王亮亮，劉元兵，戴永平，盧弘栩

（如皋市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 南通 226500）

脊柱骨折是骨科創(chuàng)傷領(lǐng)域中的一種多發(fā)性的骨折，胸腰段為其常見病損部位，臨床通常采取手術(shù)的方式治療，以促進(jìn)脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性，改善患者脊柱的功能。開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為臨床常用于治療骨折的手術(shù)，其具有矯正形效果好、固定且牢靠等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)術(shù)中存在暴露范圍大、對椎旁組織損傷大的缺點(diǎn)，導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷的發(fā)生概率提高[1]。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)逐漸成熟，其可規(guī)避傳統(tǒng)術(shù)式的不足，且切口較小，可順應(yīng)肌纖維對椎旁肌進(jìn)行鈍性分離，無需剝離椎旁肌群與加用電刀，減少了對患者造成的熱損傷與對脊神經(jīng)的損害，可有效減少術(shù)中出血量，在促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程的同時(shí)，保障了患者預(yù)后效果[2]。本研究旨在探討經(jīng)皮微創(chuàng)與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對胸腰段脊柱骨折患者脊柱形態(tài)和疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年6月至2021年6月如皋市人民醫(yī)院收治的80例胸腰段脊柱骨折患者分為對照組和觀察組。對照組（40例）中男、女患者分別為25、15例；年齡25～61歲，平均（42.37±5.96）歲；致傷原因：暴力5例，高處墜落11例，交通意外19例，其他5例。觀察組（40例）中男、女患者分別為27、13例；年齡28～59歲，平均（42.44±5.71）歲；致傷原因：暴力6例，高處墜落12例，交通意外18例，其他4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腰椎傷病診斷與治療》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線檢查確診為胸腰段脊柱骨折者；脊柱無脫位、關(guān)節(jié)突完整、椎弓根完整無破裂者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身嚴(yán)重感染者；凝血功能障礙者；關(guān)節(jié)交鎖、病理性骨折者；有代謝性骨病者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：囑患者俯臥位，行全麻處理。C臂機(jī)X線透視骨折位置、定位傷椎，根據(jù)患者傷椎情況選取切口，逐層切開皮膚組織至患處充分顯露。螺釘固定點(diǎn)以Weinstein法進(jìn)行鎖定，將椎弓根螺釘沿棒體置入骨折處并進(jìn)行固定，并于骨折鄰近椎體分別置入椎弓根螺釘，固定鄰近椎體并置入連接棒，糾正椎體生理形態(tài)，留置引流管并縫合切口，術(shù)畢。觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：囑患者俯臥位，行全麻處理。采用C臂機(jī)X線透視以確定傷椎與傷椎上下鄰近的椎弓根投影區(qū)域，并標(biāo)記出關(guān)節(jié)突上、下緣位置與內(nèi)側(cè)緣位置，確定進(jìn)針點(diǎn)，并以穿刺針經(jīng)皮穿刺至關(guān)節(jié)相交處，置入椎弓根取出針芯，置入引導(dǎo)絲取出穿刺針針管，以相同操作安裝其余2枚引導(dǎo)絲，使其高度一致，置入置棒器與椎弓根螺釘后將其固定，縫合切口，術(shù)畢。兩組患者均于術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、離床活動時(shí)間、骨折線愈合時(shí)間及住院時(shí)間。②脊柱形態(tài)。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用X線檢查兩組患者椎體前緣高度、矢狀面指數(shù)及后凸Cobb's角度。③視覺模擬疼痛量表（VAS）[4]評分。在術(shù)前及術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月采用VAS評分評估兩組患者的腰背痛情況，總分10分，分值越低，提示疼痛程度越輕。④生活質(zhì)量。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月對兩組患者生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評價(jià)量表（SF-36）[5]進(jìn)行測定比較，對患者心理健康、軀體功能、社會功能、生命力項(xiàng)目進(jìn)行評分，每項(xiàng)滿分為100分，分值越高，提示生活質(zhì)量越理想。⑤比較兩組患者并發(fā)癥與不良事件發(fā)生情況，包括切口感染、關(guān)節(jié)腫脹、螺釘斷裂或松動、醫(yī)源性神經(jīng)根損傷、二次骨折等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用(±s)、[ 例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，而多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均顯著少于對照組，切口顯著小于對照組，離床活動時(shí)間、骨折線愈合時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比( ?±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比( ?±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 切口大小(cm)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后引流量(mL)離床活動時(shí)間( 周 )骨折線愈合時(shí)間( 周 )住院時(shí)間(d)對照組 40 54.82±10.93 12.93±2.40 301.34±39.42 166.92±9.71 11.23±1.24 4.57±0.42 15.23±1.83觀察組 40 54.92±10.71 6.41±1.83 98.72±22.31 15.23±2.34 8.10±2.33 3.11±0.34 9.55±1.44 t值 0.041 13.663 28.292 96.053 7.500 17.088 15.427 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 脊柱形態(tài) 術(shù)后6個(gè)月兩組患者椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)均顯著高于術(shù)前，而后凸Cobb's角度顯著低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者脊柱形態(tài)指標(biāo)比較( ?±s)

表2 兩組患者脊柱形態(tài)指標(biāo)比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 椎體前緣高度(%) 椎體矢狀面指數(shù)(%) 后凸Cobb's角(°)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對照組 40 60.35±7.95 90.02±6.75* 64.88±10.34 89.99±15.17* 15.19±3.82 4.42±1.09*觀察組 40 60.23±8.42 92.71±6.47* 65.07±10.15 90.72±14.22* 15.15±3.91 4.39±1.14*t值 0.066 1.820 0.083 0.222 0.046 0.120 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 VAS評分 與術(shù)前比，術(shù)后3 d～6個(gè)月兩組患者VAS評分呈降低趨勢，術(shù)后3 d、3個(gè)月觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但術(shù)后6個(gè)月組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05；與術(shù)后3個(gè)月比，△P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對照組 40 7.08±2.68 5.84±1.56*3.31±1.11*#1.02±0.39*#△觀察組 40 7.13±2.71 3.12±1.03*1.42±0.52*#0.89±0.26*#△t值 0.083 9.203 9.752 1.754 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 生活質(zhì)量 術(shù)后6個(gè)月兩組患者心理健康、軀體功能、社會功能及生命力評分均顯著高于術(shù)前，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較( ?±s?, 分)

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 心理健康 軀體功能 社會功能 生命力術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對照組 40 68.34±3.11 78.24±2.31* 70.17±3.52 77.92±3.95* 68.54±3.20 77.85±3.69* 68.92±2.54 77.96±3.71*觀察組 40 68.51±2.97 87.12±4.09* 70.19±3.33 85.17±3.50* 68.49±3.16 83.99±3.52* 68.75±2.91 83.30±3.20*t值 0.250 11.956 0.026 8.688 0.070 7.615 0.278 6.893 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥與不良事件 觀察組患者并發(fā)癥與不良事件總發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 5。

3 討論

胸腰段脊柱骨折部分患者由于存在椎管、椎體狹窄、滑脫等情況，增加了神經(jīng)受損的發(fā)生概率。既往多以開放式椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對胸腰段脊柱骨折展開治療，該術(shù)式可對骨折錐體進(jìn)行復(fù)位并將其固定，以此恢復(fù)患者的正常生理形態(tài)，解決脊柱畸形問題，并緩解神經(jīng)壓迫造成的疼痛癥狀，但該術(shù)式在最后操作環(huán)節(jié)需將固定棒進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并使用撐開器進(jìn)行畸形矯正操作，剝離過程中有較大風(fēng)險(xiǎn)對神經(jīng)造成損傷，并在一定程度上使肌力水平下降，導(dǎo)致患者創(chuàng)傷加重[6]。

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)為現(xiàn)階段在臨床廣泛運(yùn)用的微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)前依托CT機(jī)對椎弓根釘?shù)慕嵌冗M(jìn)行精準(zhǔn)計(jì)算，故在實(shí)施時(shí)無需采取撐開傷椎的方式對后凸畸形進(jìn)行矯正，避免了對肌肉與關(guān)節(jié)軟組織的牽拉[7]。由本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量與術(shù)后引流量均顯著少于對照組，切口顯著小于對照組，離床活動時(shí)間、骨折線愈合時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組；觀察組患者并發(fā)癥與不良事件總發(fā)生率顯著低于對照組，提示經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)可達(dá)到縮小胸腰段脊柱骨折患者手術(shù)切口、降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床活動時(shí)間等效果，且安全性高。因經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)切口小，暴露位置小所以可有效降低胸腰段脊柱骨折患者術(shù)中出血量與術(shù)后引流量，縮短患者下床活動時(shí)間、骨折線愈合時(shí)間及住院時(shí)間，從而可降低因手術(shù)引起的并發(fā)癥，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)精細(xì)，所以兩種手術(shù)時(shí)間相近[8]。

經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的定位通過C臂X線透視下導(dǎo)針技術(shù)作為引導(dǎo)，從小切口處沿著肌纖維方向分離，可見進(jìn)針點(diǎn)，無需剝離椎柱旁肌肉，所以可降低胸腰段肌肉損傷，有助于術(shù)后肌力的恢復(fù)，從而改善脊柱功能[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3 d、3個(gè)月VAS評分與術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)評分效果均顯著高于對照組，術(shù)后6個(gè)月兩組患者椎體前緣高度、椎體矢狀面指數(shù)、后凸Cobb's角度均顯著高于術(shù)前，但術(shù)后6個(gè)月VAS評分與脊柱形態(tài)各項(xiàng)指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的近期效果更佳，而遠(yuǎn)期療效方面，其與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)都能針對性對胸腰段脊柱骨折患者的脊柱形態(tài)進(jìn)行糾正，但由于其患者早期疼痛程度輕，故更有利于患者進(jìn)行術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練，因此術(shù)后的生活質(zhì)量更高。

綜上，應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折患者具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、疼痛輕微及微創(chuàng)效果突出的優(yōu)勢，有利于患者術(shù)后早期下床活動，促進(jìn)患者脊柱形態(tài)恢復(fù)，改善脊柱功能，從而提高患者生活質(zhì)量，且安全性高，建議臨床推廣應(yīng)用。