楊一帆，徐 風(fēng)

（1.洪湖市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科；2.洪湖市中醫(yī)醫(yī)院骨科，湖北 荊州 433200）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上多被用于治療髖關(guān)節(jié)終末期病變和股骨頸骨折，且取得了較好的臨床效果。但目前臨床上多項(xiàng)研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易并發(fā)下肢深靜脈血栓和肺栓塞，對患者的預(yù)后造成了嚴(yán)重影響，甚至導(dǎo)致患者死亡[1-2]。為控制全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，臨床上會(huì)應(yīng)用多種抗凝藥物在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的治療中。低分子肝素鈣為骨折術(shù)后常用抗凝藥物，應(yīng)用較為廣泛，但該藥物需采用皮下注射的方式治療，且需多次注射，導(dǎo)致患者用藥依從性降低[3]。利伐沙班屬于一種Xa因子抑制劑，其主要通過高度競爭性和選擇性對Xa因子和凝血酶原的活性進(jìn)行抑制，進(jìn)而起到抗凝效果，且患者用藥依從性較高[4]。鑒于此，本研究旨在探討利伐沙班預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將洪湖市中醫(yī)醫(yī)院2016年6月至2021年11月收治的104例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者分為參照組和研究組，每組52例。參照組中男、女患者分別為30、22例；年齡56～79歲，平均（68.56±3.23）歲；骨折原因：摔傷27例，車禍17例，其他8例；左側(cè)28例，右側(cè)24例。研究組中男、女患者分別為29、23例；年齡57～78歲，平均（68.56±3.67）歲；骨折原因：摔傷28例，車禍18例，其他6例；左側(cè)26例，右側(cè)26例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；新鮮骨折者；年齡＞18歲者；均為外傷性骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)；存在凝血功能異常者；患有血液系統(tǒng)疾病者；心、肺功能障礙者；患有惡性腫瘤者等。研究經(jīng)洪湖市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且由同一組醫(yī)師參與。術(shù)后24 h參照組患者采用低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063909，規(guī)格：0.2 mL∶2 050 AXaIU）皮下注射治療，劑量為5 000 AXaIU，1次/d。研究組患者則采用利伐沙班片（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213184，規(guī)格：10 mg/片）口服治療，10 mg/次，1次/d。兩組患者均進(jìn)行為期2周的治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①凝血功能指標(biāo)。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，抗凝后進(jìn)行離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)間：10 min），之后取血漿，采用凝血和血小板功能分析儀（世紀(jì)億康醫(yī)療科技發(fā)展有限公司，型號：YKCA-2）對凝血功能指標(biāo)[活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]進(jìn)行檢測。②血栓彈力圖（TEG）參數(shù)。血液采集方法同①，采用血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司，型號：GE5 000）檢測凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、凝固時(shí)間（K）、凝固角（α角）、最大振幅（MA）。③血清炎性因子。血液采集方法同①，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法對炎性因子[血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）]水平進(jìn)行檢測。④疼痛與血栓性疾病發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后下肢深靜脈血栓、肺栓塞發(fā)生情況，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]對兩組患者疼痛程度進(jìn)行評估，分值范圍為0～10分，分值高低與疼痛程度呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，凝血功能、TEG參數(shù)、炎性因子、VAS評分為計(jì)量資料，用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；血栓性疾病發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血功能 治療后兩組患者APTT、PT、TT相較于治療前均顯著延長，血漿FIB水平相較于治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ?±s)

表1 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間。

組別 例數(shù) APTT(s) FIB(g/L) PT(s) TT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 52 26.80±2.48 30.73±5.50* 5.39±1.24 3.35±0.63* 11.04±1.14 13.42±1.19* 12.54±1.48 17.52±2.64*研究組 52 26.22±3.39 31.14±5.23* 5.18±1.23 3.32±0.54* 11.07±1.28 13.32±1.13* 12.48±1.44 17.45±2.63*t值 0.996 0.390 0.867 0.261 0.126 0.439 0.210 0.135 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 TEG參數(shù) 治療后兩組患者R、K相較于治療前均顯著延長，研究組與參照組比顯著延長；兩組患者α角相較于治療前均顯著減小，研究組與參照組比顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者M(jìn)A組內(nèi)與組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者TEG參數(shù)比較( ?±s)

表2 兩組患者TEG參數(shù)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。TEG：血栓彈力圖；R：凝血反應(yīng)時(shí)間；K：凝固時(shí)間；α角：凝固角；MA：最大振幅。

組別 例數(shù) R(min) K(min) MA(mm) α角(°)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 52 5.15±0.51 5.42±0.49* 1.43±0.29 1.75±0.21* 66.29±4.56 65.61±4.33 67.73±4.81 64.76±3.43*研究組 52 5.13±0.45 5.69±0.55* 1.48±0.29 2.01±0.25* 66.33±4.89 65.27±4.58 67.93±4.98 62.13±3.45*t值 0.212 2.643 0.879 5.742 0.043 0.389 0.208 3.898 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清炎性因子 治療后兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平相較于治療前均顯著下降，且研究組與參照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ?±s?, ng/L)

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較( ?±s?, ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-1β：白細(xì)胞介素-1β。

組別 例數(shù) TNF-α IL-6 IL-1β治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 52 36.72±4.89 33.45±2.67* 24.11±3.94 16.74±2.87* 54.89±5.76 47.19±4.18*研究組 52 36.83±3.81 27.16±3.54* 24.56±3.58 12.77±2.61* 55.56±5.89 40.39±6.73*t值 0.128 10.230 0.610 7.380 0.586 6.189 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 疼痛與血栓性疾病發(fā)生情況 治療期間，研究組患者血栓性疾病發(fā)生率相較于參照組顯著下降；治療后兩組患者VAS評分相較于治療前均顯著降低，且研究組與參照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疼痛與血栓性疾病發(fā)生情況比較

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為髖部骨折的主要治療方案，可直接替換受損髖關(guān)節(jié)，以改善患者關(guān)節(jié)功能、避免病殘情況的發(fā)生，但手術(shù)創(chuàng)傷較大且術(shù)后患者長期制動(dòng)，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)病率升高，且下肢深靜脈血栓的發(fā)生可導(dǎo)致患者發(fā)生肢體功能障礙，甚至并發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，對患者的生命安全造成了威脅，因此探究術(shù)后有效的抗凝治療方案為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后干預(yù)的主要研究方向。臨床研究顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血液本身呈高凝狀態(tài)、血流速度緩慢及血管壁大量受損為下肢深靜脈血栓形成的重要因素[6]。低分子肝素鈣是近年來應(yīng)用較多的預(yù)防下肢深靜脈血栓的藥物，其可與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，滅活凝血因子，從而達(dá)到降低選擇性抗凝血因子活性的目的；另外，該藥物的分子質(zhì)量小，不會(huì)被血小板Ⅳ因子中和，可使抗纖溶和抗凝作用增強(qiáng)，減少出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但采用該藥物治療需多次反復(fù)注射，患者用藥依從性較低，且大量使用該藥物可導(dǎo)致患者腎功能受損[7]。

利伐沙班主要通過對凝血因子Xa進(jìn)行抑制，進(jìn)而阻斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，通過劑量-?依賴方式使APTT、PT延長，其并不抑制活化因子Ⅱ活性，對血小板影響較??；同時(shí)利伐沙班屬于口服藥物，在治療期間無需對凝血功能進(jìn)行監(jiān)測，與低分子肝素鈣相比使用更方便[8]。本研究中，治療后兩組患者APTT、PT、TT均顯著延長，血漿FIB水平顯著降低，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明利伐沙班可預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的形成。

相關(guān)研究表明，術(shù)前監(jiān)測TEG參數(shù)，可早期預(yù)測下肢深靜脈血栓的發(fā)生[9]。TEG參數(shù)中R值可反映從凝血系統(tǒng)啟動(dòng)至纖維蛋白凝塊形成的所用時(shí)間；K值是反映纖維蛋白原功能和水平的主要指標(biāo)；MA值可反映血小板聚集功能，α角可體現(xiàn)血塊匯聚的速度，對血液高凝狀態(tài)具有良好的判斷作用[10]。其中TEG參數(shù)中的R、K值縮短，α角、MA值增大表明血液呈高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者R、K值均顯著長于參照組，α角顯著小于參照組，表明利伐沙班應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中治療，可較好地糾正患者血液高凝狀態(tài)。分析其原因在于，與低分子肝素鈣相比，利伐沙班通過選擇性作用于Xa因子抑制其作用，可較好地抑制血小板聚集，進(jìn)而抑制纖維蛋白的形成；同時(shí)利伐沙班選擇性地對Xa因子的活性位點(diǎn)進(jìn)行阻斷，且無需輔因子的作用，抑制凝血因子活性作用較強(qiáng)[11]。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用抗凝藥物的作用在于控制術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生，并促進(jìn)術(shù)后切口愈合，TNF-α、IL-6、IL-1β為常見炎性因子，可在一定程度上反映全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血管壁受損程度，其水平升高提示切口損傷，重建更為困難[12]。本研究結(jié)果顯示，治療期間研究組患者血栓性疾病發(fā)生率顯著低于參照組，治療后研究組患者血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平、VAS評分及血栓性疾病發(fā)生率均顯著低于參照組，提示相較低分子量肝素鈣，利伐沙班可更好地預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓、肺栓塞的形成，同時(shí)可減輕患者疼痛程度，降低機(jī)體炎性因子水平。分析其原因在于，利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，具有較好的抗凝效果，可減輕血液高凝狀態(tài)對切口愈合的影響，同時(shí)減輕血管損傷，抑制TNF-α、IL-6、IL-1β因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)[13]。

綜上，利伐沙班與低分子量肝素鈣均可預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的形成，有效抑制血栓形成，與低分子量肝素鈣比，利伐沙班可糾正血液高凝狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，減輕患者疼痛，降低血栓性疾病的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。