馬小林 昌偉偉高級(jí)工程師

(1.中交公路規(guī)劃設(shè)計(jì)院有限公司，北京 100010；2.中國(guó)交建公路安全質(zhì)量環(huán)保研究中心，北京 100088;3.北京工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 文法與管理學(xué)院，北京 100042)

0 引言

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的快速發(fā)展，港口的貨運(yùn)種類不斷增加，易燃易爆危險(xiǎn)品的貨運(yùn)量不斷增長(zhǎng)，危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)成為港口危險(xiǎn)源的集中區(qū)域，稍有不慎，就可能造成危險(xiǎn)品泄漏、火災(zāi)、爆炸事故。2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)的瑞海國(guó)際物流有限公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，事故造成165人遇難，8人失蹤，直接經(jīng)濟(jì)損失68.66億元人民幣[1]。經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，天津港“8.12”瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)火災(zāi)爆炸事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

對(duì)災(zāi)難性事故的反思是確保安全有效發(fā)展和持續(xù)改進(jìn)的重要手段，因此分析事故，找到事故原因，是預(yù)防事故發(fā)生的關(guān)鍵手段?！?.12”事故報(bào)告中給出造成事故發(fā)生的多方面原因，但各原因之間相對(duì)離散，沒(méi)有形成明確的因果關(guān)系，不利于災(zāi)后總結(jié)與事故預(yù)防。事故致因鏈作為事故分析工具，是闡明事故分析方法路線、事故分析結(jié)果、事故責(zé)任劃分和事故預(yù)防的具體方法。因此本文選擇2個(gè)典型的事故致因鏈：事故致因“2-4”模型[2]和“三要素”理論[3]，系統(tǒng)分析天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故，以期得到完整的事故因果關(guān)系，在事故調(diào)查報(bào)告的基礎(chǔ)上給出更有針對(duì)性的防范對(duì)策，為危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)提高安全管理水平提供理論依據(jù)和技術(shù)參考。

1 事故致因“2-4”模型概述

事故致因“2-4”模型是在Heinrich、Bird和Loftus事故致因鏈的基礎(chǔ)上，運(yùn)用組織行為學(xué)原理，參考安全文化和管理體系的定義，提出的一個(gè)新的事故致因鏈[4]。該模型將事故的原因分為事故引發(fā)者所在組織的內(nèi)部和外部原因，將組織內(nèi)部原因分為組織和個(gè)人2個(gè)行為層面，將組織行為層面的事故原因劃分為安全文化(根源原因)和安全管理體系(根本原因)2個(gè)階段，將個(gè)人行為層面的事故原因劃分為習(xí)慣性行為(間接原因)和一次性行為與物態(tài)(直接原因)2個(gè)階段，共4個(gè)階段，如圖1。圖1中實(shí)線和虛線分別表示組織內(nèi)部和外部的人員及結(jié)構(gòu)對(duì)事故發(fā)展的影響鏈條。

圖1 事故致因“2-4”模型

2 “三要素”理論概述

基于危險(xiǎn)源、隱患和應(yīng)急的“三要素”理論以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控為核心，從事前預(yù)防和事后處理2方面著手，闡明危險(xiǎn)源和隱患的區(qū)別與聯(lián)系[5]，提出控制危險(xiǎn)源、消除隱患、破壞隱患形成事故條件的預(yù)防事故方法。目前，以“三要素”為核心的安全管理體系已取得階段性理論成果[6]，為企業(yè)提高安全業(yè)績(jī)開(kāi)拓思路，如圖2。

圖2 “三要素”安全管理體系

2.1 危險(xiǎn)源

“三要素”理論認(rèn)為，危險(xiǎn)源是組織中固有的并且難以消除的能夠造成事故的所有因素，包括危險(xiǎn)的物質(zhì)(如巖層中的瓦斯)、危險(xiǎn)的能量(如操作過(guò)程中使用的電)和危險(xiǎn)的環(huán)境(如隧道拱頂)。它是引發(fā)事故的根源，是事故的根本原因，具有客觀存在性、可探測(cè)性和不可消除性，可以對(duì)其進(jìn)行辨識(shí)、檢測(cè)與監(jiān)測(cè)，并采取隔離或弱化等措施進(jìn)行控制。控制危險(xiǎn)源，實(shí)質(zhì)是防止其出現(xiàn)事故隱患以及消除其存在的事故隱患。危險(xiǎn)源管控不足或失去管控，將會(huì)形成事故隱患。

2.2 隱患

“三要素”理論認(rèn)為，隱患是一種不安全的、有缺陷的狀態(tài)，是危險(xiǎn)源向事故發(fā)展的一種過(guò)渡狀態(tài)，包括人的不安全動(dòng)作、物的不安全狀態(tài)以及環(huán)境的不安全條件。隱患的來(lái)源有生產(chǎn)安全作業(yè)過(guò)程中質(zhì)量不合格產(chǎn)生的(如風(fēng)門漏風(fēng)、機(jī)械設(shè)備傷人)、危險(xiǎn)源防控不足產(chǎn)生的(如瓦斯超限)和危險(xiǎn)源的異常顯現(xiàn)(如煤礦沖擊地壓)。它是事故的直接原因，具有動(dòng)態(tài)性、可探測(cè)性和可消除性，可以對(duì)其進(jìn)行預(yù)控、排查、整改并消除。若及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改并消除隱患，就能夠避免隱患發(fā)展成事故；若任由隱患自由發(fā)展，將會(huì)導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.3 應(yīng)急

組織的應(yīng)急管理可從應(yīng)急技能(如人員疏散逃生能力以及救護(hù)隊(duì)救援能力)、應(yīng)急裝備和應(yīng)急救援預(yù)案3個(gè)方面著手，有效的應(yīng)急管理可以減緩事故發(fā)展進(jìn)程，不當(dāng)?shù)膽?yīng)急管理會(huì)助推事故發(fā)展擴(kuò)大?；凇叭亍钡氖鹿史婪对韴D，如圖3。

圖3 基于“三要素”理論的事故發(fā)展路徑

3 事故分析

3.1 事故經(jīng)過(guò)

2015年8月12日22∶51，位于天津市濱海新區(qū)的瑞海公司危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)最先起火，23∶34發(fā)生多次爆炸，8月14日16∶40，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。事故調(diào)查組對(duì)火災(zāi)爆炸過(guò)程進(jìn)行分析，瑞海公司員工野蠻裝卸含有硝化棉的集裝箱，致使包裝出現(xiàn)破損。硝化棉由于濕潤(rùn)劑揮發(fā)而分解放熱，引起集裝箱起火，造成周圍硝酸銨等危險(xiǎn)品爆炸，具體起火及爆炸過(guò)程，如圖4。

圖4 事故發(fā)展過(guò)程

3.2 事故致因“2-4”模型分析

3.2.1 直接原因分析

事故致因“2-4”模型將人的不安全動(dòng)作和物的不安全狀態(tài)歸結(jié)為事故的直接原因。在本起事故中，裝卸工人在操作叉車過(guò)程中操作不當(dāng)，插破硝化棉集裝箱，導(dǎo)致濕潤(rùn)劑揮發(fā)，造成硝化棉蓄熱自燃，是導(dǎo)致集裝箱起火的直接原因。企業(yè)違規(guī)超量混存危險(xiǎn)品，存儲(chǔ)間距不符合安全距離的要求，致使火勢(shì)蔓延至硝酸銨集裝箱處，將其引爆，是導(dǎo)致事故爆炸階段發(fā)生的直接原因。一線工人未將硝化棉包裝破損的情況上報(bào)；倉(cāng)庫(kù)管理員擅自離崗，未發(fā)現(xiàn)硝化棉散落；危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)未配備專業(yè)的安全員，未按照規(guī)定對(duì)一線工人進(jìn)行培訓(xùn)；危險(xiǎn)品集裝箱隨意占用消防通道，這些與整起事故的發(fā)生有直接關(guān)系。

3.2.2 間接原因分析

事故致因“2-4”模型將人的安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高和安全習(xí)慣不佳歸結(jié)為事故的間接原因。在本起事故中，裝卸工人沒(méi)有意識(shí)到野蠻操作會(huì)造成嚴(yán)重后果，沒(méi)有意識(shí)到包裝破損的硝化棉存在引起火災(zāi)的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)及時(shí)整改的習(xí)慣；倉(cāng)庫(kù)管理員沒(méi)有意識(shí)到對(duì)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)不進(jìn)行檢查的危害，沒(méi)有形成對(duì)危險(xiǎn)品進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管的習(xí)慣；管理層缺乏混合存儲(chǔ)大量危險(xiǎn)品、存儲(chǔ)時(shí)不符合安全距離規(guī)定和隨意占用消防通道等安全知識(shí)，沒(méi)有意識(shí)到不配備專業(yè)的安全員和不按規(guī)定培訓(xùn)員工的后果。這些問(wèn)題的存在使得企業(yè)員工經(jīng)常做出不安全動(dòng)作，不安全物態(tài)長(zhǎng)期存在。

3.2.3 根本原因分析

事故致因“2-4”模型認(rèn)為事故的根本原因是組織安全管理體系的缺欠，具體包括體系文件及其執(zhí)行過(guò)程的缺欠。在本起事故中，瑞海公司未制定有關(guān)裝卸作業(yè)操作規(guī)程和人工搬運(yùn)管理規(guī)范來(lái)約束員工的操作習(xí)慣；未制定有關(guān)安全觀察與溝通的規(guī)定來(lái)培養(yǎng)員工發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改的習(xí)慣；關(guān)鍵崗位未配備專業(yè)安全員，教育培訓(xùn)制度形同虛設(shè)；未貫徹執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管規(guī)章制度，導(dǎo)致倉(cāng)庫(kù)管理人員隨意脫崗，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管規(guī)定置若罔聞；為謀取利益無(wú)視港口危險(xiǎn)貨物存儲(chǔ)規(guī)定，隨意超量混存危險(xiǎn)品，超高堆碼現(xiàn)象普遍存在，存儲(chǔ)間距嚴(yán)重不足，隨意占用消防通道。這些問(wèn)題的存在使得企業(yè)員工安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高、安全習(xí)慣不佳。

3.2.4 根源原因分析

事故致因“2-4”模型將組織安全文化的缺欠歸結(jié)為事故的根源原因。安全文化是組織安全管理的指導(dǎo)理念，由若干條安全文化元素組成，每一條元素都有各自的作用原理，是企業(yè)安全管理體系的重要組成部分，影響著組織安全業(yè)績(jī)。以中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心歸納的32條安全文化元素[7]為評(píng)判依據(jù)，對(duì)照安全文化元素表找出瑞海公司缺失的安全文化元素有：安全決定于安全意識(shí)、安全融入管理的程度、安全的重要度、安全價(jià)值觀的形成、安全法規(guī)的作用、安全的主體責(zé)任、直線部門負(fù)責(zé)安全、安全培訓(xùn)需求、領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)程度、安全檢查的類型、安全管理體系的作用、社區(qū)安全的影響、應(yīng)急能力、安全部門的工作。瑞海公司這些安全文化元素的缺失使得其安全管理體系存在缺欠?；谑鹿手乱颉?-4”模型分析本起事故的致因過(guò)程，如圖5。

圖5 基于事故致因“2-4”模型的 “8.12”事故發(fā)展路徑

3.3 “三要素”理論分析

3.3.1 危險(xiǎn)源分析

“三要素”理論認(rèn)為危險(xiǎn)源是事故的根本原因，包括危險(xiǎn)的物質(zhì)、危險(xiǎn)的能量和危險(xiǎn)的環(huán)境。在本起事故中，倉(cāng)庫(kù)內(nèi)存儲(chǔ)的危險(xiǎn)品和高溫環(huán)境是危險(xiǎn)源。這兩者是引發(fā)事故的根源，并且是不可消除的，需要制定裝卸作業(yè)規(guī)程來(lái)規(guī)范工人的作業(yè)習(xí)慣；制定安全觀察與溝通的規(guī)定來(lái)培養(yǎng)員工發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)及時(shí)上報(bào)的習(xí)慣；嚴(yán)格遵守港口危險(xiǎn)貨物存儲(chǔ)相關(guān)規(guī)定，合法經(jīng)營(yíng)、安全儲(chǔ)存危險(xiǎn)貨物；嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管制度，對(duì)危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行巡檢，保障通風(fēng)良好的危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)環(huán)境；嚴(yán)格落實(shí)安全培訓(xùn)制度。然而這些措施的缺失導(dǎo)致危險(xiǎn)源失去管控，進(jìn)一步形成事故隱患。

3.3.2 隱患分析

“三要素”理論認(rèn)為隱患是事故的直接原因，包括人的不安全動(dòng)作、物的不安全狀態(tài)以及環(huán)境的不安全條件。在本起事故中，操作工人野蠻裝卸硝化棉集裝箱，致使硝化棉包裝破損；一線工人沒(méi)有將硝化棉散落的問(wèn)題進(jìn)行上報(bào)；倉(cāng)庫(kù)管理員擅自離崗，沒(méi)有察覺(jué)硝化棉包裝和倉(cāng)庫(kù)內(nèi)環(huán)境溫度升高的異常情況；企業(yè)違規(guī)超量混存危險(xiǎn)品，存儲(chǔ)間距不符合安全距離的要求；企業(yè)未配備專業(yè)的安全員，未按照規(guī)定對(duì)一線工人進(jìn)行培訓(xùn)是本起事故的隱患。然而瑞海公司沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、整改并消除隱患，而是任由隱患自由發(fā)展，因此本起事故的發(fā)生并不偶然。

3.3.3 應(yīng)急分析

“三要素”理論認(rèn)為，有效的應(yīng)急管理可以延緩事故發(fā)展進(jìn)程，不當(dāng)?shù)膽?yīng)急管理會(huì)助推事故發(fā)展擴(kuò)大。在本起事故中，消防人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，向現(xiàn)場(chǎng)人員詢問(wèn)具體起火物質(zhì)，由于企業(yè)管理混亂，倉(cāng)庫(kù)內(nèi)違規(guī)超量混存危險(xiǎn)品，現(xiàn)場(chǎng)人員并不知情。隨后，消防員組織吊車清理被占用的消防通道，以便靠近滅火，但未果。因現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)猛烈，指揮員命令所有消防車和人員撤到外圍射水冷卻。最終，救援行動(dòng)沒(méi)能及時(shí)控制硝化棉的火勢(shì)，火焰蔓延至臨近的硝酸銨，引起劇烈爆炸。由于現(xiàn)場(chǎng)人員不了解倉(cāng)庫(kù)內(nèi)危險(xiǎn)品的詳細(xì)信息，不能準(zhǔn)確預(yù)判其危險(xiǎn)性，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)人員疏散不到位，最終造成大面積群死群傷事故。基于“三要素”理論分析本起事故的致因過(guò)程，如圖6。

圖6 基于“三要素”理論的“8.12”事故發(fā)展路徑

4 對(duì)策措施

天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報(bào)告已經(jīng)從危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管層面做出宏觀把握，提出對(duì)策措施，本文在此基礎(chǔ)上，結(jié)合事故分析結(jié)果，進(jìn)一步提供更有針對(duì)性的防范對(duì)策。

(1)不安全動(dòng)作的防范措施。人的不安全動(dòng)作能夠產(chǎn)生不安全物態(tài)，兩者都是事故隱患，也是事故的直接原因，所以減少人的不安全行為是關(guān)鍵。主要有2種措施，其一是補(bǔ)充員工安全知識(shí)、提高員工安全意識(shí)和培養(yǎng)員工安全習(xí)慣。因?yàn)椴话踩珓?dòng)作是由人的安全知識(shí)不足、安全意識(shí)不高和安全習(xí)慣不佳引起的，因此改善人的知識(shí)、意識(shí)和習(xí)慣這3項(xiàng)行為是關(guān)鍵，可以通過(guò)開(kāi)展典型事故案例培訓(xùn)、作業(yè)行為規(guī)范化和設(shè)置標(biāo)志提醒來(lái)規(guī)范員工的安全行為；其二是通過(guò)行為安全糾正方法，即安排專人持續(xù)監(jiān)督員工的操作過(guò)程，糾正其不安全行為[8]，最終培養(yǎng)員工的安全習(xí)慣。

(2)安全管理體系的完善。導(dǎo)致事故發(fā)生的根本原因是組織安全管理體系運(yùn)行行為的控制缺欠，具體表現(xiàn)為操作程序文件的缺失或不完善[9]。組織運(yùn)行行為的控制缺欠能通過(guò)影響組織習(xí)慣性行為，進(jìn)而產(chǎn)生一次性不安全行為，使得危險(xiǎn)源失去管控形成隱患進(jìn)而演變成為事故，因此建立健全組織安全管理體系十分重要。系統(tǒng)化的安全健康管理體系應(yīng)包括體系文件和執(zhí)行過(guò)程，體系文件包括體系手冊(cè)和程序文件，體系手冊(cè)包括安全文化的集中表現(xiàn)形式、組織機(jī)構(gòu)和程序概要，程序文件包括作業(yè)指導(dǎo)書和執(zhí)行記錄，如圖7[10]。

圖7 系統(tǒng)化安全健康管理體系的組成

(3)安全文化的建設(shè)。組織安全文化指導(dǎo)行為的控制缺欠是事故根源原因，具體表現(xiàn)為安全文化元素建設(shè)的缺失以及組織成員對(duì)安全文化元素的理解不到位，組織在此氛圍下很難建立系統(tǒng)化的安全管理體系，導(dǎo)致危險(xiǎn)源失去管控、隱患沒(méi)能及時(shí)消除。安全文化建設(shè)的目的是提高員工對(duì)核心元素的理解程度，安全文化的建設(shè)內(nèi)容包括理念條目建設(shè)和載體建設(shè)，具體為理念體系的完善、設(shè)計(jì)與實(shí)施提高員工對(duì)安全文化元素理解程度的手段。對(duì)于理念條目建設(shè)，可以參考中國(guó)礦業(yè)大學(xué)(北京)安全管理研究中心歸納的32條安全文化元素表，誠(chéng)然，其并不是安全文化唯一的元素集合，研究人員可以根據(jù)自身行業(yè)背景對(duì)其進(jìn)行改良[11]。對(duì)于載體建設(shè)，是使用宣傳載體，運(yùn)用不同的外在方式，展現(xiàn)組織安全文化元素的內(nèi)涵，使員工易于理解、記憶安全文化元素。載體形式的開(kāi)發(fā)，需緊密圍繞組織安全文化元素這個(gè)主體思路來(lái)進(jìn)行，載體形式有活動(dòng)載體、藝術(shù)載體、直教載體、物態(tài)環(huán)境載體和傳媒載體等。

5 結(jié)論

(1)選取2個(gè)典型的事故致因鏈：事故致因“2-4”模型和“三要素”理論分析天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故，基于事故致因“2-4”模型分析事故的直接原因、間接原因、根本原因和根源原因的具體內(nèi)容，基于“三要素”理論分析事故中危險(xiǎn)源和隱患的因果關(guān)系，明晰事故致因機(jī)理與致因路徑。

(2)導(dǎo)致事故起火階段發(fā)生的直接原因是工人野蠻裝卸硝化棉集裝箱，致使包裝破損，硝化棉由于濕潤(rùn)劑揮發(fā)而分解放熱開(kāi)始自燃。導(dǎo)致事故爆炸階段發(fā)生的直接原因是倉(cāng)庫(kù)違規(guī)超量混存危險(xiǎn)品，存儲(chǔ)間距不符合安全距離的要求，致使火勢(shì)蔓延至硝酸銨集裝箱處，將其引爆。由于倉(cāng)庫(kù)管理混亂，現(xiàn)場(chǎng)人員不了解具體起火物質(zhì)、集裝箱隨意占用消防通道延誤救災(zāi)戰(zhàn)機(jī)，最終造成大面積群死群傷的悲劇。

(3)在事故調(diào)查報(bào)告的基礎(chǔ)上，結(jié)合事故分析結(jié)果，從不安全動(dòng)作的防范措施、安全管理體系的完善和安全文化的建設(shè)3方面提出更有針對(duì)性的對(duì)策措施，為危險(xiǎn)化學(xué)品行業(yè)提高安全管理水平提供理論依據(jù)和技術(shù)參考。