李鵬程，魏 風(fēng)

（南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 南寧 530022）

高血壓腦出血是常見(jiàn)的非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血疾病，通常患者在過(guò)度興奮、精神緊張、情緒激動(dòng)、排便或屏氣用力等情況下發(fā)病，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致殘和致死率高等特點(diǎn)，且多見(jiàn)幕上出血。目前，臨床對(duì)采用外科手術(shù)治療高血壓腦出血患者尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)患者在體征允許的情況下可接受手術(shù)治療。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)均是目前治療高血壓腦出血的常用方法，其中小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)可有效清除血腫占位，減輕占位效應(yīng)，但其對(duì)術(shù)前意識(shí)狀態(tài)不佳和腦疝患者的治療效果并不理想，極易損傷大腦神經(jīng)功能；而神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)可以對(duì)整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行治療，術(shù)區(qū)被充分暴露，可在直視下快速清除顱內(nèi)血腫，且能夠充分地清除深部血腫死角，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1-2]?；诖?，本研究旨在對(duì)比神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南寧市第一人民醫(yī)院2019年5月至2021年5月收治的54例幕上高血壓腦出血患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，每組27例。對(duì)照組患者中男性16例，女性11例；年齡40～60歲，平均（52.58±3.77）歲；體質(zhì)量 61～75 kg，平均（66.69±2.32） kg；發(fā)病至入院時(shí)間3～27 h，平均（14.76±4.15） h；血腫量35～60 mL，平均（46.23±5.57） mL；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[3]評(píng)分3～12分，平均（6.41±0.73）分。研究組患者中男性17例，女性10例；年齡41～60歲，平均（52.21±3.46）歲；體質(zhì)量 62～75 kg，平均（67.25±2.54） kg；發(fā)病至入院時(shí)間3～26 h，平均（15.28±3.26） h；血腫量 32～60 mL，平均（45.54±6.19） mL；GCS 評(píng)分 3～11分，平均（6.39±0.81）分。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《自發(fā)性腦出血診斷治療中國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有高血壓病史者；頭部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，血壓突然升高，收縮壓達(dá)到180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，意識(shí)水平下降者；頭顱CT、MRI掃描明確顯示出血部位和體積，血腫呈高密度影像者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦干出血、顱腦損傷、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重病變者；伴有嚴(yán)重心臟病者；肝、腎功能衰竭者；凝血功能障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，消毒、鋪巾，于患者鎖骨下方進(jìn)行穿刺，建立靜脈補(bǔ)液通道，靜脈滴注甘露醇注射液，降低顱壓，氣管置管，確?；颊吆粑鼤惩?。對(duì)照組患者采用小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)，采用蔡司手術(shù)顯微鏡（卡爾蔡司集團(tuán)，型號(hào)：Stemi 305），在距離血腫位置0.5 cm處，規(guī)避腦重要功能區(qū)和大血管，行馬蹄形切口，切口長(zhǎng)度為4 cm，鉆骨孔2枚，用銑刀銑下2 cm直徑骨瓣，置入穿刺針并吸出血腫；沿穿刺通道將腦皮質(zhì)切開(kāi)，顯微鏡下調(diào)整方向，吸除各方向血腫，止血，關(guān)閉顱腔，縫合。術(shù)畢送患者入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房監(jiān)測(cè)，維持血壓110～130 mmHg，維持麻醉狀態(tài)以松弛肌肉，予以鎮(zhèn)靜處理，術(shù)后6 h進(jìn)行腦部CT檢查。研究組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，采用艾克松神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)（上海艾克松醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：MatrixHD/HD3CCD），取患者仰臥位，經(jīng)CT檢查確定出血與血腫位置后，導(dǎo)出、處理CT數(shù)據(jù)并計(jì)算血腫量，進(jìn)而明確手術(shù)位置、深度及角度，用銑刀銑下1 cm直徑骨瓣，懸吊、電凝處理硬膜后進(jìn)行放射狀切開(kāi)，過(guò)程中注意避開(kāi)皮質(zhì)血管，電凝腦組織，根據(jù)之前確認(rèn)的角度和方向?qū)⑸窠?jīng)內(nèi)鏡導(dǎo)引器置入；抽吸血腫時(shí)，進(jìn)行抽吸內(nèi)套筒測(cè)驗(yàn)，用透明外套管取代內(nèi)套筒，予以留置；建立內(nèi)鏡手術(shù)通道，在內(nèi)鏡監(jiān)視下采用吸引器吸除血腫，利用單極電凝器接觸吸引器對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電灼，而后在血腫腔壁上覆蓋止血紗布；術(shù)畢，撤出透明套筒，縫合硬膜，將骨瓣復(fù)位，縫合頭皮，術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜6 h后復(fù)查顱腦CT。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪4個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前CT下血腫體積-?術(shù)后24 h CT下血腫體積） / 術(shù)前CT下血腫體積。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能缺陷評(píng)分（NDS）[5]和日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）[6]評(píng)分，采用NDS和ADL評(píng)分分別評(píng)估兩組患者神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)度，NDS評(píng)分滿(mǎn)分45分，分值與神經(jīng)功能損傷程度呈正相關(guān)；ADL評(píng)分滿(mǎn)分100分，分值與生活活動(dòng)度呈正相關(guān)。③比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后14 d神經(jīng)因子水平，抽取患者空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后，取血清，采用免疫比濁法檢測(cè)血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）水平。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦積水、硬膜下積液、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 研究組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組患者血腫清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 NDS和ADL評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者NDS評(píng)分均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組；兩組患者ADL評(píng)分均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者NDS和ADL評(píng)分比較( ?±s?, 分 )

表2 兩組患者NDS和ADL評(píng)分比較( ?±s?, 分 )

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。NDS：神經(jīng)功能缺陷評(píng)分；ADL：日常生活活動(dòng)能力量表。

組別 例數(shù)NDS評(píng)分 ADL評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 27 34.17±5.64 23.49±4.51* 31.26±4.55 47.56±7.14*研究組 27 34.26±5.39 16.91±4.16* 31.58±4.19 70.69±7.52*t值 0.060 5.573 0.269 11.590 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 神經(jīng)因子 與術(shù)前比，術(shù)后14 d兩組患者血清BDNF、TGF-β1水平均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組；兩組患者血清NSE水平均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較( ?±s)

表3 兩組患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子；TGF-β1：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù)BDNF(ng/mL) TGF-β1(μg/L) NSE(μg/L)術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d 術(shù)前 術(shù)后14 d對(duì)照組 27 2.17±0.64 4.82±0.51* 45.26±7.55 60.56±5.14* 21.54±1.89 12.66±3.43*研究組 27 2.26±0.58 5.37±0.16* 45.58±7.19 65.69±5.52* 21.66±1.81 10.75±2.04*t值 0.541 5.347 0.159 3.534 0.238 2.487 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

幕上高血壓腦出血是指繼發(fā)于高血壓的一種出血性疾病，該病可對(duì)腦組織產(chǎn)生原發(fā)性或繼發(fā)性損害，原發(fā)性損害表現(xiàn)為血腫的占位效應(yīng)壓迫腦組織，形成顱內(nèi)高壓，發(fā)生腦疝；繼發(fā)性損害表現(xiàn)為腦細(xì)胞損傷和血細(xì)胞崩解釋放的物質(zhì)會(huì)進(jìn)一步引起腦細(xì)胞水腫和功能障礙，這些病理?yè)p害也是患者致殘、致死的原因[7]。因此臨床需盡快清除顱內(nèi)血腫，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓、防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)是治療幕上高血壓腦出血的常用手術(shù)方法，其能夠清除患者顱內(nèi)血腫，但手術(shù)視野差，隨著腦內(nèi)深部手術(shù)光線的衰減，出血部位很難被肉眼發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致止血效果不理想，易遺留殘余血腫[8]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)已漸漸成為治療幕上高血壓腦出血的重要手段，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡能夠于直視下進(jìn)行血腫清除，視野較為寬闊，有利于辨認(rèn)血腫附近細(xì)小血管，方便發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn)，充分止血，且能夠在短時(shí)間內(nèi)清除血塊，避免盲目穿刺所致神經(jīng)功能區(qū)及血管受損，能夠保護(hù)正常腦組織[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組；而兩組患者血腫清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明相比于小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且血腫清除效果好，提高患者生活質(zhì)量和神經(jīng)功能。分析其原因?yàn)?，高血壓腦出血患者施行小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)時(shí)，因?yàn)槌鲅恢孟鄬?duì)偏深，所以顱骨開(kāi)孔切口和范圍偏大，導(dǎo)致出血量增加，易出現(xiàn)止血不及時(shí)、發(fā)生血腫等問(wèn)題；且開(kāi)顱手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)；而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)通過(guò)直徑約1 cm的骨孔入路，在內(nèi)鏡下吸除血腫，無(wú)需對(duì)骨瓣進(jìn)行操作，而且在操作過(guò)程中注意保護(hù)腦組織和血管，因而能夠減少術(shù)中出血量；此外，神經(jīng)內(nèi)鏡可多角度旋轉(zhuǎn)，視野清晰，便于醫(yī)師操作，縮短手術(shù)用時(shí)，并且在直視下進(jìn)行血腫清除術(shù)，有利于清除各個(gè)方向的血腫，提高血腫清除率[10]。

TGF-β1是由血小板與白細(xì)胞分泌的抗炎因子，能夠抑制巨噬細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞的激活，進(jìn)而抑制促炎因子的合成與分泌，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)，減輕腦水腫，促進(jìn)微血管增生，修復(fù)損傷，腦出血后細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)處于炎癥前狀態(tài)，全身TGF-β1向損傷區(qū)聚集進(jìn)行腦損傷修復(fù)，導(dǎo)致腦內(nèi)TGF-β1增加，血液TGF-β1水平呈現(xiàn)低表達(dá)。機(jī)體在正常狀態(tài)下，NSE含量極低，腦組織供氧不足時(shí)可誘導(dǎo)神經(jīng)元出現(xiàn)變性、壞死，造成血-?腦屏障破壞，NSE進(jìn)入血液中，導(dǎo)致血液中NSE水平升高；BDNF是具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，具有促進(jìn)神經(jīng)功能發(fā)育、維持神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)元正常生長(zhǎng)及修復(fù)的作用，當(dāng)神經(jīng)出現(xiàn)損傷時(shí)，其產(chǎn)生和釋放出現(xiàn)障礙，將導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆性凋亡[11-12]。小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者的腦部和全身造成較大的損傷，手術(shù)結(jié)束后，患者的神經(jīng)系統(tǒng)及腦組織恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)正常生活；而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)在神經(jīng)內(nèi)鏡的探查下吸除血腫，可規(guī)避正常腦組織和大血管，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需牽拉腦血管及腦組織，有利于保護(hù)神經(jīng)元和血管；同時(shí)可確保清除視野范圍內(nèi)的血腫，減少對(duì)患者腦組織的進(jìn)一步損傷；且神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)采用透明導(dǎo)管，管頭圓鈍，材質(zhì)輕薄，不會(huì)對(duì)腦部組織造成損傷，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)，提高患者的日常生活能力[13]。本研究中，術(shù)后3個(gè)月研究組患者NDS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，ADL評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后14 d研究組患者血清BDNF、TGF-β1水平顯著高于對(duì)照組，血清NSE水平顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)可以調(diào)節(jié)幕上高血壓腦出血患者的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平，從而改善神經(jīng)功能，提高患者的日常生活能力。

患者經(jīng)過(guò)小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)后，部分患者的血腫并未完全清除，因而更容易引發(fā)顱腔內(nèi)并發(fā)癥，且開(kāi)顱手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，顱腔暴露時(shí)間長(zhǎng)，也易增加感染風(fēng)險(xiǎn)；此外，術(shù)中對(duì)患者造成的損傷較大，需要長(zhǎng)期臥床，易增加其他器官感染的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)無(wú)需開(kāi)顱，能夠減少手術(shù)時(shí)間，以免顱內(nèi)暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生感染，且該手術(shù)對(duì)患者的機(jī)體及腦組織損傷小，手后患者可以盡快恢復(fù)正常活動(dòng)，不需要長(zhǎng)期臥床，有利于防止發(fā)生因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致的并發(fā)癥[14]。本研究中，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，表明神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可有效降低幕上高血壓腦出血患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上，相比于小骨窗開(kāi)顱顯微手術(shù)，采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且血腫清除效果好，改善患者神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用與推廣。