李 柳 李佳佳 張俊娟 楊 颯 賈 曼 于文靜 侯靜文 賈田田

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450002

脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，一般發(fā)生于脊柱出現(xiàn)骨折、骨折脫位等治療手術(shù)后［1］。在遭遇神經(jīng)根受壓的狀態(tài)下，神經(jīng)所支配的位置會(huì)產(chǎn)生異常、麻木等癥狀，程度嚴(yán)重的可能會(huì)導(dǎo)致不同等級(jí)的肢體癱瘓［2］，使得病患無(wú)法自理，為社會(huì)以及家庭增添負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)士對(duì)脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確、專(zhuān)業(yè)的評(píng)估，將直接關(guān)系患者的安全。但是目前國(guó)內(nèi)研究大多集中于脊髓損傷后的照護(hù)及康復(fù)方面［3］，對(duì)于胸腰椎疾病的病人在脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能上評(píng)測(cè)的研究依舊處于初期階段［4］。項(xiàng)目管理作為管理學(xué)的一個(gè)重要分支，是指運(yùn)用科學(xué)的方法和工具，在有限的資源條件下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和疾病管理效率的提升［5］。研究顯示，作為護(hù)理領(lǐng)域新型管理模式的項(xiàng)目管理法，可有效提升護(hù)理工作效率，提高住院患者滿意度，為護(hù)理人才培養(yǎng)提供一種科學(xué)有效的方法［6］。我院骨科通過(guò)組建項(xiàng)目管理小組，將胸腰椎疾病患者圍手術(shù)期脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估過(guò)程規(guī)范化、流程化，旨在為胸腰椎疾病患者提供有規(guī)劃、精準(zhǔn)細(xì)致的評(píng)估體系，為相關(guān)的護(hù)理工作提供依據(jù)，取得一定成效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料運(yùn)用便利抽樣法，將河南省人民醫(yī)院骨科病區(qū)2021-01—08 治療的125 例胸腰椎病患作為研究對(duì)象，其中前3 個(gè)月列為對(duì)照組，后3 個(gè)月列為觀察組。2021-04—05組建項(xiàng)目管理小組，制定相應(yīng)的脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估步驟。比較2 組患者在性別、年齡、文化程度、疾病嚴(yán)重程度等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為胸腰椎管狹窄等胸腰椎部位疾病，并且需要進(jìn)行手術(shù)的患者；（2）無(wú)精神疾病，可正常交流；（3）知情同意，自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心腦血管疾??；（2）決定采取保守治療法的胸腰椎相關(guān)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)的脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估方法，即在入院時(shí)便進(jìn)行相應(yīng)的功能評(píng)測(cè)；護(hù)士的重點(diǎn)工作是指導(dǎo)患者做手術(shù)前后難度較小的踝背伸動(dòng)作，并及時(shí)對(duì)肢體活動(dòng)狀況進(jìn)行評(píng)測(cè)判定，但不包括評(píng)測(cè)及記錄肌力級(jí)別。

1.2.2 觀察組：采用項(xiàng)目管理方法。

1.2.2.1 項(xiàng)目啟動(dòng)：成立項(xiàng)目管理團(tuán)隊(duì)，職責(zé)為對(duì)患者進(jìn)行胸腰椎疾病患者圍手術(shù)期脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估。由三名工作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)十年的護(hù)理專(zhuān)業(yè)人士（含護(hù)士長(zhǎng)）、1名專(zhuān)攻骨科的醫(yī)生（工齡＞5 a）、1名專(zhuān)攻骨科的物理治療師（工齡＞5 a）構(gòu)成；學(xué)歷結(jié)構(gòu)為兩名碩士研究生，三名本科大學(xué)生，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任項(xiàng)目總指揮。

1.2.2.2 項(xiàng)目計(jì)劃擬定：明確職責(zé)，項(xiàng)目組根據(jù)組員的個(gè)人特長(zhǎng)和能力，制定各成員的角色分工和承擔(dān)任務(wù)。采用甘特圖詳細(xì)列出計(jì)劃執(zhí)行期間各個(gè)步驟的執(zhí)行目標(biāo)、時(shí)間進(jìn)度、具體負(fù)責(zé)人和應(yīng)使用工具。

1.2.2.3 分析現(xiàn)狀并制定項(xiàng)目計(jì)劃：以胸腰椎手術(shù)（thoracolumbar spine surgery）、脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（Spinal Nerve Motor Function）、護(hù)理評(píng)估（Nursing Assessment）為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。搜索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、CBM 等數(shù)據(jù)庫(kù)，英文：Pubmed、Web of science 等數(shù)據(jù)庫(kù)，列出可能影響護(hù)士對(duì)胸腰椎疾病患者脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估的因素。項(xiàng)目組成員結(jié)合所查閱文獻(xiàn)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴和SWOT分析法，確定脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)估中存在的常見(jiàn)問(wèn)題：（1）進(jìn)行脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估的時(shí)機(jī)以及具體評(píng)估內(nèi)容不明確；（2）臨床護(hù)士對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)估知識(shí)不足，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范培訓(xùn)；（3）缺乏脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估相關(guān)流程；（4）患者及其家屬缺乏對(duì)脊髓神經(jīng)功能評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)，護(hù)士進(jìn)行臨床評(píng)估過(guò)程中患者及家屬配合性較差。針對(duì)問(wèn)題擬定措施，包括脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能培訓(xùn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估時(shí)機(jī)及評(píng)估內(nèi)容，制定路徑化評(píng)估流程、增強(qiáng)對(duì)患者及其家屬關(guān)于脊髓運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估重要性的相關(guān)健康宣教。

1.2.2.4 項(xiàng)目計(jì)劃實(shí)施

1.2.2.4.1 措施一：明確脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估內(nèi)容：項(xiàng)目管理小組成員通過(guò)對(duì)關(guān)于脊髓急性損傷病理的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行閱覽［7］，參照ASIA分類(lèi)準(zhǔn)則，最終確認(rèn)評(píng)測(cè)方面包括屈髖、伸膝、踝背伸、踇背伸、踝跖屈等五組關(guān)鍵肌的肌力評(píng)估，評(píng)估時(shí)機(jī)為入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后，并依據(jù)患者情況確定評(píng)估頻率等；采取五組關(guān)鍵?。?］徒手肌力評(píng)估方法。

1.2.2.4.2 措施二：開(kāi)展脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估知識(shí)培訓(xùn)及考核：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)合醫(yī)生、康復(fù)師，共同對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，并制定項(xiàng)目實(shí)施考核方法，保證項(xiàng)目同質(zhì)化實(shí)施，具體實(shí)施情況見(jiàn)表1。

表1 觀察組項(xiàng)目實(shí)施措施與內(nèi)容Table 1 Project implementation measures and content of the observation group

1.2.2.4.3 措施三：制定路徑化脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估方案：根據(jù)文獻(xiàn)循證得到的胸腰椎疾病患者脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估時(shí)機(jī)及評(píng)估頻次等，結(jié)合臨床實(shí)際，項(xiàng)目小組組織開(kāi)展討論，并且邀請(qǐng)到省內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)專(zhuān)家當(dāng)作顧問(wèn)，最后完成關(guān)于患有胸腰椎疾病的病患脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能路徑標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)測(cè)計(jì)劃，具體如下。入院：①由護(hù)士為新入院的病人建立相應(yīng)的評(píng)測(cè)記錄單。②護(hù)士需要按照順序，對(duì)患者五組關(guān)鍵肌進(jìn)行依次測(cè)試，記錄肌力信息，最后簽字。術(shù)前：①每天清晨交接班次時(shí)，由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的肌力進(jìn)行評(píng)測(cè)，記錄結(jié)果后簽名。②每次評(píng)測(cè)后，都要將本次結(jié)果與之前的測(cè)試結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格比對(duì)，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)給醫(yī)生。由醫(yī)生再次進(jìn)行評(píng)估，遵照醫(yī)囑做進(jìn)一步處理。術(shù)后：①由護(hù)士分別在患者術(shù)后回到病房、2 h、6 h、手術(shù)當(dāng)日18：00、1：00 和術(shù)后第1 天、第2 天及第3 天的08：00和18：00分別評(píng)估1次，記錄結(jié)果并簽名。②每次評(píng)估后將結(jié)果與之前結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，出現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生。

1.2.2.4.4 措施四：完善宣教方式，增強(qiáng)患者及家屬對(duì)脊髓神經(jīng)功能評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)：運(yùn)用知-信-行健康教育方法提高患者及家屬對(duì)脊髓神經(jīng)功能評(píng)估重要性的認(rèn)識(shí)。①由責(zé)任護(hù)士通過(guò)舉臨床實(shí)例的方式向患者講解進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能評(píng)估的重要性及脊髓神經(jīng)功能出現(xiàn)異常將會(huì)對(duì)患者造成的危害，使患者及家屬意識(shí)到每天進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能評(píng)估的重要性，家屬加強(qiáng)監(jiān)督。②利用每天晨交班對(duì)患者進(jìn)行肌力評(píng)估的時(shí)間，向患者及其家屬講解進(jìn)行5組關(guān)鍵肌肌力評(píng)估的原因，進(jìn)而能增加患者進(jìn)行脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)估的配合度。

1.2.2.5 評(píng)價(jià)方法

1.2.2.5.1 錯(cuò)評(píng)率和漏評(píng)率：若遇到護(hù)士的測(cè)評(píng)結(jié)果與主治醫(yī)師的不同，此種情況被視為錯(cuò)評(píng)。錯(cuò)評(píng)率的計(jì)算方法為：錯(cuò)評(píng)數(shù)/評(píng)估總數(shù)×100%。測(cè)評(píng)關(guān)鍵肌的次數(shù)小于標(biāo)準(zhǔn)即可看作是漏評(píng)。漏評(píng)率的計(jì)算方法為：漏評(píng)次數(shù)/要求評(píng)估次數(shù)×100%。對(duì)照組依據(jù)住院流程需進(jìn)行10 次脊髓神經(jīng)功能評(píng)估，觀察組根據(jù)所制定的規(guī)范化評(píng)估流程要求記錄評(píng)估次數(shù)。

1.2.2.5.2 住院時(shí)間、次均住院費(fèi)用：病區(qū)需要自主制作病患的住院信息統(tǒng)計(jì)資料表，患者出院之后，責(zé)任護(hù)士將這2組信息進(jìn)行填寫(xiě)。

1.2.2.5.3 患者滿意度：采用自制調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查患者對(duì)圍手術(shù)期護(hù)士進(jìn)行脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估的滿意度，劃分成5個(gè)級(jí)別，依次為非常滿意、比較滿意、一般、比較不滿意、非常不滿意；此外，還使用1～10分的評(píng)分體系，以此來(lái)表達(dá)患者的滿意度，1 分對(duì)應(yīng)非常不滿意，10 分對(duì)應(yīng)非常滿意。對(duì)2 組病患開(kāi)展調(diào)查問(wèn)卷，全部有效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者錯(cuò)評(píng)率和漏評(píng)率比較統(tǒng)計(jì)得出，對(duì)照組需進(jìn)行640 次評(píng)估，實(shí)際510 次，與經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師的評(píng)測(cè)數(shù)據(jù)不同的有6 例，漏評(píng)率為20.3%，錯(cuò)評(píng)率為8.1%；觀察組61例胸腰椎疾病患者理論上需進(jìn)行915 次評(píng)估，實(shí)際889 次，與經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師的評(píng)測(cè)數(shù)據(jù)不同的有1 例，錯(cuò)評(píng)率為1.7%，漏評(píng)率為2.8%。2組結(jié)果相比，觀察組錯(cuò)評(píng)率（χ2=6.74，P＜0.05）和漏評(píng)率（χ2=9.31，P＜0.05）顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 2組錯(cuò)評(píng)率和漏評(píng)率比較（%）Table 2 Comparison of mis-evaluation and missed-evaluation rates between the two groups （%）

圖1 2組錯(cuò)評(píng)率和漏評(píng)率比較Figure 1 Comparison of the mis-evaluation rate and missed-evaluation rate of the two groups of patients（%）

2.2 2組住院時(shí)間和次均住院費(fèi)用比較 對(duì)照組患者平均住院時(shí)間為（7.8±2.37）d，次均住院費(fèi)用為（37 566±592）元；觀察組平均住院時(shí)間為（6.1±1.98）d，次均住院費(fèi)用為（29 088±341）元，顯著偏少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組住院日和次均住院費(fèi)用比較 （±s）Table 3 Comparison of the hospitalization days and the average hospitalization cost of the two groups （±s）

表3 2組住院日和次均住院費(fèi)用比較 （±s）Table 3 Comparison of the hospitalization days and the average hospitalization cost of the two groups （±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 61 64住院時(shí)間/d 6.1±1.98 7.8±2.37 4.76 0.00次均住院費(fèi)用/元29 088±341 37 566±592 6.85 0.00

2.3 2組患者滿意度比較觀察組對(duì)護(hù)士進(jìn)行脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)工作的滿意程度比對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2組患者滿意度比較Table 4 Comparison of patient satisfaction between the two groups

3 討論

3.1 項(xiàng)目管理方案的實(shí)施有利于降低錯(cuò)評(píng)率和漏評(píng)率，提升護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理能力彭愛(ài)萍等［4］通過(guò)對(duì)238 名骨科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，只有6.7%的人員接受過(guò)相關(guān)技能培訓(xùn)，24.2%的人員是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的脊髓損傷程度進(jìn)行評(píng)測(cè)，僅有4%的人員會(huì)采用正確的指引，對(duì)病患的脊髓損傷程度進(jìn)行評(píng)測(cè)。目前臨床針對(duì)脊髓神經(jīng)功能評(píng)估缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，未能制定評(píng)估流程和規(guī)范，且護(hù)理管理人員重視不夠，不能及時(shí)進(jìn)行全面、有效的培訓(xùn)和考核工作，從而導(dǎo)致責(zé)任護(hù)士對(duì)病患的相關(guān)工作不夠重視，有較高的錯(cuò)評(píng)率和漏評(píng)率。項(xiàng)目管理通過(guò)制定并實(shí)施科學(xué)完善的脊髓神經(jīng)功能評(píng)估培訓(xùn)，多維度、多個(gè)時(shí)機(jī)進(jìn)行規(guī)范化評(píng)估，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估意識(shí)，提高了骨科護(hù)士脊髓神經(jīng)功能評(píng)估的準(zhǔn)確性，有效降低了脊髓神經(jīng)功能評(píng)估的錯(cuò)評(píng)率及漏評(píng)率，切實(shí)保障了患者安全。通過(guò)制定規(guī)范化的評(píng)估流程，極大的縮短了脊髓神經(jīng)功能評(píng)估用時(shí)，優(yōu)化了護(hù)理工作流程，提高護(hù)理工作效率，提升護(hù)士的專(zhuān)科護(hù)理能力。

圖2 2組患者滿意度比較Figure 2 Comparison of patient satisfaction between the two groups

3.2 項(xiàng)目管理方案的實(shí)施有利于降低平均住院時(shí)間和次均費(fèi)用，提升住院患者滿意度，保障患者的安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量身患胸腰椎疾病的人因脊髓損傷部位、原因以及程度不同，會(huì)體現(xiàn)出不同的特征［9-10］，導(dǎo)致患者損傷平面以下的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能障礙，包括肢體運(yùn)動(dòng)障礙、性功能障礙、排便功能障礙、慢性疼痛等［11-12］，故而對(duì)病患進(jìn)行及時(shí)且準(zhǔn)確的神經(jīng)功能評(píng)估極其重要［12］。本研究運(yùn)用先進(jìn)的項(xiàng)目管理理論、科學(xué)的項(xiàng)目管理方法對(duì)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的脊髓神經(jīng)功能評(píng)估相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高了護(hù)士對(duì)于脊髓神經(jīng)功能評(píng)估的重視性及專(zhuān)業(yè)性，同時(shí)通過(guò)規(guī)范化、路徑化的評(píng)估過(guò)程，使護(hù)士能夠?qū)颊叩募顾钃p傷程度做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，從而降低了脊髓損傷患者不良并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的住院時(shí)間和次均費(fèi)用，切實(shí)保障了患者的安全。高艷格等［13］將項(xiàng)目管理應(yīng)用至護(hù)理質(zhì)量改善體系中，有效提升了患者滿意度；張偉偉等［14］將項(xiàng)目管理應(yīng)用于靜脈化療質(zhì)量控制中，可提高靜脈化療質(zhì)量。本項(xiàng)目管理方案實(shí)施過(guò)程中，通過(guò)向患者及家屬普及脊髓神經(jīng)功能評(píng)估的重要性，使患者與家屬能夠更加理解并配合和提醒護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而提高了患者與家屬的依從性和參與性，有利于提高其滿意度。

通過(guò)開(kāi)展項(xiàng)目管理活動(dòng)，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估意識(shí)，規(guī)范了護(hù)士的評(píng)估工作流程和路徑，使護(hù)士的臨床工作更加全面、及時(shí)、專(zhuān)業(yè)，進(jìn)而提升了護(hù)理專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)護(hù)理職業(yè)價(jià)值［15-16］。但由于我科室初次開(kāi)展項(xiàng)目管理，護(hù)士對(duì)項(xiàng)目管理的方法及管理工具的應(yīng)用尚在學(xué)習(xí)過(guò)程中，導(dǎo)致項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中遇到一些困難，因此在項(xiàng)目啟動(dòng)時(shí)應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，以提高活動(dòng)質(zhì)量。另外，項(xiàng)目管理小組成員均為臨床一線工作者，工作繁忙且時(shí)間不統(tǒng)一，項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中的各項(xiàng)培訓(xùn)和考核占用了護(hù)士大部分的業(yè)余時(shí)間，在一定程度上使組員積極性受挫。但在項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，在科護(hù)士長(zhǎng)的大力支持與鼓勵(lì)下，組員的培訓(xùn)效果從未受到影響。下一步可探索護(hù)士崗位和績(jī)效管理相關(guān)創(chuàng)新性研究，以實(shí)現(xiàn)護(hù)士專(zhuān)業(yè)價(jià)值的同時(shí)，給予績(jī)效傾斜，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量。