黃家英 李羚 艾煒 徐永田

喉咽反流?。╨aryngopharyngeal reflux disease,LPRD）是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病[1]，因胃內(nèi)容物反流到上食管括約肌(upper esophageal sphincter, UES)上方，造成咽喉黏膜損傷而引起。治療多選質(zhì)子泵抑制劑[2]、抗酸劑及促動(dòng)力藥，一般療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)常見(jiàn)。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氣體反流和非酸反流效果差[3]，且長(zhǎng)期應(yīng)用易引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良，消化道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，刺激胃泌素反應(yīng)性升高而增加胃腸道腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，患者和醫(yī)生對(duì)長(zhǎng)期用藥均有顧慮，探討喉咽反流的維持治療成為必要。我科采用生活習(xí)慣指導(dǎo)+腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴按摩的物理治療方式，取得一定效果。

資料與方法

1 一般資料

選取2019 年7～11 月就診于合肥市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診，既往采取反流癥狀指數(shù)（reflux symptom index, RSI） 與 反 流 體 征（reflux finding score, RFS）評(píng)分，RSI＞13 且RFS＞7 的患者，并經(jīng)雷貝拉唑、磷酸鋁、莫沙比利治療后癥狀、體征已緩解，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)的70 例患者。依據(jù)患者易于溝通的程度分為觀察組和對(duì)照組，兩組一般資料、反流癥狀指數(shù)、反流體征評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合反流癥狀指數(shù)評(píng)分＞13分，同時(shí)喉鏡下反流體征量表評(píng)分＞7 分，質(zhì)子泵抑制劑治療2 周，癥狀體征有改善；②根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)曾經(jīng)診斷和治療，停藥后癥狀體征再次出現(xiàn)的患者；③年齡18～70 歲；④了解本研究過(guò)程和方法，簽知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或惡性腫瘤者；②妊娠及哺乳期婦女；③正在使用其他藥物或中醫(yī)外治方法者；④中斷或中途更換其他治療方法者。本研究經(jīng)合肥市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核和批準(zhǔn)（倫理批第2019（17）號(hào)）。

2 方法

兩組患者均被要求糾正不良生活習(xí)慣：戒除煙酒、避免辛辣生冷食物，遠(yuǎn)離綠茶、咖啡、碳酸飲料、稀飯、山芋、高脂肪食物，限制酸性食物，睡前禁飲、禁食，睡時(shí)墊高床頭，要求肩下墊高10～15cm。

觀察組采用腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴按摩方法。腹式呼吸屏氣訓(xùn)練的作法：患者保持坐位，身心放松，先腹部緩慢用力吸氣，吸氣時(shí)腹壁鼓起，腹肌緊張，吸氣末屏氣3s 以上（以患者耐受無(wú)不適為度）；然后緩慢地呼氣，全身及腹肌放松。飯后半h開(kāi)始訓(xùn)練15～20min，每日2 次。耳穴按摩的方法：讓患者自備耳穴探壓筆，每日1～2 次自己用耳穴探壓筆探壓尋找一側(cè)耳的食管、賁門、胃、脾、內(nèi)分泌、交感、神門等穴位，尋找到穴位時(shí)，局部產(chǎn)生明顯的酸、麻、脹、痛、發(fā)熱等感覺(jué)，每穴持續(xù)按壓1～2min，然后用探壓筆從耳輪腳下部沿口、食管、賁門、胃再轉(zhuǎn)到耳輪腳上部十二指腸、小腸、直腸按摩至局部酸脹發(fā)熱。

對(duì)照組采用：雷貝拉唑10mg 早晚飯前30min到1h 送服；磷酸鋁1 包，飯后2h 送服；莫沙比利5mg 三餐前送服。

3 觀察指標(biāo)

治療開(kāi)始前及治療開(kāi)始后8 周內(nèi)，每2 周復(fù)診1 次，填寫調(diào)查問(wèn)卷，用反流癥狀指數(shù)及反流體征評(píng)分來(lái)評(píng)估。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 23.0 軟件，用±s表示符合正態(tài)分布的定量資料，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間均數(shù)的差異；用重復(fù)測(cè)量的方差分析比較經(jīng)過(guò)治療的反流癥狀、反流體征，選擇Greenhouse Geisser校正不能滿足球形檢驗(yàn)者。以率表示計(jì)數(shù)資料，用卡方檢驗(yàn)來(lái)比較性別的組間分布差異，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療期間反流癥狀指數(shù)比較

治療后，兩組患者隨觀察時(shí)間延長(zhǎng)，咽干癢、異物感、清嗓，反酸、聲嘶、咳嗽等癥狀均有改善，其中反酸、燒心改善迅速，咳嗽、清嗓、聲嘶好轉(zhuǎn)，但至治療結(jié)束，兩組中仍有部分患者時(shí)有咽部干癢。對(duì)照組控制癥狀更加迅速，2 周基本控制癥狀，觀察組4周左右基本控制癥狀，8 周時(shí)，兩組均能有效控制癥狀，反流癥狀指數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F組間=3.790，P=0.06>0.05），不同時(shí)間的反流癥狀評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F時(shí)間=936.134，P=0.000<0.001），不同的組間與時(shí)間對(duì)反流癥狀指數(shù)評(píng)分有交互作用（F時(shí)間*組間=13.10，P=0.000<0.001），見(jiàn)表2。

表2 反流癥狀指數(shù)改變比較（例，d）

2 治療期間反流體征比較

兩組患者隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，喉鏡下杓間區(qū)充血、水腫、喉黏膜增厚等體征均有改善，但至治療結(jié)束，兩組大部分患者杓間區(qū)充血不能完全消失。反流體征評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F組間=0.082，P=0.776>0.05），不同時(shí)間的反流體征評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F時(shí)間=915.337，P=0.000<0.001）。不同的組間與時(shí)間對(duì)患者返流體征指數(shù)評(píng)分無(wú)交互作用（F時(shí)間×組間=2.016，P=0.145>0.05），見(jiàn)表3。

表3 反流體征改變比較（例，d）

討論

有報(bào)道，一般人群中LPRD 發(fā)病率約30%[4]，聲音嘶啞的患者發(fā)病率達(dá)50%。不及時(shí)治療的LPRD能引起咳嗽、哮喘等肺疾，與聲嘶、腺樣體肥大、鼻-鼻竇炎，中耳炎、齲齒等都有一定的關(guān)系。研究證明，慢性炎癥狀態(tài)為其他惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。喉咽反流與喉癌之間有錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系[6，7]。

LPRD 常見(jiàn)癥狀：咽異物感、聲嘶、清嗓、痰多，咳嗽，喉鏡檢查可見(jiàn)聲帶后聯(lián)合區(qū)域黏膜充血、水腫、增生、喉室消失、肉芽腫等，有學(xué)者[8]在2001 年首次提出用反流癥狀指數(shù)（RSI）與反流體征評(píng)分（RFS）來(lái)診斷和評(píng)估LPRD，RFS 與RSI 量表在診斷LPRD 時(shí)和24h 雙探針pH 監(jiān)測(cè)有良好的一致性。目前LPRD 診斷方法為：RSI＞13 分和/或RFS＞7 分及8 周的試驗(yàn)性治療有效[2]。本研究采用這兩個(gè)量表結(jié)合既往抗反流治療有效作為診斷入組依據(jù)，并用此量表比較治療過(guò)程中的癥狀、體征改變情況，能較好反映患者治療經(jīng)過(guò)。

引起LPRD 復(fù)發(fā)的原因包括精神因素、不良飲食及生活習(xí)慣、使用胃刺激性藥物等，對(duì)患者宣教，糾正不良習(xí)慣以減少胃酸分泌和降低胃的壓力是治療的基礎(chǔ)。

抗反流防御機(jī)制被破壞是LPRD 發(fā)生的主要原因。抗反流防御機(jī)制包括：下食管括約?。╨ower esophageal sphincter, LES）、食管蠕動(dòng)清除酸的能力、上食管括約肌和咽喉黏膜對(duì)反流攻擊的抵抗力。這4 個(gè)抗反流功能依次減退將導(dǎo)致喉咽反流。亦有研究表明：LPRD 患者的RFS 與RSI 評(píng)分和自主神經(jīng)功能有關(guān), 尤其和迷走神經(jīng)活性呈負(fù)相關(guān)[9]。現(xiàn)在治療多是抑酸、抗酸、保護(hù)黏膜，主要針對(duì)其攻擊因子，而理想的治療應(yīng)該是：增加括約肌動(dòng)力及食管清除酸的能力，腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴治療正是為這一目的而實(shí)施的治療。

LPRD 患者抗反流的第一道防線在食管胃連接處（esophagogastric junction, EGJ），下食管括約?。ㄆ交。┖碗跄_（骨骼?。┦瞧渲饕M成。在功能上，下食管括約肌似內(nèi)括約肌，膈腳似外括約肌。膈腳的抗反流作用顯著，膈腳功能正常時(shí)，即便下食管括約肌的壓力是0 也可能不發(fā)生反流[10]。安靜時(shí)，胃食管反流者的膈腳張力顯著低于健康人[11]，深吸氣時(shí)，膈腳最大張力能使食管胃連接處的壓力增加2～3 倍[12]。研究表明，膈肌拉伸后即刻進(jìn)行的食管測(cè)壓顯示食管胃連接處的壓力增加[13]。故通過(guò)腹式呼吸訓(xùn)練可增加膈腳的張力，增強(qiáng)患者抗反流能力。胸式呼吸主要鍛煉肋間肌，對(duì)EGJ 增強(qiáng)無(wú)作用。

由環(huán)咽肌、下咽縮肌和食管上部環(huán)狀纖維組成的括約肌群形成了上食管括約?。╱pper esophageal sphincter, UES）的高壓帶，它們均為骨骼肌。屏氣可以加強(qiáng)膈肌和上食管括約肌的下咽縮肌功能，提高抗返流能力。

針灸可提高LES 靜息壓及長(zhǎng)度，提高食管蠕動(dòng)壓力，增強(qiáng)食管清空能力[14]。電針“足三里”可能的機(jī)制是激動(dòng)孤束核的GABAB 受體，通過(guò)調(diào)控迷走神經(jīng)-食管中樞恢復(fù)LES 的功能，降低下食管括約肌發(fā)生松弛的頻率[15]。針灸可通過(guò)改善胃的血流量來(lái)減少胃酸分泌[16]。中醫(yī)認(rèn)為，耳廓能反映機(jī)體的整體情況，通過(guò)刺激耳穴可提升胃動(dòng)素水平[17]，促進(jìn)食管蠕動(dòng)和收縮，加強(qiáng)胃食管排空，抑制胃食管反流。選耳穴探壓棒按摩是因?yàn)榘纛^的可伸縮性能施加柔力均勻按壓。持耳穴探壓棒，取耳輪腳下方食管、賁門、胃、脾以及內(nèi)分泌、交感、神門區(qū)域，找出壓痛最為敏感的穴位，通常耳穴壓痛因不同疾病表現(xiàn)不同的程度，癥狀發(fā)作時(shí)壓痛明顯，間歇期緩解，病程短者壓痛明顯，病程長(zhǎng)者減輕。在壓痛點(diǎn)按壓產(chǎn)生局部酸、痛、麻、脹、熱等感覺(jué)，每穴持續(xù)約1～2min，然后延耳輪腳下部由口開(kāi)始繞過(guò)胃至耳輪腳上部按摩使局部發(fā)熱。每日按壓2 次。空腹及有耳部皮損時(shí)不宜治療。耳穴治療一般沒(méi)有體針治療作用強(qiáng)烈，但如果當(dāng)時(shí)有反流癥狀，耳穴治療后也能有胃部舒緩，反流減輕的感覺(jué)，按摩約1 周后多數(shù)患者自覺(jué)咽部輕松，燒灼感基本消失，但仍偶有反酸。本組耳穴選取神門、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)，交感激動(dòng)胃腸自主神經(jīng)，大腸、小腸、胃刺激胃腸蠕動(dòng)，以上各穴聯(lián)合起來(lái)達(dá)到抗反流的作用。

本研究顯示：兩組患者癥狀改善均較體征改善快，且大部分患者治療8 周后仍有杓間區(qū)充血，故兩種治療方法的療程可能都須超過(guò)8 周。藥物治療起效相對(duì)較快，一般在2 周內(nèi)能控制大部分癥狀，腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴治療起效相對(duì)較慢，一般治療4 周后，癥狀大部被控制，治療8 周后，兩組癥狀基本均被控制，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能由于至少經(jīng)過(guò)5 周訓(xùn)練才能使膈肌功能改進(jìn)，細(xì)胞產(chǎn)生適應(yīng)性變化[18]。對(duì)于長(zhǎng)期治療，腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴治療沒(méi)有皮膚損害，更安全，操作較簡(jiǎn)單，不用保留固定王不留行種子的耳廓貼敷，避免了膠布過(guò)敏，尤其對(duì)害怕針刺以及不愿耳部貼敷影響美觀的人更為合適，且腹式呼吸屏氣訓(xùn)練能使患者身心放松，緩解焦慮，適合維持期治療。我們認(rèn)為：對(duì)反復(fù)發(fā)作的喉咽反流患者先行藥物+腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴治療，2～4 周后停藥或減量，腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴治療維持，如再次復(fù)發(fā)，再加用藥物控制可能是更好的治療選擇。

本治療無(wú)明確不適，但因病例較少，且實(shí)施腹式呼吸屏氣訓(xùn)練+耳穴按摩時(shí)，患者須有一定文化，易于溝通。年齡較大者因擔(dān)心憋氣有心肌缺氧可能未入組，沒(méi)有做到隨機(jī)和雙盲，且沒(méi)有胃酸pH 值、食管測(cè)壓等客觀數(shù)據(jù)，有待進(jìn)一步完善。