陳楚燕，曾佳玲，曹海濱

（1.中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院藥劑科；2.中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院麻醉科，廣東 潮州 521021）

骨科術(shù)后疼痛不僅影響患者生活質(zhì)量，更與患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程密切相關(guān)，是臨床長期以來關(guān)注的重點(diǎn)。超前鎮(zhèn)痛指在切皮前通過藥物干預(yù)，抑制或阻斷傷害性刺激的傳遞，進(jìn)而減輕疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)[1]。地佐辛為阿片類鎮(zhèn)痛藥，報道顯示，地佐辛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡，且用于骨科手術(shù)其鎮(zhèn)痛效果可靠，惡心、嘔吐發(fā)生率低，但阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，臨床多聯(lián)合其他藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛[2]。氟比洛芬酯為非甾體類抗炎藥物，屬于一種靶向鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，持續(xù)時間長，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎作用，能夠抑制過度應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)后的免疫損傷以及炎癥反應(yīng)[3]。本研究旨在探討氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛在骨科手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年6月中國人民解放軍海軍陸戰(zhàn)隊(duì)醫(yī)院收治的行骨科手術(shù)的患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組（45例）中男、女患者分別為24、21例；年齡55～74歲，平均（64.22±5.67）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[4]分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為20、25例；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)30例。觀察組（45例）中男、女患者分別為26、19例；年齡57～73歲，平均（65.89±5.12）歲；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別為22、23例；手術(shù)類型：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)13例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施骨科手術(shù)者；年齡≥ 18歲者；ASA分級Ⅰ ～ Ⅱ級者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全或有嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病者；對治療藥物過敏者；妊娠、哺乳期婦女；合并有免疫系統(tǒng)疾病者；術(shù)前3 d內(nèi)服用鎮(zhèn)痛藥物者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用全麻的方式進(jìn)行手術(shù)，兩組患者均需于術(shù)前6 h禁食、禁水。取硫酸阿托品注射液（湖北興華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020590，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，于術(shù)前30 min進(jìn)行肌注，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀。兩組患者均按0.05 mg/kg體質(zhì)量、0.3 μg/kg體質(zhì)量、0.6 mg/kg體質(zhì)量、0.3 mg/kg體質(zhì)量的用藥劑量，分別靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，規(guī)格：5 mL∶5 mg）+枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）+羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）+依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。行氣管插管，設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg體質(zhì)量，通氣頻率12～15 次 /min；以 3～6 mg/（kg·h）、0.1～0.2 μg/（kg·min）的劑量分別靜脈滴注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格：20 mL∶200 mg）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）進(jìn)行麻醉維持。對照組患者于麻醉誘導(dǎo)前靜脈滴注地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質(zhì)量。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)前使用氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.5 mg/kg體質(zhì)量靜脈滴注。兩組患者術(shù)后均采用舒芬太尼進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛：枸櫞酸舒芬太尼注射液1 μg/kg體質(zhì)量，稀釋至100 mL的0.9%氯化鈉溶液，持續(xù)背景劑量2 mL/h，單次劑量0.5 mL，鎖定時間15 min，鎮(zhèn)痛時間持續(xù)2 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果。將兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、拔管時間及術(shù)后1 d舒芬太尼用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并比較。②心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。采用血流動力學(xué)測定系統(tǒng)監(jiān)測兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后 30 min（T2）、術(shù)后 6 h（T3）及術(shù)后 12 h（T4）的HR和MAP。③疼痛程度評分。分別在T3、T4、術(shù)后24 h（T5）、術(shù)后3 d（T6）及術(shù)后1周（T7）采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]對患者疼痛程度進(jìn)行評估。④不良反應(yīng)。記錄術(shù)后兩組患者消化道反應(yīng)、頭暈頭痛、呼吸抑制、皮膚瘙癢及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別行χ2、t檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)計(jì)量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 觀察組患者術(shù)后1 d舒芬太尼用量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時間、拔管時間及麻醉蘇醒時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者麻醉效果比較( ?±s)

表1 兩組患者麻醉效果比較( ?±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d舒芬太尼用量(mL)手術(shù)時間(min)拔管時間(min)麻醉蘇醒時間(min)對照組 45 58.22±6.50 142.45±30.21 25.25±5.64 22.24±5.02觀察組 45 47.74±7.89 148.39±25.60 25.32±5.12 22.03±5.47 t值 6.877 1.006 0.062 0.190 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 HR和MAP 與T1時比，T2～T4時兩組患者HR和MAP水平均呈先降低后升高趨勢，且T2時觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者T1、T3、T4時的HR和MAP組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者HR和MAP比較( ?±s)

表2 兩組患者HR和MAP比較( ?±s)

注：與T1時比，*P＜0.05；與T2時比，#P＜0.05；與T3時比，△P＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)MAP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對照組 45 77.92±6.83 72.31±6.75* 80.42±5.02# 83.12±4.84*#△ 90.04±8.02 81.44±5.76* 91.11±6.96# 91.49±5.34#觀察組 45 78.56±7.40 75.29±7.36* 78.36±5.70# 82.08±5.98*#△ 90.78±7.39 85.08±6.63* 89.32±5.74# 89.54±4.90#t值 0.426 2.026 1.819 0.907 0.455 2.780 1.331 1.805 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 疼痛程度評分 與T3時比，T4～T7時兩組患者VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較( ?±s?, 分)

注：與T3時比，△P＜0.05；與T4時比，▲P＜0.05；與T5時比，□P＜0.05；與T6時比，■P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) T3 T4 T5 T6 T7對照組 45 3.75±0.52 2.79±0.80△ 2.33±0.42△▲ 2.11±0.34△▲□ 0.97±0.34△▲□■觀察組 45 3.24±0.82 2.44±0.64△ 1.98±0.57△▲ 1.66±0.75△▲□ 0.67±0.23△▲□■t值 3.523 2.292 2.351 3.666 4.903 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

骨科手術(shù)會對患者造成不同程度的創(chuàng)傷，直接使傷害性感受器興奮，引起痛覺過敏和持續(xù)疼痛。傷害性刺激還可經(jīng)外周傷害性感受器傳至脊髓或更高級神經(jīng)中樞，增強(qiáng)痛感[6]。在組織發(fā)生損傷或修復(fù)的過程中，會出現(xiàn)疼痛，是手術(shù)常見的并發(fā)癥，超前鎮(zhèn)痛通過術(shù)前或術(shù)中進(jìn)行早期鎮(zhèn)痛干預(yù)，通過阻滯外周神經(jīng)傳向中樞系統(tǒng)的疼痛信號，抑制神經(jīng)中樞的敏感性，以減輕患者的疼痛。臨床常用阿片類藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，通過抑制P物質(zhì)釋放、阻斷阿片受體，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。地佐辛是阿片類藥物中的一種，是κ受體激動劑，也是μ受體激動劑，麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射地佐辛，可抑制氣管插管反應(yīng)，減輕由舒芬太尼等藥物引起的咳嗽，并降低術(shù)后躁動、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生，既往已有報道將其用于骨科手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，較單純舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛效果更好，但會出現(xiàn)嗜睡、眩暈等不良反應(yīng)，且有較明顯的劑量依賴性[7-8]。

氟比洛芬酯為氟比洛芬的前體，能選擇性地聚集于手術(shù)切口和組織血管損傷部位，具有靶向鎮(zhèn)痛效果，這對于提高超前鎮(zhèn)痛效率具有重要意義[9]。林翠玲等[10]也認(rèn)為氟比洛芬酯在正常組織中分布少，可將藥物盡量運(yùn)送至靶區(qū)，使靶區(qū)藥物濃度顯著升高，從而提高鎮(zhèn)痛效果。另外，氟比洛芬酯易穿過細(xì)胞膜，提高藥物有效成分的吸收，縮短起效時間[11]；既往還有報道認(rèn)為氟比洛芬酯與阿片類藥物合用可發(fā)揮協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果[12-13]。本研究中，觀察組患者術(shù)后1 d舒芬太尼用量顯著少于對照組，T4～T7時觀察組患者VAS評分均顯著低于對照組，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示氟比洛芬酯與地佐辛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術(shù)可有效提高麻醉效果，減輕患者疼痛，且安全性良好。

HR和MAP能夠反映患者的血流動力學(xué)情況，其水平異常則代表患者機(jī)體器官或系統(tǒng)功能障礙[14]。對患者進(jìn)行麻醉后，麻醉藥物會對患者心臟產(chǎn)生抑制作用，導(dǎo)致心率降低；而手術(shù)創(chuàng)傷會使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致腎上腺-?交感系統(tǒng)興奮，心肌灌注減少，心率加快，血壓升高，使心肌供氧失衡，造成心肌損傷[15]。氟比洛芬酯應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛中可更好地減輕患者的疼痛，具有較好的鎮(zhèn)靜效果，能夠減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，避免HR和MAP的大幅度波動[16]。本研究結(jié)果顯示，T2時觀察組患者HR、MAP水平均顯著高于對照組，提示氟比洛芬酯與地佐辛聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術(shù)患者可有效維持機(jī)體血流動力學(xué)穩(wěn)定。

綜上，氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛用于骨科手術(shù)效果顯著，有助于緩解患者術(shù)后疼痛，并減輕對血流動力學(xué)的影響，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。