馬小林 昌偉偉高級工程師

(1.中交公路規(guī)劃設(shè)計院有限公司，北京 100010；2.中國交建公路安全質(zhì)量環(huán)保研究中心，北京 100088;3.北京工業(yè)職業(yè)技術(shù)學院 文法與管理學院，北京 100042)

0 引言

隨著我國經(jīng)濟建設(shè)的快速發(fā)展，港口的貨運種類不斷增加，易燃易爆危險品的貨運量不斷增長，危險品倉庫成為港口危險源的集中區(qū)域，稍有不慎，就可能造成危險品泄漏、火災(zāi)、爆炸事故。2015年8月12日，位于天津市濱海新區(qū)的瑞海國際物流有限公司危險品倉庫發(fā)生特別重大火災(zāi)爆炸事故，事故造成165人遇難，8人失蹤，直接經(jīng)濟損失68.66億元人民幣[1]。經(jīng)事故調(diào)查組認定，天津港“8.12”瑞海公司危險品倉庫火災(zāi)爆炸事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責任事故。

對災(zāi)難性事故的反思是確保安全有效發(fā)展和持續(xù)改進的重要手段，因此分析事故，找到事故原因，是預防事故發(fā)生的關(guān)鍵手段?！?.12”事故報告中給出造成事故發(fā)生的多方面原因，但各原因之間相對離散，沒有形成明確的因果關(guān)系，不利于災(zāi)后總結(jié)與事故預防。事故致因鏈作為事故分析工具，是闡明事故分析方法路線、事故分析結(jié)果、事故責任劃分和事故預防的具體方法。因此本文選擇2個典型的事故致因鏈：事故致因“2-4”模型[2]和“三要素”理論[3]，系統(tǒng)分析天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故，以期得到完整的事故因果關(guān)系，在事故調(diào)查報告的基礎(chǔ)上給出更有針對性的防范對策，為危險化學品行業(yè)提高安全管理水平提供理論依據(jù)和技術(shù)參考。

1 事故致因“2-4”模型概述

事故致因“2-4”模型是在Heinrich、Bird和Loftus事故致因鏈的基礎(chǔ)上，運用組織行為學原理，參考安全文化和管理體系的定義，提出的一個新的事故致因鏈[4]。該模型將事故的原因分為事故引發(fā)者所在組織的內(nèi)部和外部原因，將組織內(nèi)部原因分為組織和個人2個行為層面，將組織行為層面的事故原因劃分為安全文化(根源原因)和安全管理體系(根本原因)2個階段，將個人行為層面的事故原因劃分為習慣性行為(間接原因)和一次性行為與物態(tài)(直接原因)2個階段，共4個階段，如圖1。圖1中實線和虛線分別表示組織內(nèi)部和外部的人員及結(jié)構(gòu)對事故發(fā)展的影響鏈條。

圖1 事故致因“2-4”模型

2 “三要素”理論概述

基于危險源、隱患和應(yīng)急的“三要素”理論以風險預控為核心，從事前預防和事后處理2方面著手，闡明危險源和隱患的區(qū)別與聯(lián)系[5]，提出控制危險源、消除隱患、破壞隱患形成事故條件的預防事故方法。目前，以“三要素”為核心的安全管理體系已取得階段性理論成果[6]，為企業(yè)提高安全業(yè)績開拓思路，如圖2。

圖2 “三要素”安全管理體系

2.1 危險源

“三要素”理論認為，危險源是組織中固有的并且難以消除的能夠造成事故的所有因素，包括危險的物質(zhì)(如巖層中的瓦斯)、危險的能量(如操作過程中使用的電)和危險的環(huán)境(如隧道拱頂)。它是引發(fā)事故的根源，是事故的根本原因，具有客觀存在性、可探測性和不可消除性，可以對其進行辨識、檢測與監(jiān)測，并采取隔離或弱化等措施進行控制?？刂莆ｋU源，實質(zhì)是防止其出現(xiàn)事故隱患以及消除其存在的事故隱患。危險源管控不足或失去管控，將會形成事故隱患。

2.2 隱患

“三要素”理論認為，隱患是一種不安全的、有缺陷的狀態(tài)，是危險源向事故發(fā)展的一種過渡狀態(tài)，包括人的不安全動作、物的不安全狀態(tài)以及環(huán)境的不安全條件。隱患的來源有生產(chǎn)安全作業(yè)過程中質(zhì)量不合格產(chǎn)生的(如風門漏風、機械設(shè)備傷人)、危險源防控不足產(chǎn)生的(如瓦斯超限)和危險源的異常顯現(xiàn)(如煤礦沖擊地壓)。它是事故的直接原因，具有動態(tài)性、可探測性和可消除性，可以對其進行預控、排查、整改并消除。若及時發(fā)現(xiàn)、整改并消除隱患，就能夠避免隱患發(fā)展成事故；若任由隱患自由發(fā)展，將會導致事故發(fā)生。

2.3 應(yīng)急

組織的應(yīng)急管理可從應(yīng)急技能(如人員疏散逃生能力以及救護隊救援能力)、應(yīng)急裝備和應(yīng)急救援預案3個方面著手，有效的應(yīng)急管理可以減緩事故發(fā)展進程，不當?shù)膽?yīng)急管理會助推事故發(fā)展擴大?；凇叭亍钡氖鹿史婪对韴D，如圖3。

圖3 基于“三要素”理論的事故發(fā)展路徑

3 事故分析

3.1 事故經(jīng)過

2015年8月12日22∶51，位于天津市濱海新區(qū)的瑞海公司危險品倉庫最先起火，23∶34發(fā)生多次爆炸，8月14日16∶40，現(xiàn)場明火被撲滅。事故調(diào)查組對火災(zāi)爆炸過程進行分析，瑞海公司員工野蠻裝卸含有硝化棉的集裝箱，致使包裝出現(xiàn)破損。硝化棉由于濕潤劑揮發(fā)而分解放熱，引起集裝箱起火，造成周圍硝酸銨等危險品爆炸，具體起火及爆炸過程，如圖4。

圖4 事故發(fā)展過程

3.2 事故致因“2-4”模型分析

3.2.1 直接原因分析

事故致因“2-4”模型將人的不安全動作和物的不安全狀態(tài)歸結(jié)為事故的直接原因。在本起事故中，裝卸工人在操作叉車過程中操作不當，插破硝化棉集裝箱，導致濕潤劑揮發(fā)，造成硝化棉蓄熱自燃，是導致集裝箱起火的直接原因。企業(yè)違規(guī)超量混存危險品，存儲間距不符合安全距離的要求，致使火勢蔓延至硝酸銨集裝箱處，將其引爆，是導致事故爆炸階段發(fā)生的直接原因。一線工人未將硝化棉包裝破損的情況上報；倉庫管理員擅自離崗，未發(fā)現(xiàn)硝化棉散落；危險品倉庫未配備專業(yè)的安全員，未按照規(guī)定對一線工人進行培訓；危險品集裝箱隨意占用消防通道，這些與整起事故的發(fā)生有直接關(guān)系。

3.2.2 間接原因分析

事故致因“2-4”模型將人的安全知識不足、安全意識不高和安全習慣不佳歸結(jié)為事故的間接原因。在本起事故中，裝卸工人沒有意識到野蠻操作會造成嚴重后果，沒有意識到包裝破損的硝化棉存在引起火災(zāi)的風險，沒有養(yǎng)成發(fā)現(xiàn)危險及時整改的習慣；倉庫管理員沒有意識到對危險品倉庫不進行檢查的危害，沒有形成對危險品進行實時監(jiān)管的習慣；管理層缺乏混合存儲大量危險品、存儲時不符合安全距離規(guī)定和隨意占用消防通道等安全知識，沒有意識到不配備專業(yè)的安全員和不按規(guī)定培訓員工的后果。這些問題的存在使得企業(yè)員工經(jīng)常做出不安全動作，不安全物態(tài)長期存在。

3.2.3 根本原因分析

事故致因“2-4”模型認為事故的根本原因是組織安全管理體系的缺欠，具體包括體系文件及其執(zhí)行過程的缺欠。在本起事故中，瑞海公司未制定有關(guān)裝卸作業(yè)操作規(guī)程和人工搬運管理規(guī)范來約束員工的操作習慣；未制定有關(guān)安全觀察與溝通的規(guī)定來培養(yǎng)員工發(fā)現(xiàn)隱患及時整改的習慣；關(guān)鍵崗位未配備專業(yè)安全員，教育培訓制度形同虛設(shè)；未貫徹執(zhí)行現(xiàn)場監(jiān)管規(guī)章制度，導致倉庫管理人員隨意脫崗，對現(xiàn)場監(jiān)管規(guī)定置若罔聞；為謀取利益無視港口危險貨物存儲規(guī)定，隨意超量混存危險品，超高堆碼現(xiàn)象普遍存在，存儲間距嚴重不足，隨意占用消防通道。這些問題的存在使得企業(yè)員工安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳。

3.2.4 根源原因分析

事故致因“2-4”模型將組織安全文化的缺欠歸結(jié)為事故的根源原因。安全文化是組織安全管理的指導理念，由若干條安全文化元素組成，每一條元素都有各自的作用原理，是企業(yè)安全管理體系的重要組成部分，影響著組織安全業(yè)績。以中國礦業(yè)大學(北京)安全管理研究中心歸納的32條安全文化元素[7]為評判依據(jù)，對照安全文化元素表找出瑞海公司缺失的安全文化元素有：安全決定于安全意識、安全融入管理的程度、安全的重要度、安全價值觀的形成、安全法規(guī)的作用、安全的主體責任、直線部門負責安全、安全培訓需求、領(lǐng)導負責程度、安全檢查的類型、安全管理體系的作用、社區(qū)安全的影響、應(yīng)急能力、安全部門的工作。瑞海公司這些安全文化元素的缺失使得其安全管理體系存在缺欠?；谑鹿手乱颉?-4”模型分析本起事故的致因過程，如圖5。

圖5 基于事故致因“2-4”模型的 “8.12”事故發(fā)展路徑

3.3 “三要素”理論分析

3.3.1 危險源分析

“三要素”理論認為危險源是事故的根本原因，包括危險的物質(zhì)、危險的能量和危險的環(huán)境。在本起事故中，倉庫內(nèi)存儲的危險品和高溫環(huán)境是危險源。這兩者是引發(fā)事故的根源，并且是不可消除的，需要制定裝卸作業(yè)規(guī)程來規(guī)范工人的作業(yè)習慣；制定安全觀察與溝通的規(guī)定來培養(yǎng)員工發(fā)現(xiàn)危險及時上報的習慣；嚴格遵守港口危險貨物存儲相關(guān)規(guī)定，合法經(jīng)營、安全儲存危險貨物；嚴格落實現(xiàn)場監(jiān)管制度，對危險品倉庫進行巡檢，保障通風良好的危險品倉庫環(huán)境；嚴格落實安全培訓制度。然而這些措施的缺失導致危險源失去管控，進一步形成事故隱患。

3.3.2 隱患分析

“三要素”理論認為隱患是事故的直接原因，包括人的不安全動作、物的不安全狀態(tài)以及環(huán)境的不安全條件。在本起事故中，操作工人野蠻裝卸硝化棉集裝箱，致使硝化棉包裝破損；一線工人沒有將硝化棉散落的問題進行上報；倉庫管理員擅自離崗，沒有察覺硝化棉包裝和倉庫內(nèi)環(huán)境溫度升高的異常情況；企業(yè)違規(guī)超量混存危險品，存儲間距不符合安全距離的要求；企業(yè)未配備專業(yè)的安全員，未按照規(guī)定對一線工人進行培訓是本起事故的隱患。然而瑞海公司沒能及時發(fā)現(xiàn)、整改并消除隱患，而是任由隱患自由發(fā)展，因此本起事故的發(fā)生并不偶然。

3.3.3 應(yīng)急分析

“三要素”理論認為，有效的應(yīng)急管理可以延緩事故發(fā)展進程，不當?shù)膽?yīng)急管理會助推事故發(fā)展擴大。在本起事故中，消防人員到達現(xiàn)場后，向現(xiàn)場人員詢問具體起火物質(zhì)，由于企業(yè)管理混亂，倉庫內(nèi)違規(guī)超量混存危險品，現(xiàn)場人員并不知情。隨后，消防員組織吊車清理被占用的消防通道，以便靠近滅火，但未果。因現(xiàn)場火勢猛烈，指揮員命令所有消防車和人員撤到外圍射水冷卻。最終，救援行動沒能及時控制硝化棉的火勢，火焰蔓延至臨近的硝酸銨，引起劇烈爆炸。由于現(xiàn)場人員不了解倉庫內(nèi)危險品的詳細信息，不能準確預判其危險性，導致現(xiàn)場人員疏散不到位，最終造成大面積群死群傷事故?；凇叭亍崩碚摲治霰酒鹗鹿实闹乱蜻^程，如圖6。

圖6 基于“三要素”理論的“8.12”事故發(fā)展路徑

4 對策措施

天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告已經(jīng)從危險化學品安全監(jiān)管層面做出宏觀把握，提出對策措施，本文在此基礎(chǔ)上，結(jié)合事故分析結(jié)果，進一步提供更有針對性的防范對策。

(1)不安全動作的防范措施。人的不安全動作能夠產(chǎn)生不安全物態(tài)，兩者都是事故隱患，也是事故的直接原因，所以減少人的不安全行為是關(guān)鍵。主要有2種措施，其一是補充員工安全知識、提高員工安全意識和培養(yǎng)員工安全習慣。因為不安全動作是由人的安全知識不足、安全意識不高和安全習慣不佳引起的，因此改善人的知識、意識和習慣這3項行為是關(guān)鍵，可以通過開展典型事故案例培訓、作業(yè)行為規(guī)范化和設(shè)置標志提醒來規(guī)范員工的安全行為；其二是通過行為安全糾正方法，即安排專人持續(xù)監(jiān)督員工的操作過程，糾正其不安全行為[8]，最終培養(yǎng)員工的安全習慣。

(2)安全管理體系的完善。導致事故發(fā)生的根本原因是組織安全管理體系運行行為的控制缺欠，具體表現(xiàn)為操作程序文件的缺失或不完善[9]。組織運行行為的控制缺欠能通過影響組織習慣性行為，進而產(chǎn)生一次性不安全行為，使得危險源失去管控形成隱患進而演變成為事故，因此建立健全組織安全管理體系十分重要。系統(tǒng)化的安全健康管理體系應(yīng)包括體系文件和執(zhí)行過程，體系文件包括體系手冊和程序文件，體系手冊包括安全文化的集中表現(xiàn)形式、組織機構(gòu)和程序概要，程序文件包括作業(yè)指導書和執(zhí)行記錄，如圖7[10]。

圖7 系統(tǒng)化安全健康管理體系的組成

(3)安全文化的建設(shè)。組織安全文化指導行為的控制缺欠是事故根源原因，具體表現(xiàn)為安全文化元素建設(shè)的缺失以及組織成員對安全文化元素的理解不到位，組織在此氛圍下很難建立系統(tǒng)化的安全管理體系，導致危險源失去管控、隱患沒能及時消除。安全文化建設(shè)的目的是提高員工對核心元素的理解程度，安全文化的建設(shè)內(nèi)容包括理念條目建設(shè)和載體建設(shè)，具體為理念體系的完善、設(shè)計與實施提高員工對安全文化元素理解程度的手段。對于理念條目建設(shè)，可以參考中國礦業(yè)大學(北京)安全管理研究中心歸納的32條安全文化元素表，誠然，其并不是安全文化唯一的元素集合，研究人員可以根據(jù)自身行業(yè)背景對其進行改良[11]。對于載體建設(shè)，是使用宣傳載體，運用不同的外在方式，展現(xiàn)組織安全文化元素的內(nèi)涵，使員工易于理解、記憶安全文化元素。載體形式的開發(fā)，需緊密圍繞組織安全文化元素這個主體思路來進行，載體形式有活動載體、藝術(shù)載體、直教載體、物態(tài)環(huán)境載體和傳媒載體等。

5 結(jié)論

(1)選取2個典型的事故致因鏈：事故致因“2-4”模型和“三要素”理論分析天津港“8.12”火災(zāi)爆炸事故，基于事故致因“2-4”模型分析事故的直接原因、間接原因、根本原因和根源原因的具體內(nèi)容，基于“三要素”理論分析事故中危險源和隱患的因果關(guān)系，明晰事故致因機理與致因路徑。

(2)導致事故起火階段發(fā)生的直接原因是工人野蠻裝卸硝化棉集裝箱，致使包裝破損，硝化棉由于濕潤劑揮發(fā)而分解放熱開始自燃。導致事故爆炸階段發(fā)生的直接原因是倉庫違規(guī)超量混存危險品，存儲間距不符合安全距離的要求，致使火勢蔓延至硝酸銨集裝箱處，將其引爆。由于倉庫管理混亂，現(xiàn)場人員不了解具體起火物質(zhì)、集裝箱隨意占用消防通道延誤救災(zāi)戰(zhàn)機，最終造成大面積群死群傷的悲劇。

(3)在事故調(diào)查報告的基礎(chǔ)上，結(jié)合事故分析結(jié)果，從不安全動作的防范措施、安全管理體系的完善和安全文化的建設(shè)3方面提出更有針對性的對策措施，為危險化學品行業(yè)提高安全管理水平提供理論依據(jù)和技術(shù)參考。