吳潤(rùn)坤 馬家偉 李玉群 陳振清

資料與方法

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，隨著頭頸外科修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，喉癌的治療重點(diǎn)已從喉全切除術(shù)轉(zhuǎn)移到保留重建喉功能、提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的方面來[1]。手術(shù)方式是影響其功能的重要因素[2]?，F(xiàn)總結(jié)2010 年1 月～2015 年3 月我科20 例經(jīng)聲門旁間隙入路聲門型喉癌切除術(shù)的臨床資料，分析其手術(shù)適應(yīng)證及療效。

1 臨床資料

總結(jié)我科2010 年1 月～2015 年3 月經(jīng)聲門旁間隙入路行聲門型喉癌切除術(shù)20 例患者的臨床資料，全部為男性病例，年齡50～80 歲，中位年齡61歲。按照2010 年第7 版腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3]對(duì)所有病例進(jìn)行重新分類，20 例均在術(shù)前確診為聲門型喉鱗狀細(xì)胞癌，其中T1bN0M0 2 例，T2N0M0 6 例，T3N0M0 6 例，T3N1M0 3 例，T3N2M0 1 例，T4N0M0 2 例，入院前未接受其他治療。所有病例會(huì)厭、至少一側(cè)聲門旁間隙正常；腫瘤原發(fā)于聲門，均侵犯前連合。其中T1b 期2 例為困難暴露患者，支撐喉鏡下無法暴露聲門改行開放手術(shù)；T4 期2 例腫瘤局部穿透甲狀軟骨板，累及部分頸前帶狀??；12 例腫瘤同時(shí)累及聲門、聲門上區(qū)；累及聲門下1 例（<1cm）。

2 方法

2.1 術(shù)前檢查

本組9 例因無法配合電子喉鏡下活檢而改行全麻支撐喉鏡下喉腫物活檢得以確診。所有病例根據(jù)電子喉鏡、頸部薄層增強(qiáng)CT 檢查評(píng)估腫瘤范圍、浸潤(rùn)深度及聲門旁間隙、甲狀軟骨、喉外受累和淋巴轉(zhuǎn)移情況。

2.2 手術(shù)過程

術(shù)前局麻下行低位氣管切開，導(dǎo)入麻醉插管，于環(huán)甲膜水平順頸部皮紋切開皮膚及皮下，向上掀開頸闊肌皮瓣至下頜骨下緣，下至鎖骨上，根據(jù)術(shù)前評(píng)估決定是否行頸淋巴清掃。

2.2.1 頸淋巴清掃術(shù)

沿胸鎖乳突肌前緣切開封套筋膜、分離肩胛舌骨肌、二腹肌后腹，暴露頸動(dòng)脈鞘，術(shù)中注意保護(hù)副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈、頸叢、臂叢等重要血管及神經(jīng)，沿椎前筋膜表面自下而上將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴脂肪組織一并切除。

2.2.2 經(jīng)聲門旁間隙入路暴露、切除腫瘤、重建喉功能

沿頸前白線分離帶狀肌暴露甲狀軟骨，剝離其骨膜暴露甲狀軟骨板，切開環(huán)甲膜，距甲狀軟骨切跡1～1.5cm 處偏健側(cè)切開甲狀軟骨板（見圖1），將保留的甲狀軟骨后緣（至少保留寬約1cm 軟骨）向外側(cè)牽拉暴露健側(cè)聲門旁間隙。探查聲門旁間隙有無腫瘤侵犯，沿此入路將切開之甲狀軟骨向外上掀起暴露腫瘤全貌，直視下距正常黏膜0.5cm 安全范圍切除腫瘤。切除范圍包括：前連合、患側(cè)聲帶、室?guī)?、喉室、聲門旁間隙和受累的聲門下組織、甲狀軟骨板以及對(duì)側(cè)半喉相應(yīng)受累區(qū)域。分別于切緣上、下、前、后、外側(cè)取線形黏膜快速病理檢查，視病理情況決定是否行擴(kuò)大切除。利用殘喉正常的室?guī)?、?huì)厭下移，胸骨舌骨肌內(nèi)翻入喉與喉腔縱行黏膜縫合加固喉側(cè)壁，拉攏帶狀肌修復(fù)喉前壁；對(duì)于腫瘤局部穿透甲狀軟骨需切除部分帶狀肌者，先行環(huán)狀軟骨-舌骨吻合修復(fù)喉前壁，再拉攏縫合殘余帶狀肌加固（見圖2-5）。

圖1 紅色虛線示甲狀軟骨板切口：距甲狀軟骨切跡1～1.5cm 處偏健側(cè)切開

圖2 經(jīng)右聲門旁間隙入路暴露腫瘤，黃色箭頭示腫瘤

圖3 下移會(huì)厭、內(nèi)翻胸骨舌骨肌重建喉功能，黃色箭頭示會(huì)厭，藍(lán)色箭頭示頸內(nèi)靜脈

圖4 術(shù)后2 個(gè)月喉鏡示喉腔肉芽增生

圖5 術(shù)后4 個(gè)月喉鏡示喉腔寬敞、黏膜光滑

3 術(shù)后康復(fù)治療

6 例患者術(shù)后未置胃管，3d 經(jīng)口飲食；置胃管的14 例術(shù)后10d 經(jīng)口飲食。依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者吞咽功能：①無誤咽：進(jìn)食流質(zhì)無明顯嗆咳；②輕度誤咽：可進(jìn)半流但進(jìn)食流質(zhì)有嗆咳；③中度誤咽：半流質(zhì)有嗆咳；④重度誤咽：無法經(jīng)口進(jìn)食。患者能夠正常進(jìn)食無明顯嗆咳時(shí)則拔除胃管。氣管套管堵管48h 無明顯呼吸困難則予以拔除。訓(xùn)練并記錄患者術(shù)后呼吸、吞咽和發(fā)音功能的恢復(fù)情況。符合以下指征者予以術(shù)后放療：①腫瘤浸潤(rùn)肌組織、軟骨；②侵犯神經(jīng)束；③見癌栓；④手術(shù)切緣＜5mm 或切緣陽性；⑤頸淋巴轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)包膜外侵犯。

4 隨訪方式

以門診復(fù)查、電話詢問為主要方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，采用主觀評(píng)價(jià)法對(duì)所有患者呼吸、發(fā)音及吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。隨訪至術(shù)后5 年。

結(jié)果

1 病理情況

首次行頸清掃術(shù)共13 例，行單側(cè)者9 例，雙側(cè)者4 例，其中5 例淋巴結(jié)病理確診轉(zhuǎn)移癌，陽性率38.5%（5/13）；喉內(nèi)腫瘤18 例為高分化、2 例為低分化鱗癌，16 例癌組織不同程度地浸潤(rùn)肌組織、軟骨及神經(jīng)束，術(shù)后追加放療。

2 并發(fā)癥

1 例于術(shù)后6d 出現(xiàn)喉瘺，2 例術(shù)后7d 出現(xiàn)皮下積液、感染，均經(jīng)換藥、加壓包扎、通暢負(fù)壓引流后傷口愈合。2 例于術(shù)后2 個(gè)月復(fù)查電子喉鏡發(fā)現(xiàn)聲門后區(qū)淡紅色新生物，經(jīng)病理活檢為肉芽組織，后在全麻支撐喉鏡CO2激光下切除，隨訪1 年后未生長(zhǎng)。

3 吞咽功能

未置胃管的6 例患者均無誤咽；留置胃管的14例患者停留胃管時(shí)間11～39d，中位天數(shù)13d，誤咽率15.0%（3／20）。其中1 例78 歲患者出現(xiàn)重度誤咽，經(jīng)康復(fù)治療于術(shù)后1 個(gè)月開始練習(xí)進(jìn)食半流，術(shù)后39d 拔除胃管。

4 呼吸功能

18 例患者成功拔除氣管套管，拔管率90.0%（18/20），戴管時(shí)間15～282d，中位數(shù)23d。其余2 例因喉狹窄至今仍無法拔除氣管套管。

5 發(fā)音功能

參照日本言語醫(yī)學(xué)和嗓音醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出的GRBAS 分級(jí)[4]，用G(grade)對(duì)異常嗓音的整體主觀感覺分為4 級(jí)：0 級(jí)為正常，1 級(jí)為輕度異常，2 級(jí)為中度異常，3 級(jí)為嚴(yán)重異常，選擇從事咽喉專業(yè)13年以上、副主任醫(yī)師職稱以上的3 位專家對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 年的發(fā)聲功能進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前發(fā)音G 分級(jí)：1 級(jí)2 例，2 級(jí)5 例，3 級(jí)13 例；術(shù)后一年1 級(jí)5例，2 級(jí)14 例，3 級(jí)1 例，其中發(fā)聲較術(shù)前改善者為75．0%（15／20），較術(shù)前聲嘶程度無明顯改善者為25.0%（5／20）。

6 復(fù)發(fā)、生存率

2 例患者復(fù)發(fā)，腫瘤復(fù)發(fā)率10%（2/20）。1 例于術(shù)后6 個(gè)月右頸Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，行右改良根治性頸淋巴清掃；1 例患者術(shù)后14 個(gè)月喉內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)，行頸淋巴清掃+全喉切除術(shù)，隨訪期內(nèi)無瘤生存。本組隨訪率100%。1 例1 年后死于腦血管意外；2 例2年后死亡，但死因不明；1 例4 年后死于肺心病。3年、5 年累積生存率分別為85.0%（17/20）、80%（16/20）。

討論

喉癌有手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療等多種治療手段[5]。Therese Karlsson 等[6]分析了喉癌單純采取放療所引起的毒副作用；Chun Chieh 等[7]分析美國(guó)3212 例晚期喉癌患者只有24%能堅(jiān)持完成所有放化療的療程。早期喉癌推薦單一手術(shù)治療，且進(jìn)展期喉癌采取手術(shù)（或手術(shù)+放療）的生存率要高于單純放療和放化療[8，9]。但強(qiáng)調(diào)手術(shù)的同時(shí)如何通過優(yōu)化手術(shù)技巧在徹底切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能地保留重建喉功能是頭頸外科醫(yī)師研究的方向。近年來局部解剖學(xué)證實(shí)聲門旁間隙上內(nèi)方多數(shù)與會(huì)厭前間隙延續(xù)，在前下方可在甲狀軟骨下緣延伸至喉外，在后下方可延伸至喉內(nèi)肌之間，甚至延伸到環(huán)杓關(guān)節(jié)[10]。該研究利用聲門旁間隙的解剖特點(diǎn)，以此作為切除聲門型喉癌的手術(shù)入路主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)腫瘤暴露清晰，可在直視下觀察腫瘤全貌；②在安全范圍切除腫瘤的同時(shí)可盡量多地保留殘喉正常的解剖組織；③向外側(cè)牽拉甲狀軟骨后緣可獲得滿意的操作空間，在“無瘤原則”下實(shí)現(xiàn)腫瘤的立體切割；④甲狀軟骨板切口與喉返神經(jīng)有一定距離，可避免損傷喉返神經(jīng)；⑤可充分探查腫瘤是否侵犯聲門旁間隙。經(jīng)臨床總結(jié)我們認(rèn)為該入路的手術(shù)適應(yīng)證較廣：①腫瘤原發(fā)于聲門；②或累及前連合③或同時(shí)累及聲門、聲門上區(qū)；④或累及聲門下區(qū)(<1cm)；⑤至少一側(cè)聲門旁間隙正常；⑥經(jīng)選擇的T4 期病例，腫瘤局部穿透甲狀軟骨但一側(cè)聲門旁間隙未受累者。

本組1 例患者首次治療行左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃+喉部分切除，術(shù)后6 個(gè)月右頸Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，但喉內(nèi)未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)灶，考慮到保留患者喉功能，我們予以右改良根治性頸清掃，術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)見中分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移（1/22），隨訪至今未見復(fù)發(fā)。這可能因?yàn)槁曢T區(qū)的淋巴管網(wǎng)少，解剖屏障致密，一定程度上延緩了聲門區(qū)喉癌向周圍侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)程。1 例喉內(nèi)腫瘤術(shù)后14 個(gè)月復(fù)發(fā)，可能與術(shù)中取切緣的位置不準(zhǔn)、喉內(nèi)粘膜再次癌變有關(guān)[11]。這提示術(shù)中在取切緣時(shí)需沿切緣縱軸取線形粘膜組織，而非點(diǎn)狀切取，以免遺漏外侵到聲門結(jié)構(gòu)外黏膜下的腫瘤細(xì)胞。

一側(cè)完整的環(huán)杓關(guān)節(jié)及功能正常的環(huán)杓后肌與環(huán)杓側(cè)肌是保留喉功能喉部分切除術(shù)的最基本條件[12]。本組經(jīng)聲門旁間隙入路充分暴露、徹底切除腫瘤后，利用殘喉正常組織行喉功能重建，完好保留了至少一側(cè)的環(huán)杓關(guān)節(jié)。此外，會(huì)厭為喉入口的活瓣，合理利用會(huì)厭修復(fù)喉腔可減少誤咽、嗆咳等吞咽障礙發(fā)生率[13]。本組患者腫瘤均未侵犯會(huì)厭，利用會(huì)厭下移與聲門下黏膜縫合修復(fù)喉腔，若縫合張力過大會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面裂開，此時(shí)可適當(dāng)游離松解會(huì)厭，注意勿損傷其喉面黏膜，以保證與聲門下組織形成完整、光滑的平面。

喉狹窄是喉部分切除術(shù)常見的并發(fā)癥[14]。術(shù)后感染引起肉芽過度增生、缺損修復(fù)不當(dāng)、胃食管反流被認(rèn)為是其主要原因[15]。筆者認(rèn)為：①經(jīng)聲門旁間隙入路的手術(shù)方式可保留甲狀軟管后緣至少寬1cm長(zhǎng)形軟骨（注意保持其喉面的平整性），保留了殘喉的軟骨支架；②將胸骨舌骨肌內(nèi)面中后方菲薄筋膜內(nèi)翻入喉與喉腔縱行黏膜縫合加固喉側(cè)壁，將下移的會(huì)厭根部縫吊于頸前肌，這樣喉腔可獲得滿意的前后徑；③不能忽略胃食管反流對(duì)喉狹窄的影響，術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑治療；④術(shù)后定時(shí)復(fù)查電子喉鏡時(shí)需仔細(xì)觀察喉腔修復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)反復(fù)生長(zhǎng)的肉芽需及時(shí)處理。

披裂活動(dòng)及新聲帶閉合良好是術(shù)后嗓音質(zhì)量的保障[16]。手術(shù)醫(yī)師在保留至少一側(cè)完好的環(huán)杓關(guān)節(jié)基礎(chǔ)上應(yīng)設(shè)法通過修復(fù)手段重塑聲門接近正常的形態(tài)。我們利用殘喉正常的聲門上結(jié)構(gòu)，下拉室?guī)c聲門下組織對(duì)位縫合，下拉室?guī)r(shí)注意盡量保持其原有的解剖形態(tài)并保持一定的張力，但張力不能過大以防撕裂。這樣修復(fù)后聲門可恢復(fù)接近正常形態(tài)，有利于提高患者術(shù)后發(fā)音的質(zhì)量。

本研究病例分期包括T1b-T4 期聲門型喉癌且大多同時(shí)累及聲門及聲門上區(qū)，但為單中心資料，以后有望在多中心開展研究。通過總結(jié)我們認(rèn)為經(jīng)聲門旁間隙入路的手術(shù)方式適用于部分同時(shí)累及聲門及聲門上區(qū)的喉癌，且腫瘤暴露清晰、切除徹底，可有效保留喉功能，是理想的手術(shù)方式。