劉心怡，羅益鎮(zhèn)，林潔瓊，葉文宏，干蕓根，曾洪武*

1.深圳市兒童醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518038；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000；*通信作者 曾洪武homerzeng@126.com

鼻腔鼻竇惡性腫瘤在臨床中少見，成人發(fā)病率約為0.83/10萬[1]，兒童發(fā)病率約為0.036/10萬[2]，常不易引起臨床重視。兒童時(shí)期鼻腔鼻竇正處于動(dòng)態(tài)發(fā)育過程，臨床上不易區(qū)分惡性病變與正常發(fā)育過程表現(xiàn)，且兒童發(fā)病早期常無癥狀，中后期臨床癥狀缺乏特異性，均為臨床診斷帶來困難。此外，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（langerhans cell histiocytosis，LCH）等腫瘤樣病變也可侵及頭頸部[3]，如鼻腔鼻竇部位，與惡性腫瘤難以鑒別。

目前關(guān)于兒童鼻腔鼻竇惡性腫瘤的綜合影像學(xué)表現(xiàn)報(bào)道較少，且以淋巴瘤為主[4]，本研究回顧性分析鼻腔鼻竇常見惡性腫瘤及腫瘤樣病變患兒的臨床及影像學(xué)資料，分析其影像學(xué)特征，以提高該部位病變的影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年8月—2021年1月于深圳市兒童醫(yī)院經(jīng)病理診斷為鼻腔鼻竇惡性腫瘤及腫瘤樣病變患兒29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前于本院行CT和（或）MRI檢查；②術(shù)后病理確診為鼻腔鼻竇惡性腫瘤及腫瘤樣病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病史或病理資料不完整；②影像圖像質(zhì)量差。其中男22例，女7例；年齡4個(gè)月～14歲，中位年齡3.5歲；病程2 d～6個(gè)月，中位病程0.5個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)：眼突、眼眶腫脹11例，鼻塞流涕5例，鼻出血3例。29例患兒中，8例僅行CT掃描（其中3例行CT平掃及增強(qiáng)掃描），9例僅行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，12例同時(shí)行CT和MRI掃描。本研究通過深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：深兒醫(yī)倫審（科研）批件2021118號(hào)]，免除患兒及家屬知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 20例患兒進(jìn)行CT檢查，其中14例行平掃，6例行平掃加增強(qiáng)掃描。使用GE Optima CT 680 Quantum 64排128層容積螺旋CT掃描儀，同時(shí)采用軟組織算法和骨算法重建。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流250 mA，螺距0.984，層厚5 mm，間隔5 mm，重建層厚及間隔均為0.625 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)患兒靜脈注入300 mgI/ml優(yōu)維顯2 ml/kg，注射速度與掃描時(shí)間按照患兒年齡、體重、靜脈情況及病情需要進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置。對(duì)于年齡過小不配合的患兒，口服0.5 ml/kg 10%水合氯醛或直腸給藥鎮(zhèn)靜，最大劑量為10 ml。

1.2.2 MRI檢查 21例患兒進(jìn)行MRI檢查，其中2例行平掃，19例行平掃加增強(qiáng)掃描。采用1.5T （GE Signa Exicte HD）和3.0T（Siemens Skyra）MRI系統(tǒng)。副鼻竇掃描應(yīng)用FSE或TSE序列，層厚3.0～4.2 mm，層間距0.5～1.0 mm，矩陣320×260～320×320，激勵(lì)次數(shù)1～2次，常規(guī)行橫斷位T1WI、T2WI、加脂肪抑制技術(shù)（fat suppression，F(xiàn)S）的T1WI和T2WI，以及冠狀位T1WI掃描，平掃采用SE T1WI，TR 400～600 ms，TE 6～15 ms；FSE T2WI，TR 3 000～4 500 ms，TE 80～120 ms。增強(qiáng)掃描為橫斷位、冠狀位及矢狀位T1WI-FS，靜脈推注對(duì)比劑釓噴替酸葡甲胺（拜耳），劑量0.2 ml/kg。年齡過小不配合者，鎮(zhèn)靜方案同上。另外12例加行橫斷位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）序列掃描（b=0、1 000 s/mm2）。所有影像學(xué)檢查均在入院后3 d內(nèi)完成。

1.3 影像分析 由從事兒童頭頸系統(tǒng)影像診斷工作的1名副主任醫(yī)師和1名高年資主治醫(yī)師采用雙盲法獨(dú)立閱片，綜合CT和（或）MRI圖像，觀察鼻腔鼻竇占位病變的數(shù)目、原發(fā)中心部位、大小、形態(tài)、邊界、CT密度、MRI信號(hào)、強(qiáng)化情況、是否有瘤內(nèi)出血、鈣化或囊變壞死、病變侵及范圍、鄰近骨質(zhì)改變、周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、硬腦膜有無受累等影像學(xué)表現(xiàn)。意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)類型 29例兒童鼻腔鼻竇惡性腫瘤及腫瘤樣病變的病理類型見表1。7例淋巴瘤中，Burkitt淋巴瘤5例，彌漫大B淋巴瘤1例，B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1例；3例白血病中，急性淋巴細(xì)胞白血病2例，粒細(xì)胞肉瘤/綠色瘤1例。患兒病變類型及年齡、性別構(gòu)成見表1，其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移患兒原發(fā)腫瘤均起源于后縱隔或腹膜后；腫瘤樣病變均為LCH，均通過免疫組化確診。

表1 29例患兒鼻腔鼻竇惡性腫瘤及腫瘤樣病變的類型及人口學(xué)資料

2.2 CT及MRI表現(xiàn)

2.2.1 病灶數(shù)量及部位 單發(fā)15例（其中右側(cè)8例、左側(cè)6例、正中1例），多發(fā)14例；累及鼻腔11例，副鼻竇20例（其中上頜竇17例），眼眶20例，蝶骨大翼17例，腦內(nèi)結(jié)構(gòu)1例，見表2。

表2 兒童鼻腔鼻竇惡性腫瘤及腫瘤樣病變侵犯部位分布（例）

2.2.2 病灶形態(tài)及大小 所有病灶均呈軟組織腫塊影，其中8例形態(tài)規(guī)則，呈類橢圓形，21例形態(tài)不規(guī)則；16例邊界清晰，13例邊界不清晰；病灶直徑最小12.2 mm，最大85.6 mm。

2.2.3 病灶CT密度特點(diǎn) 20例患兒行CT檢查，3例神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移灶以不均勻等密度為主，其中1例增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；4例淋巴瘤呈均勻等稍低密度；3例橫紋肌肉瘤中，2例平掃呈均勻等密度，1例呈不均勻等稍低密度，增強(qiáng)掃描均呈不均勻明顯強(qiáng)化；2例白血病平掃均呈均勻稍高密度，其中1例增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化；以上12例病灶均未見明確鈣化或出血密度。其余8例LCH中，CT平掃顯示3例呈不均勻混雜密度（1例可見散在少許鈣化），5例呈均勻等密度，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。

2.2.4 病灶MRI信號(hào)特點(diǎn) 21例患兒行MRI檢查，4例神經(jīng)母細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移灶T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化；6例淋巴瘤中4例T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)，2例T1WI及T2WI呈等低信號(hào)，增強(qiáng)掃描均呈明顯強(qiáng)化；3例橫紋肌肉瘤T2WI呈稍高信號(hào)，均為不均勻明顯強(qiáng)化，可見小環(huán)狀強(qiáng)化（圖1）；2例白血病均呈等T1及T2信號(hào)，其中1例增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；6例LCH中3例信號(hào)不均勻，其余T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈稍高或高信號(hào)，2例增強(qiáng)掃描明顯不均勻環(huán)形強(qiáng)化。12例行DWI檢查，10例提示擴(kuò)散受限，其中神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移4例、白血病3例、淋巴瘤2例、橫紋肌肉瘤1例。

圖1 男，7歲，鼻竇橫紋肌肉瘤。T1WI增強(qiáng)掃描示左側(cè)上頜竇-篩竇-眼眶腫塊呈葡萄狀強(qiáng)化，可見粗大血管影（箭，A）；HE染色示橫紋肌肉瘤病灶見幼稚的小藍(lán)圓腫瘤細(xì)胞，表面被覆假復(fù)層纖毛柱狀上皮（×100，B）

2.2.5 病灶周圍組織受累情況 ①骨質(zhì)破壞：28例可見不同程度骨質(zhì)破壞，9例LCH中5例骨質(zhì)破壞呈紐扣征、刀切征或火山口征（圖2），邊緣較清晰銳利。本組近86%的淋巴瘤骨質(zhì)破壞呈非對(duì)稱性，即骨質(zhì)破壞多集中于內(nèi)側(cè)壁，外側(cè)壁骨質(zhì)破壞相對(duì)輕微（圖3）。②骨膜反應(yīng)：4例神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移可見垂直骨針樣骨膜反應(yīng)（圖4）；2例白血病可見少許短粗針狀骨膜反應(yīng)，邊緣模糊（圖5）；本組淋巴瘤及橫紋肌肉瘤均未見骨膜反應(yīng)，9例LCH中僅1例可見Codman三角形成。③頸部淋巴結(jié)：2例橫紋肌肉瘤，1例神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移及1例淋巴瘤出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，白血病及LCH均未見頸部淋巴結(jié)腫大。④硬腦膜：4例神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移MRI增強(qiáng)掃描中，3例顯示硬腦膜增厚超過3 mm并明顯強(qiáng)化。

圖2 男，5歲，LCH。CT骨窗示篩骨右前份見溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣清晰，呈火山口征（箭），無骨膜反應(yīng)

圖3 男，14歲1個(gè)月，鼻腔彌漫大B淋巴瘤。CT骨窗示占位位于鼻腔后部（箭，A），累及雙側(cè)下頜支，骨質(zhì)破壞呈非對(duì)稱性，多集中于內(nèi)側(cè)壁（箭，B），外側(cè)壁骨質(zhì)破壞相對(duì)輕微

圖4 男，3歲7個(gè)月，神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移。CT骨窗示雙側(cè)上頜竇壁、蝶骨大翼及下頜骨均可見不同程度骨質(zhì)破壞，伴垂直骨針樣骨膜反應(yīng)（箭）

圖5 男，1歲3個(gè)月，急性淋巴細(xì)胞白血病。CT骨窗示雙側(cè)上頜竇壁對(duì)稱性骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)短粗且模糊，呈“擦拭樣”（箭）

3 討論

本組兒童鼻腔鼻竇惡性病變以血液系統(tǒng)腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤最常見，與劉薇等[4]的研究結(jié)果一致。病變可不同程度累及眼眶，患兒多因眼部癥狀就診后發(fā)現(xiàn)病灶，可能與兒童鼻腔鼻竇部骨質(zhì)發(fā)育成熟度相關(guān)。兒童該部位發(fā)育過程中骨質(zhì)較薄弱，惡性腫瘤在早期階段容易侵襲鼻腔鼻竇骨質(zhì)并直接蔓延向同側(cè)眼眶[5]。本組兒童鼻腔鼻竇惡性腫瘤中淋巴瘤占比最大，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]，而國外文獻(xiàn)報(bào)道以橫紋肌肉瘤最常見[2]，可能因人種差異所致。

3.1 淋巴瘤 發(fā)生于鼻腔鼻竇的淋巴瘤大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin's lymphoma，NHL），是兒童常見的高度惡性腫瘤，主要來源包括T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK/T細(xì)胞，本研究中兒童B細(xì)胞來源的NHL（BNHL）以Burkitt淋巴瘤最為常見，與臨床報(bào)道相符[7]。B-NHL在影像學(xué)中具有相對(duì)特異性，本組以Burkitt淋巴瘤好發(fā)于雙側(cè)鼻腔或上頜竇，成分均勻，病變腫塊范圍大于骨質(zhì)破壞范圍，無骨膜反應(yīng)，增強(qiáng)掃描后多呈輕度-明顯均勻強(qiáng)化，常伴硬腦膜強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8-9]。本研究中2例淋巴瘤T2WI呈等低信號(hào)，提示細(xì)胞密集，核漿比大，可鑒別其他惡性腫瘤。此外，本組淋巴瘤骨質(zhì)破壞多集中于內(nèi)側(cè)壁，外側(cè)壁骨質(zhì)破壞相對(duì)輕微，考慮可能與腫瘤中心位置和直接侵襲趨勢(shì)相關(guān)，可鑒別神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移與白血病，后者多同時(shí)侵犯內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)。而針對(duì)淋巴瘤細(xì)胞來源影像鑒別，有研究表明侵及面部皮下軟組織更多地提示為NK/T細(xì)胞來源的NHL[10-11]，本組B-NHL均無侵及皮下軟組織，與上述研究相符，推測(cè)原因?yàn)锽-NHL常沿黏膜蔓延生長。

3.2 神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移 神經(jīng)母細(xì)胞瘤是來源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)叢的原始胚胎性惡性腫瘤，是兒童最常見的顱外實(shí)體腫瘤[12]。神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移常好發(fā)于富含紅骨髓的顱面骨，常累及鼻腔鼻竇和蝶骨大翼區(qū)域。軟組織沙礫樣鈣化及放射狀垂直骨針是神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移的特征性改變，有利于與LCH進(jìn)行鑒別[13]。盡管本組3例神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移CT平掃未見鈣化形成，但依靠雙側(cè)對(duì)稱性垂直骨針及原發(fā)腫瘤病史，可以做出神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移的影像診斷。而對(duì)于初次就診發(fā)現(xiàn)鼻腔鼻竇軟組織腫塊伴垂直骨針的患者，提示臨床需進(jìn)一步完善胸部平片或腹部超聲檢查，排除后縱隔或腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤的可能。

3.3 橫紋肌肉瘤 橫紋肌肉瘤是具有分化為骨骼肌潛能的高度惡性原始間質(zhì)腫瘤，也是最常見的兒童軟組織肉瘤，橫紋肌肉瘤與染色體異常及分子通路改變有關(guān)，2017年WHO病理分型包括胚胎型、腺泡型、多形型和梭形細(xì)胞型[14-15]。橫紋肌肉瘤侵襲性強(qiáng)，進(jìn)展迅速，常發(fā)生于頭頸部及腹膜后，可侵犯鼻腔及鼻旁竇區(qū)，甚至眼眶及顱內(nèi)，早期手術(shù)切除有助于提高生存率[16]。鼻腔鼻竇橫紋肌肉瘤在影像學(xué)上無特異性[17]，本組橫紋肌肉瘤共性特點(diǎn)為增強(qiáng)掃描后不均勻明顯強(qiáng)化，少見鈣化壞死出血，腦膜結(jié)節(jié)可出現(xiàn)增厚強(qiáng)化，周圍可見溶骨性骨質(zhì)破壞或腫塊生長迅速直接包埋骨質(zhì)，常有頸部淋巴結(jié)腫大，與既往研究結(jié)果一致[18]。相關(guān)研究[19]顯示葡萄狀強(qiáng)化可能是橫紋肌肉瘤具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，即呈多個(gè)小環(huán)狀強(qiáng)化，病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞包裹黏液基質(zhì)。本組研究中橫紋肌肉瘤強(qiáng)化模式與上述研究相符，且部分可見粗大血管影。此外，彭媛媛等[20]基于紋理分析表明，橫紋肌肉瘤的表觀擴(kuò)散系數(shù)低于淋巴瘤等非小圓細(xì)胞腫瘤。因此，延遲強(qiáng)化掃描及測(cè)量瘤體表觀擴(kuò)散系數(shù)有利于鑒別橫紋肌肉瘤和淋巴瘤或LCH。

3.4 白血病 白血病是好發(fā)于兒童造血系統(tǒng)的惡性克隆性疾病，其中以急性淋巴細(xì)胞性白血病最常見，隨著化療水平進(jìn)步，近20年來五年生存率已提高約20%[21]。導(dǎo)致白血病的異常增殖細(xì)胞可沿哈弗斯系統(tǒng)浸潤全身骨髓，多以中軸骨開始，包括上頜竇、篩竇及蝶竇等鼻竇壁。本研究中的粒細(xì)胞肉瘤增強(qiáng)掃描后呈明顯強(qiáng)化，與樊紅光等[22]的研究相符，但與戴望春等[23]的研究結(jié)果不一致，考慮強(qiáng)化表現(xiàn)多樣性與腫瘤具體組織分化類型和血供有關(guān)，因此不建議把強(qiáng)化模式作為白血病的重要鑒別要點(diǎn)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)白血病的針狀骨膜反應(yīng)較為短粗，且邊界模糊呈“擦拭樣”，與神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移存在差異，后者所致的骨膜反應(yīng)通常細(xì)長而清晰，推測(cè)可能是因?yàn)榘籽〉某晒羌?xì)胞生長速度慢于神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨轉(zhuǎn)移。

3.5 LCH LCH是一種少見的骨髓單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)克隆性腫瘤樣病變，可累及全身各部位骨骼，但發(fā)生于鼻腔鼻竇區(qū)罕見，臨床容易誤診誤治[24]。在臨床治療中，局限性LCH以化療為主，與惡性腫瘤治療思路存在差異，因此有必要挖掘LCH與惡性腫瘤之間的影像特異性，實(shí)現(xiàn)早期精準(zhǔn)診治。本組9例LCH中2例術(shù)前誤診為橫紋肌肉瘤，2例術(shù)前診斷為考慮惡性腫瘤，其原因是對(duì)LCH病理及影像進(jìn)展特點(diǎn)掌握不足。LCH侵犯骨質(zhì)時(shí)可分為3期[25]：早期朗格漢斯細(xì)胞聚集，骨皮質(zhì)多呈扇貝樣壓跡，未見骨膜反應(yīng)；中期病變形成肉芽腫，腫塊較小，突破骨皮質(zhì)，可刺激骨膜形成層狀骨膜反應(yīng)；晚期出現(xiàn)邊緣硬化、死骨或骨膜融合等修復(fù)表現(xiàn)，由此可見LCH影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣。本組LCH骨質(zhì)破壞均為穿鑿樣或蟲蝕樣，邊界清楚，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[26-27]，多無骨膜反應(yīng)，考慮處于早中期。此外，LCH屬于中間型腫瘤樣變，進(jìn)展較慢，骨質(zhì)破壞與肉芽腫形成的速度相對(duì)持平，DWI多表現(xiàn)為低信號(hào)，無粗大血管及延遲強(qiáng)化，可與淋巴瘤或橫紋肌肉瘤等惡性程度較高的腫瘤相鑒別。

3.6 本研究的局限性 ①單個(gè)病種的樣本量較少，后續(xù)有待繼續(xù)增加樣本量；②部分病例僅進(jìn)行CT或MRI掃描，造成部分影像信息不完整；③剔除了無最終病理結(jié)果的病例，可能存在偏倚。

總之，兒童鼻腔鼻竇惡性腫瘤及腫瘤樣病變影像學(xué)表現(xiàn)具有相對(duì)特異的鑒別要點(diǎn)，綜合分析CT及MRI表現(xiàn)，細(xì)致觀察病變軟組織內(nèi)部和范圍特點(diǎn)，骨質(zhì)改變及鄰近結(jié)構(gòu)侵犯情況，是鑒別診斷此類病變的關(guān)鍵，未來有望結(jié)合影像組學(xué)方法提取分析腫瘤影像特征，為兒童鼻腔鼻竇惡性腫瘤構(gòu)建生存預(yù)后預(yù)測(cè)模型。