馮繼偉

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450042）

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變主要是于非增殖期不斷發(fā)展后形成的病癥，標(biāo)志為新生血管形成，以退行性視力損傷，如視物模糊、視力下降為典型癥狀表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者存在視網(wǎng)膜纖維化、視細(xì)胞凋亡化的情況，從而導(dǎo)致玻璃體嚴(yán)重積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫落等不良反應(yīng)，增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)導(dǎo)致患者視力永久性喪失，使生活質(zhì)量嚴(yán)重降低。目前臨床進(jìn)行增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療主要選擇玻璃體切除術(shù)，通過顯微鏡從患者的睫狀體平坦部進(jìn)入玻璃體腔，可有效清除玻璃體混濁與視網(wǎng)膜前膜，將玻璃體分離，封閉黃斑裂孔，使視網(wǎng)膜復(fù)位，恢復(fù)眼部結(jié)構(gòu)[1]。但由于術(shù)中出血問題較為嚴(yán)重，反復(fù)止血?jiǎng)t會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，頻繁使用各類操作儀器會(huì)提高術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。近年來，康柏西普聯(lián)合眼部手術(shù)治療的研究不斷深入，其中康柏西普的優(yōu)勢(shì)在于親和力較強(qiáng)、靶點(diǎn)多、發(fā)揮作用時(shí)間長(zhǎng)，可將新生血管消除[2]。而于玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普有利于消退新生血管，抑制血管滲透，可減少術(shù)中出血，提高手術(shù)治療效果，從而改善患者術(shù)后視力水平[3]。基于此，本研究旨在探討玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合玻璃體切除術(shù)對(duì)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、胎盤生長(zhǎng)因子（PIGF）水平及視力改善情況、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院2019年8月至2020年11月收治的96例增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各48例。對(duì)照組患者中男性25例，女性23例；年齡40～78歲，平均（61.82±5.43）歲；病程7個(gè)月～13年，平均（9.38±1.57）年。試驗(yàn)組患者中男性26例，女性22例；年齡41～79歲，平均（61.72±5.35）歲；病程8個(gè)月 ～ 14年，平均（9.41±1.62）年。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；單眼發(fā)病，且最佳矯正視力（BCVA）在0.1以下者；符合手術(shù)適應(yīng)證者；已發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有甲狀腺、脈絡(luò)膜炎等眼病者；晶狀體混濁在Ⅲ級(jí)以上者；既往接受過內(nèi)眼手術(shù)，且存在青光眼發(fā)病史者；合并凝血功能障礙、屬于過敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期女性；存在嚴(yán)重腎、腦、心等重要系統(tǒng)功能障礙者。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 予以對(duì)照組患者玻璃體切除術(shù)治療，操作如下：包括術(shù)前3 h進(jìn)行充分散瞳，將1～4滴鹽酸奧布卡因滴眼液（沈陽(yáng)綠洲制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21023202，規(guī)格：1 mL∶4 mg）滴入患者結(jié)膜囊中，之后使患者保持仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行眼球阻滯局部麻醉處理，借助開瞼器進(jìn)行開瞼，采用5%聚維酮碘溶液（山東魯西藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020883，規(guī)格：7.5%）對(duì)結(jié)膜囊進(jìn)行消毒。在睫狀體平坦部位于10、4、2方位角膜緣后3.5 mm處依次作鞏膜穿刺口，將23G切割套管放置到玻璃體腔中，對(duì)灌注頭進(jìn)行固定，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速切除視網(wǎng)膜前增殖膜，并給予視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。以眼底情況為依據(jù)，將硅油或氣體注入玻璃腔中，使用2.5 mL醋酸地塞米松注射液（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020723，規(guī)格：1 mL∶5 mg）注射于結(jié)膜下，并將氧氟沙星眼膏（上海正大通用藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980192，規(guī)格：2 g∶6 mg）涂抹于結(jié)膜囊處（適量涂抹即可），最后對(duì)術(shù)眼進(jìn)行包扎。試驗(yàn)組患者在玻璃體切除術(shù)前3 d，進(jìn)行麻醉，患者保持仰臥位，消毒鋪巾后，注入玻璃體腔內(nèi)0.1 mL康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：0.2 mL/支），玻璃體切除術(shù)同對(duì)照組。術(shù)后均給予兩組患者抗生素眼藥水和糖皮質(zhì)激素滴注。兩組患者均定期隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月視力改善情況。包括BCVA[采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查，統(tǒng)計(jì)時(shí)換算為最小分辨角對(duì)數(shù)（logMAR）視力]、眼壓（采用氣動(dòng)眼壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量）、黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CRT）（采用頻域光學(xué)相干斷層掃描測(cè)定患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜9個(gè)區(qū)域的厚度，最后取平均值）。②術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月血清VEGF、PIGF水平。采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。③術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量改善情況。采用中文版低視力者生活質(zhì)量量表（CLVQOL）[5]對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分包括遠(yuǎn)視力、移動(dòng)、光感，調(diào)節(jié)能力，日常生活能力，精細(xì)和閱讀能力4個(gè)維度，單項(xiàng)滿分100分，分值與生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)。④比較兩組患者術(shù)后前房炎癥反應(yīng)、高眼壓、角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（logMAR視力值、眼壓、CRT及血清VEGF、PIGF、生活質(zhì)量評(píng)分）以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力改善情況 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者logMAR視力值、眼壓、CRT均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者logMAR視力值、眼壓、CRT水平比較( ?±s)

表1 兩組患者logMAR視力值、眼壓、CRT水平比較( ?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。logMAR：最小分辨角對(duì)數(shù)；CRT：黃斑中心視網(wǎng)膜厚度。1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) logMAR視力值 眼壓(mmHg) CRT(μm)術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 48 1.57±0.31 0.54±0.08* 17.55±3.61 15.19±3.74* 298.16±95.38 246.39±92.74*試驗(yàn)組 48 1.56±0.32 0.38±0.09* 17.58±3.64 13.10±2.58* 299.20±94.42 215.77±83.10*t值 0.156 9.206 0.041 3.187 0.054 1.704 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 VEGF、PIGF水平 術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清VEGF、PIGF水平與術(shù)前比均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清VEGF、PIGF水平比較( ?±s?, pg/mL)

表2 兩組患者血清VEGF、PIGF水平比較( ?±s?, pg/mL)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VEGF：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子；PIGF：胎盤生長(zhǎng)因子。

組別 例數(shù) VEGF PIGF術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 48 131.85±22.45 95.18±20.15*73.02±14.90 63.34±11.44*試驗(yàn)組 48 132.57±21.04 86.46±16.46*72.13±15.40 55.16±10.16*t值 0.162 2.322 0.288 3.704 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后3個(gè)月兩組患者遠(yuǎn)視力、移動(dòng)、光感、調(diào)節(jié)能力、日常生活能力、精細(xì)和閱讀能力等評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ?±s?, 分)

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( ?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 遠(yuǎn)視力、移動(dòng)、光感 調(diào)節(jié)能力 日常生活能力 精細(xì)和閱讀能力術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月對(duì)照組 48 36.35±5.03 71.48±4.66* 38.64±4.62 75.05±5.81* 39.70±8.75 76.74±6.51* 32.38±8.57 71.20±5.32*試驗(yàn)組 48 35.18±6.28 82.17±5.21* 37.79±4.18 83.20±2.43* 38.85±9.12 89.96±4.50* 32.75±9.46 80.57±5.84*t值 0.146 11.468 0.945 8.966 0.466 11.573 0.201 8.218 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后試驗(yàn)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病緩慢，由于絕大多數(shù)患者對(duì)這一病情的認(rèn)知較為缺乏，故不易引起重視，而當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)該疾病時(shí)往往已經(jīng)錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，而此時(shí)其視力水平、生活質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響。臨床首選手術(shù)治療增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，但因眼部手術(shù)存在較高的危險(xiǎn)性和操作難度，所以需要對(duì)安全性高、科學(xué)有效的全新術(shù)式進(jìn)行積極探索，確保手術(shù)治療可以達(dá)到預(yù)期效果[6]。玻璃體切除術(shù)通過將視網(wǎng)膜增生膜切除，以解除對(duì)視網(wǎng)膜的牽引，從而促進(jìn)視力恢復(fù)，但在手術(shù)治療過程中，當(dāng)剝離視網(wǎng)膜前新生血管膜時(shí)，可導(dǎo)致眼內(nèi)組織出現(xiàn)出血與滲血，對(duì)手術(shù)視野的清晰度造成嚴(yán)重的影響，因此手術(shù)過程中常需要反復(fù)止血，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至?xí)l(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼等，影響患者預(yù)后[7]。

康柏西普其分子結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，其親和力強(qiáng)，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，生物周期長(zhǎng)，代謝速度緩慢，由VEGF受體和人免疫球蛋白Fc段基因進(jìn)行重組后所得，可抑制新生血管的生成；同時(shí)康柏西普也可對(duì)纖維增生進(jìn)展進(jìn)行有效控制，促使血管實(shí)現(xiàn)有效萎縮，減少血液滲漏，降低玻璃體出血的風(fēng)險(xiǎn)，也顯著提高了吸收玻璃體出血的速度[8-9]。在玻璃體切除術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射，能夠與VEGF-A、VEGF-B及PIGF特異性結(jié)合，將血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）下游信號(hào)通路徹底阻斷，抑制血管生成，減少術(shù)中出血量，提高臨床治療有效性、安全性，利于術(shù)后視力恢復(fù)[10]。本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月logMAR視力值、眼壓、CRT及并發(fā)生總發(fā)生率均低于對(duì)照組，提示玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合玻璃體切除術(shù)有利于顯著改善增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的視力水平，降低眼壓與并發(fā)癥的發(fā)生率，安全性高。

VEGF作為重要的血管生長(zhǎng)因子會(huì)參與增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生，且伴隨疾病的發(fā)展而濃度升高，易導(dǎo)致玻璃體再出血的發(fā)生，促使病情加重[11]；PIGF生物學(xué)功能較多，可誘導(dǎo)增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，而在組織缺血、炎癥損傷狀態(tài)下，均可見PIGF呈高水平表達(dá)[12]。術(shù)前將抗VEGF的藥物康柏西普通過玻璃體內(nèi)注射的方式給藥，可使腔內(nèi)VEGF水平明顯降低，同時(shí)對(duì)VEGF活動(dòng)進(jìn)行抑制，促使視網(wǎng)膜血管滲出明顯降低，還可通過抑制炎性因子的表達(dá)，減少炎性因子的釋放，從而抑制血清PIGF水平增長(zhǎng)，保護(hù)內(nèi)皮功能[13-14]?？蛋匚髌諘?huì)阻斷新生血管的形成，減輕眼壓對(duì)視神經(jīng)的損壞，更好地進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療，改善患者視網(wǎng)膜功能，加快恢復(fù)術(shù)后視功能，提升患者生活質(zhì)量[15]。本研究中，試驗(yàn)組患者術(shù)后3個(gè)月血清VEGF、PIGF水平與對(duì)照組比均下降，各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，提示玻璃體切除術(shù)與玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合治療增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，能夠控制患者眼部血管中VEGF、PIGF水平，抑制新生血管生成，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

綜上，玻璃體切除術(shù)聯(lián)合康柏西普治療增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，可有效改善患者視力水平，降低CRT，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平，抑制新生血管生成，從而提升其生活質(zhì)量，且安全性較高，具有較高的臨床應(yīng)用前景。