韓麗麗,朱永軍,馮國(guó)愛(ài),孫志梅

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

粉刺性乳癰是一種發(fā)生于育齡女性非哺乳期、非妊娠期的非特異性良性乳腺炎癥性疾病。目前其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜,病程較長(zhǎng),治療困難,對(duì)乳房外形破壞嚴(yán)重,給患者造成嚴(yán)重的心身創(chuàng)傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病以激素、抗生素、抗結(jié)核藥物、免疫相關(guān)治療及手術(shù)治療為主[1],但該病對(duì)抗生素不敏感,激素治療或抗結(jié)核治療雖然在短期內(nèi)可取得一定療效,但是不良反應(yīng)較大,手術(shù)切除治療損傷較大,亦存在切除不徹底、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。近年來(lái)該病的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)[2],雖非惡性,但屬于炎性乳腺疾病中的疑難雜病?，F(xiàn)階段中醫(yī)藥治療該病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),但尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的治療方案[3],且療程較長(zhǎng),尤其在腫塊期的治療中,以口服中藥居多,而腫塊期發(fā)展速度較快,若不聯(lián)合外治法,恐難奏效。因此,亟須探索更有效、規(guī)范的治療方法。筆者采用刺絡(luò)拔罐放血療法聯(lián)合溫陽(yáng)活血方治療粉刺性乳癰腫塊期患者,能快速緩解疼痛,促進(jìn)腫塊消散,有效避免腫塊成膿、破潰,縮短治療時(shí)間,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺病科門(mén)診收治的64例粉刺性乳癰腫塊期患者,且所有患者均經(jīng)病理檢查明確診斷,均為已婚已育女性,且單側(cè)發(fā)病,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組32例。對(duì)照組年齡28～45歲,平均(36.91±4.49)歲;病程3～35 d,中位病程12.00(9.25,15.00)d。治療組年齡26～45歲,平均(36.75±4.87)歲;病程3～33 d,中位病程12.00(7.00,15.00)d。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合?赫爾辛基宣言?中倫理要求[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?非哺乳期乳腺炎診治專(zhuān)家共識(shí)?中非哺乳期乳腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。①生育期女性,大多在妊娠后5年內(nèi)。②乳腺腫塊和乳頭內(nèi)陷,乳頭溢液,乳腺疼痛,乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染形成膿腫,終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或潰瘍,經(jīng)久不愈。③乳腺彩色多普勒超聲、乳腺鉬靶、乳腺磁共振檢查可輔助診斷,以手術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為診斷本病的依據(jù)。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?中粉刺性乳痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①非哺乳期發(fā)病,多為單側(cè)發(fā)病,乳房出現(xiàn)不規(guī)則腫塊,患者可有乳頭內(nèi)陷病史或外傷史,乳頭因內(nèi)陷常帶有腥臭粉渣樣物質(zhì),個(gè)別患者或可伴有乳頭淡黃色水樣、血性溢液。②腫塊表面皮膚正常、微紅或暗紅。③日久乳暈部可形成僵硬的腫塊,與皮膚表面粘連致乳頭內(nèi)陷或加重內(nèi)陷,不能牽出。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照?中醫(yī)外科學(xué)?中粉刺性乳癰屬陰證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]。①主癥:乳房腫塊,皮膚不紅或微紅、暗紅,伴有或無(wú)疼痛,皮溫正常或微熱。②次癥:乏力,怕冷,舌質(zhì)暗,可有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔白厚膩,脈弦滑或沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);粉刺性乳癰分期處于腫塊期;年齡25～50歲;治療期間不接受其他療法治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及凝血功能障礙者;合并精神疾病、惡性腫瘤、結(jié)核等;妊娠期女性;對(duì)本研究中所用藥物成分過(guò)敏者;有暈針情況者:未按研究方案接受治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予溫陽(yáng)活血方口服。方藥組成:熟地黃30 g,炒芥子6 g,鹿角膠9 g,肉桂3 g,麻黃3 g,炮姜炭3 g,黃芪30 g,皂角刺12 g,當(dāng)歸9 g,川芎9 g,茯苓9 g,白術(shù)9 g,金銀花9 g,連翹9 g,甘草片3 g。顆粒劑,每日1劑,分早晚兩次溫服。服用14 d為1個(gè)療程,共服用3個(gè)療程。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)拔罐放血療法。操作方法:患者取平臥位或側(cè)臥位,尋找并確定腫塊上的痛點(diǎn),用碘伏消毒后,使用1%利多卡因局部麻醉,用三棱針迅速刺入所選部位,深度不超過(guò)腫塊基底部,隨即將針快速退出,一般面積小于5 cm2的腫塊選取一個(gè)痛點(diǎn)刺入,5 cm2以上腫塊可選取2～3個(gè)痛點(diǎn)刺入,若無(wú)痛點(diǎn)則取腫塊中央刺入;針刺出血后立即用閃火法拔罐,放血至血流減慢即可取罐;針刺區(qū)域碘伏消毒,覆蓋無(wú)菌紗布,再用彈力繃帶加壓包扎6 h。洗凈血罐并置于消毒液中消毒2 h。5 d治療1次,3次為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程(經(jīng)期停止刺絡(luò)拔罐放血治療)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛評(píng)分。采用疼痛數(shù)字分級(jí)評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者疼痛程度,將疼痛程度用0～10數(shù)字表示,“0”表示無(wú)痛,“10”表示最痛,數(shù)字越大表示疼痛程度越重,患者根據(jù)患側(cè)乳房自覺(jué)疼痛感受選擇其中1個(gè)數(shù)字記錄疼痛程度[8]。②腫塊最大面積。彩超測(cè)得腫塊最長(zhǎng)徑(cm)×同切面下最大垂直徑(cm),所得數(shù)值計(jì)為腫塊最大面積(cm2)。③腫塊表面皮膚分級(jí)。0級(jí):皮膚色澤正常;1級(jí):皮膚色澤微紅;2級(jí):皮膚色澤暗紅;3級(jí):皮膚色澤紫紅。分級(jí)越高表示腫塊表面皮膚狀態(tài)越差。④不良反應(yīng)。兩組患者治療前后進(jìn)行肝功能、腎功能、血常規(guī)檢查,觀察治療期間是否發(fā)生皮膚水皰、皮疹、嚴(yán)重組織損傷、過(guò)敏、貧血、暈厥、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?[6]及彩超結(jié)果制定。治愈:查體測(cè)量及彩超下測(cè)量腫塊均消失,無(wú)臨床不適癥狀;好轉(zhuǎn):彩超下測(cè)量腫塊最大面積縮小,且縮小范圍達(dá)30%以上,紅腫、疼痛等臨床癥狀消失;無(wú)效:患乳腫塊未見(jiàn)減小或增大、化膿,瘺管、竇道形成,彩超下腫塊增大或成膿者?？傆行剩?治愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間差異分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)差異分析采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用非參數(shù)檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 治療組6例治愈,22例好轉(zhuǎn),4例無(wú)效,總有效率為87.5%(28/32);對(duì)照組2例治愈,18例有效,12例無(wú)效,總有效率為62.5%(20/32)。兩組患者總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

(2)疼痛評(píng)分、腫塊最大面積比較 治療前,兩組患者疼痛評(píng)分、腫塊最大面積比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者疼痛評(píng)分、腫塊最大面積與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且治療組疼痛緩解程度及腫塊最大面積縮小程度均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組粉刺性乳癰腫塊期患者治療前后疼痛評(píng)分、腫塊最大面積比較

(3)腫塊表面皮膚分級(jí)比較 治療前,兩組患者腫塊表面皮膚分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者腫塊表面皮膚分級(jí)與同組治療前比較均有改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明兩種治療方法均能改善腫塊表面皮膚狀態(tài),且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組粉刺性乳癰腫塊期患者治療前后乳房局部皮膚分級(jí)比較(例)

(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療過(guò)程中,兩組患者均未出現(xiàn)肝功能、腎功能、血常規(guī)異常,以及皮膚水皰、局部皮疹、全身過(guò)敏、胃腸道反應(yīng)、貧血、暈厥、嚴(yán)重組織損傷等不良反應(yīng)。

4 討論

粉刺性乳癰因其潰后膿液中夾有粉刺樣物質(zhì)而得名,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的非哺乳期乳腺炎,通常分為腫塊期、膿腫期、破潰期。臨床多表現(xiàn)為突然起病,且發(fā)展快速,多伴有乳頭凹陷或乳頭溢液、乳房腫塊大小不等,局部皮膚不紅或暗紅,有疼痛感,成膿較慢,可形成多個(gè)大小不一的膿腔,膿液量少色淡,常膿血夾雜,欲潰不潰,此起彼伏,潰破后膿出不暢,形成多個(gè)瘺管、竇道,新肉不生,經(jīng)久難愈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此,將病情控制在腫塊期,使腫塊盡快消散,避免成膿、破潰、形成竇道有著重要的意義。

筆者認(rèn)為粉刺性乳癰腫塊期的病機(jī)特點(diǎn)以陽(yáng)虛為本,痰瘀互結(jié)為標(biāo),治宜溫陽(yáng)化痰,活血散結(jié)。本研究所用溫陽(yáng)活血方以陽(yáng)和湯為基礎(chǔ)方,陽(yáng)和湯方中熟地黃滋陰補(bǔ)血、填精益髓,鹿角膠補(bǔ)腎助陽(yáng)、益血填精,共為君藥。肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)、溫經(jīng)通脈,炮姜炭破陰和陽(yáng)、散寒祛邪,共為臣藥。麻黃辛溫散寒、解肌透表,炒芥子溫化痰飲、消腫散結(jié),可化皮里膜外之痰,二藥相配,內(nèi)外宣通,在散陰邪的同時(shí),又使熟地黃、鹿角膠補(bǔ)而不滯,均為佐藥。甘草清熱毒、調(diào)和諸藥,為使藥?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí),陽(yáng)和湯具有抑菌、擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)性腺及激素樣作用,還可強(qiáng)心利尿,增加冠狀動(dòng)脈血流量,抑制血小板聚集[9]。金莉等[10]用陽(yáng)和湯加減治療漿細(xì)胞性乳腺炎,取得較好的治療效果。在陽(yáng)和湯基礎(chǔ)上,加用皂角刺以消腫散結(jié),促進(jìn)腫塊盡快消散;黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾,使攻伐而不傷正;當(dāng)歸、川芎辛散溫通,行氣活血祛瘀;少佐金銀花、連翹清熱解毒。研究表明,皂角刺具有抑菌、抗病毒、抗氧化、抗凝等作用,亦在抗腫瘤、提高免疫力方面起到重要的作用[11]。黃芪可調(diào)節(jié)膿毒癥動(dòng)物模型下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能,通過(guò)抑制腫瘤壞死因子-α的過(guò)度釋放,減輕炎性反應(yīng),促進(jìn)傷口快速愈合,具有免疫調(diào)節(jié)作用[12]。茯苓、白術(shù)健脾益氣,增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能。當(dāng)歸、川芎活血化瘀,可改善血液循環(huán)。金銀花、連翹均具有抗炎作用,二藥配伍在解熱抗炎方面能夠起到協(xié)同增效作用[13]。全方共奏溫陽(yáng)化痰、益氣扶正、活血散結(jié)之功,故名為溫陽(yáng)活血方。研究發(fā)現(xiàn),刺絡(luò)放血可以改善局部血液循環(huán),促進(jìn)血液快速運(yùn)行,使炎癥因子等致痛物質(zhì)快速清除[14];拔罐通過(guò)溫?zé)岬墓摅w和負(fù)壓抽吸,使局部組織能量代謝加快,激發(fā)神經(jīng)-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能[15]。刺絡(luò)拔罐作用于人體經(jīng)絡(luò)或病損之處,使機(jī)體內(nèi)的寒、濕、瘀等病邪透皮而出,起到溫陽(yáng)行氣、祛瘀通絡(luò)、活血止痛、消腫散結(jié)的作用[16]。丘平等[17]用刺絡(luò)拔罐放血療法治療漿細(xì)胞性乳腺炎腫塊期患者,可有效避免患處成膿破潰,臨床療效確切。本研究結(jié)果表明,治療組疼痛緩解程度、腫塊最大面積縮小程度、腫塊表面皮膚狀態(tài)改善情況及臨床總有效率均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05),兩組患者均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。綜上所述,刺絡(luò)拔罐放血療法聯(lián)合溫陽(yáng)活血方治療粉刺性乳癰腫塊期安全有效。本次研究未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,未觀察對(duì)患者炎癥、免疫因子的影響等,還有待進(jìn)一步深入研究,以便將此治療方案在臨床推廣應(yīng)用。