分析圖像后確定診斷。

1.3 觀察指標 ①比較磁共振血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷結(jié)果，包括腦梗死、短暫性腦缺血及后循環(huán)缺血，并計算陽性檢出率，陽性檢出率=診斷陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。②分析磁共振血管成像和數(shù)字減影血管造影檢查對病變部位的檢出結(jié)果。③以數(shù)字減影血管造影診斷結(jié)果作為金標準，計算磁共振血管成像對不同類型缺血性腦血管疾病的診斷效能，診斷效能包括陽性率、靈敏度、準確度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%。比較頭顱磁共振血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷結(jié)果的一致性，Kappa值≥ 0.75表示一致性較好，Kappa值為0.40～0.74表示一致性一般，Kappa值＜0.40表示一致性較差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]，采用χ2檢驗；應用Kappa檢驗進行一致性分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 磁共振血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷結(jié)果對比300例疑似缺血性腦血管疾病患者中，數(shù)字減影血管造影診斷腦梗死156例，短暫性腦缺血84例，后循環(huán)缺血34例，陽性檢出率分別為52.00%（156/300）、28.00%（84/300）、11.33%（34/300）；磁共振血管成像診斷腦梗死157例，短暫性腦缺血95例，后循環(huán)缺血42例，陽性檢出率分別為 52.33%（157/300）、31.67%（95/300）、14.00%（42/300），兩種檢查方式的陽性診斷率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2腦梗死=0.007，χ2短暫性腦缺血=0.963，χ2后循環(huán)缺血=0.964，均P＞0.05），見表 1。

表1 磁共振血管成像與數(shù)字減影血管造影診斷結(jié)果對比(例)

2.2 磁共振血管成像和數(shù)字減影血管造影檢查中病變部位的檢出結(jié)果 300例疑似缺血性腦血管疾病患者中磁共振血管成像檢出485處異?；虿∽儯渲心X梗死患者共發(fā)現(xiàn)307處病變，短暫性腦缺血患者共發(fā)現(xiàn)122處病變，后循環(huán)缺血患者共發(fā)現(xiàn)56處病變，右側(cè)和左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)生病變的占比較高，分別為30.93%（150/485）、26.39%（128/485）；數(shù)字減影血管造影檢出456處病變，其中腦梗死患者共發(fā)現(xiàn)282處病變，短暫性腦缺血患者共發(fā)現(xiàn)126處病變，后循環(huán)缺血患者共發(fā)現(xiàn)48處病變，右側(cè)和左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)生病變的占比較高，分別為31.14%（142/456）、27.63%（126/456）；兩種檢查方式對不同類型病變檢出部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2腦梗死=0.213，χ2短暫性腦缺血=0.743，χ2后循環(huán)缺血=0.249，均P＞0.05），見表 2。

表2 磁共振血管成像檢查病變部位的結(jié)果分析(處)

2.3 診斷效能 磁共振血管成像診斷腦梗死、短暫性腦缺血的一致性較好，Kappa值分別為0.877、0.766，診斷后循環(huán)缺血的一致性一般，Kappa值為0.669，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 磁共振血管成像檢測不同類型缺血性腦血管疾病的診斷效能(%)

3 討論

缺血性腦血管疾病包括腦梗死、短暫性腦缺血，椎-?基底動脈供血不足引起的后循環(huán)缺血等，其病理生理機制包括灌注失代償、斑塊急性破裂繼發(fā)血栓形成、不穩(wěn)定斑塊脫落引起的動脈-?動脈栓塞等，從而引起腦缺血缺氧，由于人體腦組織對缺血、缺氧極其敏感且耐受性較差，因此一旦發(fā)生缺血性腦血管疾病則極易造成不可逆的損傷，并引發(fā)諸多后遺癥，如肢體功能障礙、語言功能障礙[3-4]。因此，對于缺血性腦血管疾病進行早期診斷并進行及時干預十分關(guān)鍵。

數(shù)字減影血管造影是目前診斷血管形態(tài)異常的金標準，其將影像增強技術(shù)、電視技術(shù)及計算機技術(shù)相結(jié)合，將造影前后獲得的數(shù)字圖像進行數(shù)字減影，將其中骨骼及軟組織結(jié)構(gòu)消除，使低濃度的造影劑所充盈的血管顯示出減影，進而提高圖像對比度，顯示出頸部至顱內(nèi)的血管，操作者可通過造影機直視血管情況，確定責任病灶，了解血管有無異常情況，且圖像清晰，精密度高[5]。數(shù)字減影血管造影可多角度觀察病灶，尤其是可掃描到微小血管及微小病變，了解到患者的側(cè)支循環(huán)，指導有適應證的患者繼續(xù)行血管內(nèi)治療[6]。但其檢測費用較為昂貴，且為有創(chuàng)操作，存在放射線暴露、耗時較長等缺陷，實施數(shù)字減影血管造影時，穿刺易導致血管壁損傷，使得血腫情況發(fā)生，此外，插入導管或操作手法不當會刺激血管內(nèi)皮，使得腦血管痙攣發(fā)生，不適用初篩與普查[7]。

隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，磁共振血管成像技術(shù)在血管病變疾病的診斷中應用越來越廣泛，其具有無輻射性損傷、檢查時間短、經(jīng)濟便捷、可多角度觀察等諸多優(yōu)點[8]。磁共振血管成像技術(shù)根據(jù)相位位移以及流動增強效應等一系列磁共振成像技術(shù)，參考周圍靜止的機體組織物像，依據(jù)流動的血液顯示患者血管情況，通過后處理技術(shù)可了解任意角度的腦動脈狹窄情況，對可疑狹窄部位重建，可顯示狹窄部位的形態(tài)及范圍，且圖像清晰、質(zhì)量高，可避免由于血管重疊而導致的誤診和漏診，為后續(xù)治療提供有價值的參考[9-10]。腦梗死與短暫性腦缺血的病變部位主要集中在兩側(cè)頸內(nèi)動脈，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈開口狹窄，腦梗死以顱內(nèi)外動脈均狹窄或閉塞多見，即病變?yōu)槎嘀а?，而短暫性腦缺血以顱內(nèi)、顱外動脈狹窄或閉塞及先天性血管變異為多見，其可能發(fā)展為腦梗死，采用磁共振血管成像可明確顯示動脈狹窄部位、形態(tài)及范圍，便于醫(yī)師進行診斷，有利于后期治療；后循環(huán)又被稱為椎基底動脈系統(tǒng)，包括多條血管，供血范圍包括腦干、小腦、枕葉、基底節(jié)等區(qū)域，上述區(qū)域病損后出現(xiàn)的癥狀豐富多變，并且易和其他系統(tǒng)疾病癥狀混淆，椎基底動脈系統(tǒng)如有血栓、血管閉塞或狹窄發(fā)生于該系統(tǒng)中任何一個動脈血管，均會引發(fā)相應區(qū)域腦組織缺血，且后循環(huán)動脈的管徑相對較細，診斷更加困難，但磁共振血管成像可清楚顯示顱內(nèi)后循環(huán)血管較大或較小的血管分支的變異情況，從而指導后續(xù)治療[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，300例疑似缺血性腦血管疾病患者中，數(shù)字減影血管造影診斷腦梗死156例，短暫性腦缺血84例，后循環(huán)缺血34例，磁共振血管成像診斷腦梗死157例，短暫性腦缺血95例，后循環(huán)缺血42例，兩者的陽性檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義；頭顱磁共振血管成像檢出485處異?；虿∽?，腦梗死共發(fā)現(xiàn)307處，短暫性腦缺血共發(fā)現(xiàn)122處，后循環(huán)缺血共發(fā)現(xiàn)56處，數(shù)字減影血管造影檢出456處病變，腦梗死患者共發(fā)現(xiàn)282處，短暫性腦缺血患者共發(fā)126處，后循環(huán)缺血患者共發(fā)現(xiàn)48處，均為右側(cè)和左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)生病變的占比較高，而兩組患者不同類型病變檢出部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義。磁共振血管成像診斷腦梗死和短暫性腦缺血的一致性較高，診斷后循環(huán)缺血的一致性一般，表明磁共振血管成像診斷缺血性腦血管疾病具有較高的診斷價值。但磁共振血管成像對快血流敏感，血管狹窄部位、迂曲折角處或遠端的復雜血流和慢血流引起的“飽和效應”、像素內(nèi)血流速度不均勻引起的失相位，均可引起信號丟失；此外，頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦中動脈血流速度快，流向變化大，加上大腦中動脈M1段走行可有下凹、成角等，不能保證在同一層面完整成像，易發(fā)生信號丟失，導致高估病變；最后，磁共振血管成像空間分辨率低，對于小血管顯示的精確度及立體形態(tài)描述不如數(shù)字減影血管造影，后處理圖像對比度調(diào)節(jié)不適當，可造成人為的夸大病變，診斷準確性不如數(shù)字減影血管造影真實、完整[13]。

綜上，磁共振血管成像檢查能發(fā)現(xiàn)缺血性腦血管疾病的病變部位，診斷價值較高，具有較高的臨床應用價值，值得臨床推廣。