艾紹軍，王 敏，郭 芳

（新沂市人民醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇 徐州 221400）

缺血性腦卒中為腦血液循環(huán)障礙性疾病，多發(fā)于中老年人，具有較高的發(fā)病率、致殘率，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，已成為目前危害人類(lèi)健康的主要疾病之一[1]?，F(xiàn)階段，常規(guī)西醫(yī)治療是臨床治療缺血性腦卒中常采用的方案之一，但就臨床效果而言，部分患者預(yù)后并不十分理想，治療后存活患者中仍有較高的致殘率。近年來(lái)，隨著中醫(yī)理論逐漸在臨床中運(yùn)用，中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性腦卒中的效果得到肯定。中醫(yī)認(rèn)為，缺血性腦卒中應(yīng)歸屬于“中風(fēng)”范疇，其主要是從經(jīng)絡(luò)傷及臟腑，患者常伴隨半身不遂、言語(yǔ)不利等癥狀，中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)將機(jī)體的臟腑器官看作一個(gè)整體，采用針刺刺激機(jī)體經(jīng)絡(luò)可發(fā)揮調(diào)和陰陽(yáng)、祛風(fēng)活絡(luò)的作用[2]。但由于多數(shù)缺血性腦卒中患者是由風(fēng)邪侵襲、瘀痰阻滯、氣血逆亂、津液輸布失調(diào)導(dǎo)致通調(diào)不暢而發(fā)病，因此，中醫(yī)內(nèi)治應(yīng)以行氣、祛痰、活血等為治療原則。小續(xù)命湯主要是由麻黃、川芎、防己等多味中藥材組成，其不僅可辛散溫通、扶正祛風(fēng)，還可發(fā)揮活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效，已在臨床上缺血性腦卒中的治療中應(yīng)用廣泛[3]。但鑒于目前臨床對(duì)于小續(xù)命湯加減聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中的報(bào)道較少，故本研究納入80例缺血性腦卒中患者，旨在探討聯(lián)合治療方案的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新沂市人民醫(yī)院2020年6月至2021年12月收治80例缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組40例。對(duì)照組患者中男性28例，女性12例；年齡50～76歲，平均（66.41±7.36）歲；病程1～5個(gè)月，平均（2.71±0.44）個(gè)月；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[4]評(píng)分21～34分，平均（26.74±3.85）分。試驗(yàn)組患者中男性29例，女性11例；年齡51～76歲，平均（66.63±7.74）歲；病程1～4個(gè)月，平均（2.66±0.57）個(gè)月；NIHSS評(píng)分21～33分，平均（26.48±3.67）分。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[5]《中醫(yī)臨床診療指南釋義：腦病分冊(cè)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；伴有卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)者；均為初次發(fā)病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：針刺部位存在皮膚破損者；合并腦腫瘤者；合并骨關(guān)節(jié)疾病者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 均予以?xún)山M患者常規(guī)治療：抗凝、神經(jīng)保護(hù)、抗感染、調(diào)節(jié)血壓、血脂等。同時(shí)予以對(duì)照組患者針刺治療：穴位均取患側(cè)百會(huì)、手三里、肩髃、臂臑、環(huán)跳、風(fēng)市、昆侖等穴位，以及雙側(cè)風(fēng)池穴，常規(guī)消毒皮膚與針具后，采用提插捻轉(zhuǎn)法使用針灸針針刺4～5 cm，留針30 min，以患者耐受為宜，3次/周，每次間隔1 d。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予以試驗(yàn)組患者小續(xù)命湯加減治療，藥物組方：附片、黨參、麻黃、杏仁、防己、甘草、川芎、黃芩、桂枝、白芍各10 g，生姜、防風(fēng)各15 g，若患者瘀血重，則加以赤芍10 g，水蛭6 g；若患者痰濕重，則加以白術(shù)、半夏各10 g；若患者風(fēng)邪重，則加以鉤藤、天麻各15 g；若患者痰火重，則加以生石膏、玄參各15 g，加水煎至400 mL，200 mL/次，2次/d。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①臨床療效。依據(jù)NIHSS評(píng)分評(píng)估兩組患者治療后的臨床療效，其中痊愈：NIHSS評(píng)分減少90%及以上；顯效：NIHSS評(píng)分減少46%～89%；有效：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少 ＜ 18%，甚至增加。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②分別于治療前后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）[7]、Lindmark 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法[8]、改良Ashworth分級(jí)量表（MAS）[9]、日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）[10]評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能、手功能、上肢肌力、日常生活能力情況，其中FMA評(píng)分分值范圍為0～100分，得分越高表明患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好；Lindmark評(píng)分包括腕部3項(xiàng)，手部8項(xiàng)，各項(xiàng)分值范圍為0～3分，滿(mǎn)分33分，得分越高表明患者的手功能障礙越嚴(yán)重；MAS評(píng)分根據(jù)患者的上肢肌力恢復(fù)情況分為0～5級(jí)，分別記為0～5分，滿(mǎn)分25分，得分越高表明患者的上肢肌力恢復(fù)情況越差；ADL評(píng)分分值范圍為0～100分，得分越高表明患者的日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)越好。③血脂水平。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心10 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。④血流動(dòng)力學(xué)。采血方法同③，血液樣本抗凝后經(jīng)3 000 r/min，離心10 min，取血漿，使用全自動(dòng)血流變儀檢測(cè)血漿黏度（PV）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、纖維蛋白原（FIB）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 FMA、Lindmark、MAS、ADL評(píng)分 治療后兩組患者FMA、ADL評(píng)分與治療前比均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組；治療后兩組患者Lindmark、MAS評(píng)分與治療前比均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者FMA、Lindmark、MAS、ADL評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者FMA、Lindmark、MAS、ADL評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。FMA：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表；MAS：改良Ashworth分級(jí)量表；ADL：日常生活活動(dòng)能力量表。

組別 例數(shù)FMA評(píng)分 Lindmark評(píng)分 MAS評(píng)分 ADL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 43.78±6.54 53.41±7.32* 27.83±3.56 22.11±3.38* 4.09±0.58 3.25±0.46* 52.12±6.57 65.52±7.34*試驗(yàn)組 40 43.80±6.41 61.63±7.27* 27.77±3.49 10.28±2.31* 4.12±0.43 1.07±0.24* 52.27±6.42 72.38±8.27*t值 0.014 5.039 0.076 18.276 0.263 26.574 0.103 3.924 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血脂水平 治療后兩組患者血清TC、TG、LDL-C水平與治療前比均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血脂水平比較( ?±s?, mmol/L)

表3 兩組患者血脂水平比較( ?±s?, mmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

組別 例數(shù)TC TG LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 7.73±1.37 5.47±0.45* 3.68±0.57 2.19±0.37* 5.24±0.56 3.37±0.43*試驗(yàn)組 40 7.81±1.26 2.65±0.33* 3.52±0.51 1.41±0.25* 5.15±0.43 1.73±0.35*t值 0.272 31.961 1.323 11.047 0.806 18.708 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 血流動(dòng)力學(xué) 治療后兩組患者血漿PV、ESR、FIB水平與治療前比均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PV：血漿黏度；ESR：紅細(xì)胞沉降率；FIB：纖維蛋白原。

組別 例數(shù)PV(mPa·s) ESR(mm/h) FIB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 2.42±0.34 1.98±0.32* 28.12±4.67 20.27±3.61* 6.19±0.78 5.64±0.63*試驗(yàn)組 40 2.35±0.39 1.16±0.37* 28.36±4.52 12.98±2.39* 6.14±0.67 3.37±0.65*t值 0.856 10.602 0.234 10.649 0.308 15.860 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

缺血性腦卒中主要是由多種因素導(dǎo)致的腦部血液供應(yīng)發(fā)生障礙，使得腦組織局部缺血、缺氧性壞死，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能的一種臨床綜合征。臨床上多是通過(guò)抗血小板聚集、改善微循環(huán)、清除自由基、改善神經(jīng)功能等方式來(lái)控制缺血性腦卒中患者病情進(jìn)展，緩解臨床癥狀，但療程長(zhǎng)，且效果不盡人意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦卒中主要是以脾氣虧虛、風(fēng)邪襲絡(luò)、痰濁阻滯、瘀血阻絡(luò)為主，脾虛導(dǎo)致氣血生化匱乏，無(wú)法運(yùn)化輸布津液，外則營(yíng)衛(wèi)不足，虛邪賊風(fēng)侵襲；內(nèi)則痰濕內(nèi)生，久則生瘀，或化濕熱，痰濁阻絡(luò)，血行氣運(yùn)不暢，脈絡(luò)阻滯，腦絡(luò)瘀阻，內(nèi)外合病而導(dǎo)致中風(fēng)，因此風(fēng)邪侵襲與痰瘀阻絡(luò)是缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。中醫(yī)針刺療法的機(jī)理主要是通過(guò)調(diào)整、刺激機(jī)體的兩側(cè)經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到祛風(fēng)活絡(luò)、調(diào)和氣血的作用；通過(guò)針刺百會(huì)穴來(lái)通諸經(jīng)絡(luò)，并配以風(fēng)池等其他穴位，以發(fā)揮刺激經(jīng)絡(luò)、改善血液循環(huán)的作用，進(jìn)而調(diào)節(jié)血管舒張與收縮的功能，增加腦部供血，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。而小續(xù)命湯方中白芍、生姜可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、平衡陰陽(yáng)；附片、黨參、甘草溫陽(yáng)益氣，與祛風(fēng)散寒藥合用，有扶正祛邪之功；桂枝、麻黃、杏仁可發(fā)表開(kāi)閉、疏通經(jīng)絡(luò)、驅(qū)邪外出；而川芎能活血化瘀，取“血行風(fēng)自滅”之義；防己可行利水消腫、祛風(fēng)除濕之功，配伍苦寒之黃芩，既可清泄邪氣內(nèi)郁所產(chǎn)生之內(nèi)熱，又可制約諸藥之溫?zé)?，諸藥配伍，可奏扶正祛邪、行氣活血、滌痰通絡(luò)、溫通經(jīng)脈、宣通表里之功[12]。本研究采用小續(xù)命湯加減聯(lián)合針刺治療后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者臨床總有效率可達(dá)95.00%，高于對(duì)照組的75.00%，從而說(shuō)明了該種方案的可行性，且療效顯著。同時(shí)，本研究又通過(guò)多項(xiàng)量表，針對(duì)納入患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能受限與恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組患者FMA、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，Lindmark、MAS評(píng)分均低于對(duì)照組，與郭亞杰[13]研究結(jié)果相似?？赡苁怯捎谌毖阅X卒中早期階段，患者高級(jí)中樞失去對(duì)低級(jí)中樞的控制，未受到物理?yè)p傷的脊髓中樞出現(xiàn)休克，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)弛緩性偏癱，而針刺可通過(guò)刺激特定穴位，引發(fā)患側(cè)運(yùn)動(dòng)反射，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；在此基礎(chǔ)上，再加上小續(xù)命湯祛風(fēng)除濕、行氣活血的作用，可加快患者患處血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體肌力恢復(fù)，提升其運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量。

相關(guān)研究表明，血脂代謝異?？纱龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，加重缺血性腦卒中患者病情[14]。此外，缺血性腦卒中患者的血液處于高凝狀態(tài)，呈現(xiàn)黏、濃、凝、聚的特點(diǎn)，血液黏度升高可導(dǎo)致血行緩慢，無(wú)法維持正常的微循環(huán)與有效灌注，進(jìn)一步加速血栓形成。血漿PV升高可導(dǎo)致患者發(fā)生凝血障礙，F(xiàn)IB是纖維蛋白的前體，可加速血液凝固，增大血栓風(fēng)險(xiǎn)；ESR可反映機(jī)體血液循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于高凝血狀態(tài)，其水平會(huì)出現(xiàn)升高，進(jìn)而致使血流供應(yīng)受阻?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，小續(xù)命湯中黨參具有抗血小板聚集、清除氧自由基、降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成的作用；白芍具有抗炎、抗氧化的作用，可以改善血腦屏障的通透性，增加腦部局部血流供應(yīng)，進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)；川芎、防風(fēng)具有抗凝、抑制血栓形成的作用，從而增加腦灌注；而生姜亦能發(fā)揮抗血小板凝聚、抗炎、降脂的作用[15]。本研究中，治療后試驗(yàn)組患者血清TC、TG、LDL-C及血漿PV、ESR、FIB水平均低于對(duì)照組，說(shuō)明在針刺治療的基礎(chǔ)上，加用具有祛風(fēng)除濕、行氣活血作用的小續(xù)命湯能夠進(jìn)一步改善缺血性腦卒中患者血脂代謝，進(jìn)而利于其血流動(dòng)力學(xué)水平恢復(fù)正常，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

綜上，應(yīng)用小續(xù)命湯加減聯(lián)合針刺治療缺血性腦卒中患者可有效調(diào)節(jié)患者機(jī)體血脂代謝，改善其血流動(dòng)力學(xué)水平；同時(shí)，還可促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，利于其生活質(zhì)量的提升，療效顯著，值得臨床推廣和應(yīng)用。