苗玉敏

（上海中冶醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200941）

腦梗死是一種因腦部血管發(fā)生堵塞，導(dǎo)致腦部供血、供氧出現(xiàn)問題，使相應(yīng)的腦細(xì)胞發(fā)生死亡，并引起運(yùn)動功能、神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)偏癱、口角歪斜等癥狀的神經(jīng)內(nèi)科疾病，嚴(yán)重影響患者身體健康與生活質(zhì)量。阿托伐他汀鈣主要通過降低血液中的總膽固醇、低密度脂蛋白水平，改善患者的血脂水平，從而預(yù)防血管硬化，減少血栓形成，但對患者神經(jīng)功能改善效果不佳，預(yù)后較差[1]。阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓主要通過對腦梗死患者腦血管循環(huán)進(jìn)行改善，保證充足的腦血流量，同時(shí)通過對閉塞血管的開通和缺血神經(jīng)組織的保護(hù)，挽救缺血半暗帶，進(jìn)而使神經(jīng)功能缺損癥狀得到改善，降低致殘率與死亡率，提高患者生活質(zhì)量，被廣泛應(yīng)用于腦卒中、急性心肌梗死、肺栓塞、深靜脈血栓及其他血管疾病的治療[2]。本研究旨在探討rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療腦梗死患者，對其血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1（sVCAM-1）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年1月至2021年1月上海中冶醫(yī)院收治的90例腦梗死患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組45例患者中男性26例，女性19例；年齡48～73歲，平均（59.63±5.86）歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓、冠心病分別為15、31、9例。觀察組45例患者中男性28例，女性17例；年齡46～75歲，平均（59.69±5.83）歲；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕?、冠心病分別為13、35、10例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)過MRI、CT等影像學(xué)檢查確診者；無靜脈溶栓禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦CT顯示腦出血者；合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；具有動脈支架植入術(shù)治療史者；患風(fēng)濕性心臟病、周圍血管性疾病等有明確栓子來源的腦栓塞患者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)此研究，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者入院后進(jìn)行抗血小板聚集[按100 mg/次的劑量口服阿司匹林腸溶片（河北瑞森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173209，規(guī)格：100 mg/片），1次/d]、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃、保持水與電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。在上述治療的基礎(chǔ)上，對照組患者按80 mg/次的劑量口服阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193144，規(guī)格：20 mg/片]，1次/d。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上使用注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，注冊證號SJ20160055，規(guī)格：50 mg/支）治療，0.9 mg/kg體質(zhì)量，加入40 mL 0.9%的氯化鈉注射液進(jìn)行稀釋，總劑量的10%依照靜脈推注方式進(jìn)行給藥，1 min內(nèi)完成，剩余的90%藥物依照靜脈滴注方式進(jìn)行給藥，滴注時(shí)間控制在60 min，進(jìn)行靜脈溶栓后24 h再進(jìn)行頭顱CT復(fù)查。若患者沒有存在顱內(nèi)出血情況再進(jìn)行溶栓治療。兩組患者均治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療效果，其中患者臨床癥狀消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分[4]降低＞90%為痊愈；患者臨床癥狀明顯改善，NIHSS評分降低在45%～90%為顯效；患者臨床癥狀有所緩解，NIHSS評分降低18%～44%為有效；患者臨床癥狀無改善甚至加重，NIHSS評分降低 ＜ 18%為無效[3]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②治療7、14 d后Barthel指數(shù)（BI）評分[5]、NIHSS評分，使用BI對患者自我活動能力進(jìn)行判定，滿分為100分，≤ 40分表示重度肢體障礙，需要依靠他人幫助；41～60分表示中度肢體障礙，多數(shù)情況下需要依賴于他人的幫助；61～100分表示輕度肢體障礙，少數(shù)情況下需要依賴他人幫助。使用NIHSS評分對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行判定，包括輕度（0～15分）、中度（16～30分）、重度（31～42分）神經(jīng)功能缺損情況。③治療14 d后血清學(xué)指標(biāo)（sICAM-1、sVCAM-1、GSH-Px、SOD），采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以 3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測。④統(tǒng)計(jì)患者心功能不全、頭暈嘔吐、顱內(nèi)出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（治療效果與不良反應(yīng)發(fā)生情況）、計(jì)量資料（BI、NIHSS 評分及血清 sVCAM-1、sICAM-1、GSH-Px、SOD 水平）分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 BI、NIHSS評分 與治療前比，治療7、14 d后兩組患者BI評分均升高，且觀察組高于對照組；NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表 2 兩組患者 BI、NIHSS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

表 2 兩組患者 BI、NIHSS 評分比較 ( ?±s?, 分 )

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療7 d后比，#P＜0.05。BI：Barthel指數(shù)；NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) BI評分NIHSS評分治療前 治療7 d后 治療14 d后 治療前 治療7 d后 治療14 d后對照組 45 35.29±3.46 49.45±4.02* 67.63±6.01*# 22.06±5.65 18.31±5.01* 12.47±4.85*#觀察組 45 35.27±3.45 59.51±4.06* 86.37±6.47*# 22.03±5.62 13.56±4.57* 8.93±3.84*#t值 0.027 11.811 14.236 0.025 4.699 3.839 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 血清學(xué)指標(biāo) 與治療前比，治療14 d后兩組患者血清sICAM-1、sVCAM-1水平均降低，且觀察組低于對照組；血清GSH-Px、SOD水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ?±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)水平比較( ?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。sICAM-1：可溶性細(xì)胞間黏附分子-1；sVCAM-1：可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1；GSH-Px：谷胱甘肽過氧化物酶；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數(shù) sICAM-1(μg/L) sVCAM-1(μg/L) GSH-Px(U/mL) SOD(U/mL)治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后 治療前 治療14 d后對照組 45 261.24±8.31 181.26±7.02* 991.45±36.49 479.37±19.71* 81.21±12.36 101.21±13.41* 87.31±6.41 91.24±8.01*觀察組 45 262.03±8.28 123.41±6.35* 991.38±36.45 307.48±17.47* 81.22±12.31 127.31±12.84* 87.34±6.45 104.25±9.35*t值 0.452 40.997 0.009 43.780 0.004 9.430 0.022 7.089 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腦梗死是臨床常見的一種由于腦部供血被急性阻斷后導(dǎo)致的相應(yīng)供血腦組織缺血壞死，并通常伴有神經(jīng)功能缺損情況（肢體功能障礙、感覺障礙、小腦前庭功能受損、言語功能障礙等），且發(fā)病率、致殘率及致死率均較高的腦血管病，因此在其發(fā)病后盡早判斷病情變化及預(yù)后對其后續(xù)診療方案具有一定的指導(dǎo)意義。阿托伐他汀鈣屬于一種羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑，其通過增加對腦血流的再灌注，減少自由基生成，利于神經(jīng)細(xì)胞與新生血管的再生，從而使梗死體積縮小，改善患者預(yù)后，但其也會使患者轉(zhuǎn)氨酶升高，導(dǎo)致肝功能障礙[6]。

rt-PA是一種通過分子克隆技術(shù)生成的重組溶栓藥物，對纖維蛋白有很強(qiáng)的親和力，能夠特異性地識別血栓處纖溶酶原，并將其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，從而促進(jìn)纖維蛋白降解，溶解血栓[7]；rt-PA可通過對腦局部血液循環(huán)進(jìn)行改善，使患者梗死組織周圍半暗帶區(qū)域血流供應(yīng)得以盡早恢復(fù)，對組織代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，利于發(fā)病區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，神經(jīng)元存活力得以增強(qiáng)，從而減輕神經(jīng)功能損傷程度，提高患者日常生活能力[8]。本研究中，與對照組比，觀察組患者治療總有效率、BI評分均升高，NIHSS評分降低，提示rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療腦梗死患者，可改善其神經(jīng)功能缺損情況，提高自我活動能力，且臨床效果顯著，利于患者病情恢復(fù)。

sICAM-1、sVCAM-1均是臨床中反映血液黏性與再灌注損傷的重要指標(biāo)，其在腦梗死患者發(fā)病早期便呈現(xiàn)異常升高的趨勢；GSH-Px的活性中心為硒半胱氨酸，通過催化還原型谷胱甘肽（GSH）變?yōu)楣入赘孰模℅SSG），使有毒的過氧化物還原成無毒的羥基化合物，同時(shí)可清除體內(nèi)自由基、阻滯脂質(zhì)發(fā)生過氧化，緩解自由基對組織細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能的損害；SOD是一種體內(nèi)降解、清除過多的自由基，防御活性氧自由基對腦細(xì)胞損傷的天然抗氧化酶[9-10]。本研究中，與對照組比，治療后觀察組患者血清sICAM-1、sVCAM-1水平及不良反應(yīng)總發(fā)生率均降低，血清GSH-Px、SOD水平均升高，提示rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療腦梗死患者，可有效抑制患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善氧化應(yīng)激水平，且安全性較高。分析其原因可能為，腦梗死患者腦細(xì)胞在缺血受損后，細(xì)胞內(nèi)離子會產(chǎn)生紊亂情況，誘發(fā)大量炎性因子和氧自由基的產(chǎn)生，而rt-PA靜脈溶栓主要通過快速對缺血細(xì)胞的再灌注，使細(xì)胞缺血缺氧狀況得以改善，恢復(fù)微循環(huán)，減少炎性因子的產(chǎn)生，改善氧化應(yīng)激指標(biāo)，進(jìn)而促進(jìn)患者病情恢復(fù)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[11-12]。

綜上，rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療腦梗死患者，主要通過對患者機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，減輕氧化應(yīng)激損傷，且臨床效果顯著，安全性較高，從而可起到改善神經(jīng)功能缺損情況，提高自我活動能力的目的，值得臨床上推廣與應(yīng)用。