范海燕

（東莞廣濟醫(yī)院口腔科，廣東 東莞 523703）

牙髓病主要包括牙髓退變、牙髓炎、延髓壞死等，是常見的牙髓組織疾病，牙髓通過根尖孔、副根管和外界聯(lián)系，當(dāng)牙髓出現(xiàn)急性炎癥時，滲出物積聚，增高髓腔壓力，壓迫牙神經(jīng)，進而產(chǎn)生劇烈疼痛。根尖周病是牙髓病的并發(fā)癥之一，牙髓炎性滲出物經(jīng)過根尖孔，導(dǎo)致根尖孔感染，進而引發(fā)根尖周炎癥反應(yīng)。目前，臨床主要采用根管治療術(shù)治療牙髓壞死和牙根感染，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，根管消毒藥物豐富多樣，使根管治療術(shù)療效存在一定差異性，為了確保根管治療手術(shù)的療效，應(yīng)選擇合適的消毒藥物，提高根管治療術(shù)的成功率[1]。樟腦苯酚溶液主要用于牙髓炎，齲齒窩等治療，其成分為樟腦和苯酚，苯酚是原漿毒，可以使細菌蛋白變性而起到殺菌的效果，但是這種藥物對于芽孢和病毒無效。氫氧化鈣糊劑是常見的根管消毒和封閉藥物，可用于填充深齲近髓，在去除齲質(zhì)后可進行自主消毒，減輕牙髓疼痛，促進牙槽骨生長，在根管治療術(shù)中發(fā)揮著重要作用[2]。鑒于此，本文旨在探討氫氧化鈣糊劑在根管治療術(shù)中對牙髓病伴根尖周病患者血清炎性因子水平及牙周指數(shù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年6月東莞廣濟醫(yī)院收治的57例牙髓病伴根尖周病患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將其分為A組（27例）與B組（30例）。A組患者中男性17例，女性10例；年齡24～58歲，平均（35.31±6.47）歲；前牙12顆，磨牙15顆。B組患者中男性15例，女性15例；年齡23～56歲，平均（35.47±6.58）歲；前牙14顆，磨牙16顆。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《牙體牙髓病學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標準者；經(jīng)X線片檢查確診為牙髓病伴根尖周病者；出現(xiàn)病灶陣發(fā)性疼痛、牙齦紅腫、根尖部牙齦壓痛癥狀者；符合根管治療術(shù)適應(yīng)證者等。排除標準：合并全身急慢性感染性疾病者；合并惡性腫瘤者；臨床資料不完整者；不能保持口腔衛(wèi)生者等。本研究經(jīng)東莞廣濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)與治療方法 兩組患者均行根管封藥再行根管充填術(shù)，具體治療方法：首先，對患者進行X線攝片，了解其根尖情況和牙體硬組織情況，并在患牙處進行局部麻醉，常規(guī)開髓、拔髓，確定根管長度；其次，預(yù)備根管，清除根管內(nèi)壞死組織，并給予過氧化氫液體和0.9%的氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，再采用無菌棉捻吸干根管；最后，在根管無痛情況下，給予A組患者樟腦苯酚溶液（上海運佳黃浦制藥有限公司，國藥準字H31022493，規(guī)格：每毫升含樟腦0.6 g、苯酚0.3 g）進行根管消毒，并用樟腦苯酚溶液面捻封管。給予B組患者氫氧化鈣糊劑（武漢沃爾藥業(yè)有限公司，國藥準字H42022320，規(guī)格：5 g/支）進行根管封管。兩組患者治療后第5天復(fù)診，若患者自訴無痛覺和牙齦無紅腫，可繼續(xù)采用氫氧化鈣糊劑或樟腦苯酚溶液進行消毒充填，均隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①臨床療效，治療后3個月參照《牙髓病學(xué)》[4]中的判定標準，經(jīng)X線片檢查根尖低密度影減少＞50%，患者根管干燥、潔凈，咀嚼功能恢復(fù)正常，且復(fù)診時牙齦紅腫、叩擊痛癥狀消失評為治愈；患者復(fù)診癥狀有所緩解，X線檢查顯示根管填充良好，根尖低密度影未見改善評為好轉(zhuǎn)；患者復(fù)診患牙和牙周組織炎癥癥狀未得到緩解，根管存在滲出液，X線顯示根尖低密度影未見改善或范圍擴大評為無效?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②牙周指數(shù)，檢測患者治療前、治療后1周的牙周袋深度（PD）、出血指數(shù)（BI）、菌斑指數(shù)（PLI）、牙齦指數(shù)（GI）。PD：采用帶刻度的牙周探針探測患牙牙周袋的深度和附著水平。BI：使用探針探查患牙牙齦，根據(jù)牙齦改變情況，分為4個級別，0級表示牙齦正常，1級表示牙齦色澤由正常淡粉色變?yōu)轷r紅色，2級表示牙齦出血紅腫，3級表示牙齦出血嚴重；PLI：使用探針輕劃患牙牙面，根據(jù)牙面菌斑的厚度和量計分，齦緣區(qū)無菌斑為0分；視診未見齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但用探針刮牙面可見牙菌斑為1分；在鄰面或齦緣可見中等量菌斑為2分；齦緣區(qū)或齦溝內(nèi)和鄰面有大量軟垢為3分；GI：采用鈍頭牙周探針視診和探診牙齦，0分表示牙齦健康；1分表示牙齦顏色輕度改變且伴有輕度水腫，探診不出血；2分表示牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3分表示牙齦明顯紅腫或有口腔潰瘍，出現(xiàn)自動出血傾向[5]。③血清學(xué)指標：于治療前與治療后1周采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心設(shè)置：3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，使血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素-4（IL-4）、白細胞介素-6（IL-6）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。④觀察并比較兩組患者治療期間惡心、嘔吐、牙齦疼痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后3個月B組患者治療總有效率為96.67%，A組患者治療總有效率為74.07%，經(jīng)比較，B組顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 牙周指數(shù) 相比于治療前，治療后1周兩組患者PD、BI、PLI、GI值均顯著降低，且B組與A組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者牙周指數(shù)比較( ?±s)

表2 兩組患者牙周指數(shù)比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PD：牙周袋深度；BI：出血指數(shù)；PLI：菌斑指數(shù)；GI：牙齦指數(shù)。

組別 例數(shù)PD(mm) BI( 分 ) PLI( 分 ) GI( 分 )治療前 治療后1周 治療前 治療后1周 治療前 治療后1周 治療前 治療后1周A 組 27 5.25±1.32 1.82±0.15* 2.72±0.13 1.20±0.28* 2.62±0.20 1.28±0.19* 2.59±0.23 1.22±0.14*B 組 30 5.31±1.38 0.88±0.13* 2.71±0.09 0.69±0.26* 2.70±0.16 0.70±0.23* 2.63±0.13 0.68±0.18*t值 0.167 25.345 0.340 7.130 1.675 10.312 0.819 12.541 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清學(xué)指標 相比于治療前，治療后1周兩組患者血清IL-6、hs-CRP水平均顯著降低，且B組與A組比較顯著降低，而血清IL-4水平顯著升高，且B組與A組比較顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標比較( ?±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標比較( ?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。IL-6：白細胞介素 -6；IL-4：白細胞介素 -4；hs-CRP：超敏 -C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)IL-6(pg/mL) IL-4(ng/L) hs-CRP(μg/L)治療前 治療后1周 治療前 治療后1周 治療前 治療后1周A 組 27 6.85±1.12 4.41±1.08* 35.42±3.69 55.16±3.74* 412.79±35.69 253.64±22.35*B 組 30 6.81±1.16 2.20±1.09* 35.54±3.72 69.47±3.21* 413.89±35.84 169.68±23.57*t值 0.132 7.676 0.122 15.543 0.116 13.760 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 治療期間A組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.11%，B組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，B組低于A組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

牙髓病伴根尖周病是口腔系統(tǒng)常見的疾病，通常使用根管治療術(shù)來控制、修復(fù)感染，其主要是通過對根管中的壞死物質(zhì)徹底清除后，通過根管消毒，進一步控制炎癥，再采取嚴密的根管填充，避免感染發(fā)生。而選擇合適的根管消毒藥物對根管術(shù)治療效果起到關(guān)鍵作用，以往臨床主要采用樟腦苯酚溶液進行消毒，其是一種酚類復(fù)合劑，毒性較小，可以抑制細菌蛋白活性，發(fā)揮殺菌作用[6]。樟腦苯酚溶液對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌活性較高，但對其他類型的致病菌活性較低，同時也會刺激根尖周組織，使患者在治療過程中出現(xiàn)不適[7]。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，氫氧化鈣糊劑在根管治療術(shù)中被廣泛應(yīng)用，氫氧化鈣糊劑中的氫氧化鈣強堿性可以中和炎癥的酸性產(chǎn)物，其鈣離子可以與組織中的碳酸根離子結(jié)合，并形成碳酸鈣，保護牙髓。氫氧化鈣的堿性不僅能殺菌，還具有刺激牙髓組織的作用，可促進牙髓細胞堿性磷酸酶基因表達，同時激活堿性磷酸酶，以此誘導(dǎo)牙髓細胞與牙本質(zhì)細胞分化，從而修復(fù)感染的牙本質(zhì)[8]。正常人牙齒被牙齦肉包裹，牙齒和牙齦之間的伸長深度為3 mm以下，若牙齒清潔不當(dāng)，使牙菌斑堆積，產(chǎn)生牙周炎刺激牙齦，導(dǎo)致牙齦腫脹和增生，牙周炎會導(dǎo)致牙齦附著水平逐漸降低，造成牙齦和牙齒分離，形成縫隙，縫隙深度超過3 mm，從而產(chǎn)生牙周袋，增加PD，導(dǎo)致牙齒松動。因此，檢測PD可評估牙周炎的嚴重程度。齦溝出血是牙周炎主要表現(xiàn)之一，通過視診和探診齦溝，評估齦溝BI，可以反映患者的齦溝炎癥程度。GI也屬于評估牙齦炎癥程度的主要指標。PLI是檢測牙面和牙齦緣的菌斑覆蓋情況，以此評價牙齒和牙齦健康狀態(tài)，PLI越高，表示牙齒牙菌斑數(shù)量越多，牙齒健康狀況越差。牙髓病伴根尖周炎主要病因是牙菌斑中的細菌損傷牙周組織而引發(fā)炎癥，持續(xù)損傷周圍組織。氫氧化鈣糊劑可以修復(fù)損傷的細胞膜，改善變形的蛋白質(zhì)，最大限度地發(fā)揮抗菌作用，有利于減少患者牙面和牙齦的牙菌斑產(chǎn)生[9]；同時氫氧根離子和鈣離子能深入滲透根尖周組織，消除深部細菌，顯著抑制牙髓和牙齦炎癥，還能提升堿性磷酸酶活性，為牙齒硬組織形成提供保護屏障，抵御外來細菌的入侵，從而更好地促進牙組織修復(fù)，緩解牙髓病患者牙齦出血、牙周炎及牙周袋加深等癥狀[10]。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后臨床總有效率與A組比較，顯著升高；PD、BI、PLI、GI與A組比較，均顯著降低，提示采用氫氧化鈣糊劑配合根管治療術(shù)治療牙髓病伴根尖周病患者，具有增強療效的作用，可改善患者牙周指數(shù)。此外，本研究結(jié)果還顯示，B組與A組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明采用氫氧化鈣糊劑配合根管治療術(shù)治療牙髓病伴根尖周病患者，不會增加不良反應(yīng)，安全性良好。分析其原因在于，氫氧化鈣糊劑本身具有生物相容性，不會對口腔造成損害，所以使用安全性較高。

血清IL-6、hs-CRP是反映全身或局部炎癥反應(yīng)程度的主要指標，當(dāng)牙髓病合并根尖周病患者感染加重或炎癥反應(yīng)程度較嚴重時，會刺激血清IL-6、hs-CRP在血液中的表達；血清IL-4在人體免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，其水平降低表示患者機體內(nèi)免疫功能異常，炎性反應(yīng)加劇[11]。本研究結(jié)果顯示，B組患者治療后血清IL-6、hs-CRP水平與A組比較，均顯著降低；血清IL-4水平與A組比較，顯著升高，表明牙髓病伴根尖周病患者在根管治療術(shù)中采用氫氧化鈣糊劑配合治療，其抗菌、抑炎效果較理想，也可改善患者免疫功能。分析原因在于，氫氧化鈣糊劑會釋放氫氧根離子，滲透于根尖周組織，并與細菌蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、核酸結(jié)合，增強細菌膜的通透性，進一步破壞細菌膜上的酶，使細菌DNA失去活性，實現(xiàn)深層消除炎癥的目的，可提高免疫細胞因子水平，而且對葡萄球菌、乳桿菌及放線菌殺滅率高達100%[12]。

綜上，氫氧化鈣糊劑配合根管治療術(shù)治療牙髓病伴根尖周病患者效果顯著，可促進牙周組織的修復(fù)，顯著降低炎癥反應(yīng)，提高免疫力，且不良反應(yīng)較少，值得臨床大力推廣。