梁成 孫菲菲 趙明俊

慢性鼻炎的臨床表現(xiàn)多以鼻塞流涕為主，而以嗅覺障礙為唯一主訴的慢性鼻炎患者，往往因為治療不及時或者治療方法不理想，導(dǎo)致病情呈急性發(fā)作慢性化趨勢發(fā)展。其中上呼吸道感染導(dǎo)致的嗅覺減退是最常見的病因，占所有嗅覺障礙性疾病的18%～36%[1]，且首次就診時其程度多較重，雖然它有一定的自愈傾向，但是總體自愈效果達(dá)不到患者要求,所以及早干預(yù)治療很有必要。目前我們采用鼻內(nèi)鏡下嗅裂區(qū)微填塞含糠酸莫米松的明膠海綿治療嗅覺障礙取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

隨機(jī)選擇于2018 年1 月～2020 年1 月期間在我院耳鼻喉科就診的病毒感染后嗅覺減退患者74例，其中嗅裂寬敞的49 例患者（男18 例，女31 例）作為治療組，年齡（39.5±9.7）歲，病程（2.7±2.3）月，采用鼻內(nèi)鏡下嗅裂區(qū)微填塞含糠酸莫米松的可吸收明膠海綿治療嗅覺障礙；而嗅裂狹窄或者鼻中隔高位偏曲的25 例患者(男10 例，女15 例）作為觀察組，年齡（37.6±9.1）歲，病程（3.1±2.4）月，采取觀察自愈情況方式，兩組間性別、年齡、病程分別采用χ2、t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯上呼吸道感染后嗅覺減退病史，鼻內(nèi)鏡以及鼻竇薄層CT（1mm）檢查顯示嗅裂區(qū)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病期間接受藥物治療、年齡大于65 歲者、鼻腔鼻竇炎癥或者腫瘤、變應(yīng)性鼻炎、頭部外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、甲狀腺疾病、糖尿病等。

2 研究方法

2.1 治療方法

治療組雙側(cè)嗅裂區(qū)行3 次局部浸潤麻醉后，將大小為10mm×5mm×2mm 可吸收明膠海綿（南京金陵制藥廠）浸滿0.7mg 糠酸莫米松混懸液（內(nèi)舒拿）（本次實驗中糠酸莫米松鼻噴劑的使用劑量根據(jù)每日每側(cè)鼻腔100μg、連續(xù)使用7d，總量0.7mg 的原則制定）并搗碎成小顆粒狀，分別緩慢置入雙側(cè)嗅裂區(qū)，上至顱底，向前向下不低于中鼻甲，向后抵到蝶篩隱窩，賽必妥凝膠封閉嗅裂，預(yù)防明膠海綿脫出以及創(chuàng)傷粘連（見圖1）。行嗅覺功能檢查前，清理、檢查嗅裂情況，然后再行含糠酸莫米松的明膠海綿嗅裂區(qū)微填塞，每周換藥1 次，連續(xù)使用12周。

2.2 觀察組不采取治療，僅觀察其3 月內(nèi)的自愈程度。

圖1 治療組嗅裂微填塞后鼻竇CT 冠狀位和水平位顯示填塞效果

3 嗅覺功能評價

在通風(fēng)環(huán)境下采用T&T 嗅覺計測試嗅覺識別閾，將15.0cm×0.7cm 無味濾紙前端浸占約1cm 的嗅素液，置于受試者前鼻孔下方1cm 處，讓受試者聞嗅2～3 次，每種嗅素以每10 倍的濃度梯度分別進(jìn)行稀釋，8 種濃度（10-2～105）分別記為-2、-1、0、1、2、3、4、5 表示，-2 為最低濃度，0 為正常嗅覺的閾值濃度，5 為最高濃度。分左、右鼻側(cè)依次測試5 種嗅素識別閾[2]。根據(jù)測試得到的識別閾均值進(jìn)行嗅覺減退程度分級（表1、表2）。

表1 T&T 嗅覺測試法嗅覺識別閾功能分級嗅覺功能分級

表2 觀察組和治療組嗅覺功能檢測結(jié)果（例=74）

4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用軟件SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。治療組的治療前、治療后1 月、2 月、3 月秩均值為136.08、114.40、78.38、65.14，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=55.402，P＜0.001），觀察組的觀察前、觀察1 月、2 月、3 月秩均值為54.72、51.80、47.74、47.74，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=1.265，P＞0.001），觀察1 月與治療后1 月秩均值為42.88、34.76，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（H=2.916，P＞0.001），觀察2 月與治療后2 月秩均值為49.32、31.47，它們之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=12.840，P＜0.001），觀察3 月與治療后3 月秩均值為52.22、29.99，它們之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（H=20.374，P＜0.001）。

討論

鼻腔黏膜嗅上皮長期暴露在空氣中，容易受到外來因素影響導(dǎo)致其發(fā)生退化、凋亡等病變，所以嗅上皮始終保持著新生與消亡的動態(tài)平衡，以維持嗅覺功能的穩(wěn)定[3，4]，嗅神經(jīng)元作為嗅覺系統(tǒng)終端感受器，它的嗅毛整齊排列以及神經(jīng)元的完整性，是保障嗅覺產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)。而嗅覺障礙，尤其是病毒、細(xì)菌等感染導(dǎo)致的嗅上皮損傷所產(chǎn)生的嗅覺障礙，往往伴隨著不同程度的嗅毛損傷以及神經(jīng)元的缺失，表現(xiàn)為不同程度的嗅覺減退，其發(fā)生率多于機(jī)械性阻塞所產(chǎn)生的嗅覺障礙[5]。有證據(jù)表明：上呼吸道感染后嗅覺功能障礙與炎癥密切相關(guān)，嗅覺減退患者血清里面含有大量的促炎細(xì)胞因子，包括TNF、IL-4 和IL-6，推測嗅覺減退可能是由嗅覺上皮或神經(jīng)自身的潛在炎癥引起的，炎癥會永久性地?fù)p傷嗅覺系統(tǒng)，甚至在感染得到解決后，嗅覺減退也會持續(xù)存在，這種亞臨床炎癥是持續(xù)性嗅覺減退的一個重要因素，增加局部糖皮質(zhì)激素量并讓其實際到達(dá)嗅裂可以提高嗅覺減退的治療效果[6]，糖皮質(zhì)激素通過其抗炎作用和調(diào)節(jié)嗅覺感受器神元中的Na-K-ATPase 酶[7-9]來緩解嗅覺障礙。研究發(fā)現(xiàn)慢性鼻竇炎患者行ESS 術(shù)后，于嗅裂處置入氟羥潑尼松龍可吸收明膠海綿，患者嗅覺明顯改善[10]?，F(xiàn)我們對病毒感染后嗅覺減退類型患者，采用鼻內(nèi)鏡下行含糠酸莫米松的明膠海綿雙側(cè)嗅裂區(qū)微填塞治療，藥物可以更加直接持續(xù)的高濃度地作用于鼻腔大部分嗅區(qū)黏膜，緩解改善鼻腔黏膜以及嗅上皮炎性損傷，且不影響患者鼻腔通氣，避免了長期口服糖皮質(zhì)激素治療所帶來的較明顯的全身副作用以及由于嗅區(qū)黏膜神經(jīng)上皮組織呈現(xiàn)島狀不均勻分布、鼻噴糖皮質(zhì)激素難以全部覆蓋整個嗅區(qū)黏膜的缺點。因為明膠海綿是一種熱水可溶的多肽混合物，具有無毒、無抗原性以及良好的生物相容性，且接觸黏膜后不會誘導(dǎo)組織炎癥反應(yīng)。有研究者將明膠海綿負(fù)載某些神經(jīng)營養(yǎng)因子，應(yīng)用于神經(jīng)損傷的治療，發(fā)現(xiàn)明膠海綿可以在神經(jīng)損傷部位維持較高的神經(jīng)營養(yǎng)因子濃度，利于神經(jīng)的再生和功能的恢復(fù)[11]。由此可見明膠海綿既可以作為藥物緩釋的支架，也可以為嗅細(xì)胞的再生、功能恢復(fù)提供“增殖床”，其優(yōu)勢非常明顯。本研究采用的鼻用糖皮質(zhì)激素藥物內(nèi)舒拿中含有大量檸檬酸水化物，有研究也證實其在嗅裂的局部應(yīng)用能短期改善病毒感染后嗅覺障礙患者的嗅覺識別得分[12-14]。所以含糠酸莫米松的明膠海綿是一種比較理想的填塞物。

在本次試驗中，病毒感染后患者的嗅覺測試閾多集中在Ⅲ-Ⅳ級（96%），說明初發(fā)就診時患者嗅覺功能損害多已較嚴(yán)重，對患者采取觀察自愈和藥物干預(yù)這兩種形式進(jìn)行對比研究后，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，1 月內(nèi)治療組和觀察組無明顯差異，從第2 月和第3 月開始，治療組的療效明顯好于觀察組自愈，3 月后治療組89%患者的嗅覺測試閾值升到Ⅱ-Ⅲ級而觀察組Ⅱ-Ⅲ級患者僅占60%，Ⅲ-Ⅳ級患者高達(dá)84%，說明隨著時間延長，采用含糠酸莫米松的明膠海綿雙側(cè)嗅裂區(qū)微填塞治療可顯著改善患者嗅覺減退，而采用自確診后任其自然發(fā)展3 個月，患者嗅覺減退是無法自愈的，甚至有部分是呈現(xiàn)加重趨勢。研究發(fā)現(xiàn)，針對嗅覺減退患者，若僅采用鼻噴糖皮質(zhì)激素治療只有連續(xù)使用2～6 個月后，嗅覺才有明顯改善[15]，嗅神經(jīng)纖毛以及神經(jīng)元修復(fù)大約需要1.5-3月[16]，所以進(jìn)行嗅覺治療評估時，最短的隨訪時間要3 個月，而含糠酸莫米松的明膠海綿雙側(cè)嗅裂區(qū)微填塞治療3 個月后的療效還在進(jìn)一步觀察之中，小樣本發(fā)現(xiàn)似乎有所反彈。雖然研究發(fā)現(xiàn)，口服糖皮質(zhì)激素對于病毒感染后嗅覺障礙（Postviral-infecting olfactory dysfunction, PVOD）是有改善的，但目前在我國這種醫(yī)療環(huán)境下，長期即使低劑量使用口服糖皮質(zhì)激素治療，其全身副作用應(yīng)該值得關(guān)注，患者的依從性也值得懷疑，故很難推廣，所以暫未進(jìn)行對比分析，口服糖皮質(zhì)激素治療嗅覺減退似乎更適合同時伴有慢性鼻竇炎的患者[17]。關(guān)于上呼吸道感染后嗅覺減退的治療，應(yīng)該及早進(jìn)行，防止慢性化，內(nèi)鏡下行含糠酸莫米松的明膠海綿雙側(cè)嗅裂區(qū)微填塞治療提供了一種相對精準(zhǔn)的治療手段，它可以明顯改善患者生活質(zhì)量，具有良好的應(yīng)用前景。