彭寶麗,鄭麗瓊

(1.廣東省惠州市惠陽區(qū)中醫(yī)院,廣東 惠州 516211;2.廣東省惠州市惠陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東 惠州 516211)

小兒百日咳綜合征是由腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、巨細(xì)胞病毒感染等引起的難以與百日咳區(qū)別的一組癥候群。中醫(yī)稱百日咳綜合征為“頓咳”,臨床上以發(fā)作性痙攣性咳嗽、咳嗽末伴高音調(diào)雞鳴樣吼聲為特征[1]。研究顯示,3個月至3歲痙攣性咳嗽患兒感染的病原主要為呼吸道合胞病毒和副流感病毒Ⅲ,3～8歲兒童檢出的主要病原為肺炎支原體[2]。常規(guī)治療百日咳綜合征以對癥處理及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為主,有研究表明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療兒童百日咳綜合征耐藥率較高[3],一部分患兒治療效果不理想,藥物不良反應(yīng)明顯。本研究運用瀉白散合黛蛤散加減聯(lián)合外治療法治療小兒百日咳綜合征取得較好的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取惠州市惠陽區(qū)中醫(yī)院兒科門診2020年4—9月診治的百日咳綜合征痙咳期患兒70例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組35例。對照組男16例,女19例;年齡0.50～6.30歲,平均(2.16±0.42)歲;病程4.33～8.75 d,平均(5.73±0.33)d。觀察組男18例,女17例;年齡0.25～6.00歲,平均(2.25±0.48)歲;病程3.50～10.25 d,平均(6.25±0.25)d。兩組患兒一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)惠州市惠陽區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn),審查結(jié)果為該研究受試者權(quán)益得到充分保護(hù),對受試者不存在潛在風(fēng)險。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?諸福棠實用兒科學(xué)?中百日咳綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往史:否認(rèn)百日咳接觸史,且正規(guī)接種百白破疫苗;主癥:咳嗽日輕夜重,典型者呈陣發(fā)性痙攣性嗆咳,咳后伴有高調(diào)雞鳴樣吸氣性吼聲,咳劇伴嘔吐,咳后面色發(fā)紺,不咳時面色如常,嬰兒表現(xiàn)為咳嗽數(shù)聲后即發(fā)生屏氣、面色發(fā)紺、窒息或驚厥;肺部聽診:雙肺無陽性體征,或呼吸音增粗,或少量散在的干濕性啰音;輔助檢查:血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)正常或升高,X線胸片示雙肺紋理正?；蛟龃諿1]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照?中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)?[4]及?實用中醫(yī)兒科學(xué)?[5]中頓咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。中醫(yī)證候:自汗盜汗,煩躁易怒,眼瞼水腫,面紅耳赤,目睛出血,咯血鼻衄,痰黏色黃,納眠欠佳,小便偏黃,大便色青偏稀。舌脈指紋:舌質(zhì)淡白、紅或紫,苔白或黃膩;脈滑或數(shù),指紋紫滯。

上述標(biāo)準(zhǔn)中,滿足西醫(yī)主癥必備,中醫(yī)證候兼具≥2項,結(jié)合舌象、脈象或指紋,即可診斷為頓咳(痙咳期)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);1個月＜年齡＜8歲;患兒監(jiān)護(hù)人自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 對藥物過敏者;合并心、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病者;治療過程中接受其他治療方案,或不規(guī)范進(jìn)行治療導(dǎo)致無法判斷療效,或資料不全等影響療效評價者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予環(huán)酯紅霉素干混懸劑[澳美制藥(海南)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090269]口服,劑量按體質(zhì)量而定,每次15 mg/kg,每日2次,空腹服用,共服用2周;給予沙丁胺醇?xì)忪F劑(蘇州弘森藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20203292)、吸入用布地奈德混懸液(阿斯利康制藥有限公司,注冊證號H20140475)霧化吸入,每次各1支,每日1次,共治療2周。

2.2 觀察組 給予瀉白散合黛蛤散加減中藥口服(顆粒劑,購自惠陽區(qū)中醫(yī)院中藥房),處方:桑白皮10 g,地骨皮10 g,青黛l g,海蛤殼10 g,蘆根15 g,桃仁5 g,黃芩片10 g,浙貝母10 g,苦杏仁10 g(后下),北沙參10 g,白芍10 g,鉤藤10 g(后下),百部10 g,甘草片5 g。辨癥加減:咳引嘔吐加赭石10 g(先煎),竹茹10 g;痙咳較頻加僵蠶6 g,地龍6 g,全蝎3 g;痰黃稠加天竺黃10 g;便秘加全瓜蔞10 g;面目水腫加葶藶子10 g(包煎);鼻衄加白茅根10 g;咯血加側(cè)柏葉10 g;汗多加五味子5 g,龍骨15 g(先煎);聲音嘶啞加木蝴蝶6 g;干咳無痰加麥冬10 g;百日咳合并肺炎,癥見發(fā)熱、咳嗽、氣喘、鼻翼煽動,合用麻杏石甘湯。每劑用100 m L開水沖服。體質(zhì)量:5～8 kg,每次服用5 m L,每日3次;9～10 kg,每次服用10 m L,每日3次;11～12 kg,每次服用15 m L,每日3次;13～14 kg,每次服用20 m L,每日3次;15～16 kg,每次服用25 m L,每日3次;17～18 kg,每次服用30 m L,每日3次;＞18 kg,每次服用50 m L,每日3次。2歲以內(nèi)奶(飯)前半小時溫服,2歲以后奶(飯)后1 h溫服。每日1劑,2周為1個療程。穴位貼敷:梔子、吳茱萸按6∶1配比為原料,食用陳醋和甘油按1∶1配比為輔料,調(diào)成舒降貼藥丸,每顆重約5 g。選穴:雙足底涌泉穴。操作方法:讓患兒充分暴露操作部位,用安爾碘在雙側(cè)涌泉穴及周圍皮膚消毒,取舒降帖藥丸放置于醫(yī)用膠布中間,對準(zhǔn)涌泉穴進(jìn)行貼敷。每日1次,夜間睡時貼敷6～8 h,連續(xù)治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)主癥(包括痙攣性咳嗽、嘔吐、痰鳴、喘憋、肺部聽診、血常規(guī)、影像學(xué)檢查)的緩解情況。治愈:治療后患兒痙攣性咳嗽、單聲咳嗽癥狀完全消失,肺部啰音消失,X線片顯示無陰影,血常規(guī)復(fù)查結(jié)果正常;顯效:治療后患兒不再出現(xiàn)痙咳癥狀,偶有單聲咳,少痰,肺部啰音基本消失,血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)正常或較前明顯下降;有效:治療后患兒痙攣性咳嗽癥狀減輕,偶有陣發(fā)性連聲咳,痰稍多,血常規(guī)檢查結(jié)果提示白細(xì)胞計數(shù)偏高或無明顯下降;無效:治療后患兒臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重,檢查結(jié)果顯示相關(guān)指標(biāo)水平異常。②中醫(yī)證候積分及療效。中醫(yī)證候積分參照中醫(yī)證候積分量化表評定,見表1。療效指數(shù)＝(治療前中醫(yī)證候總分－治療后中醫(yī)證候總分)/治療前中醫(yī)證候總分×100%。顯效:療效指數(shù)≥75%;有效:療效指數(shù)35%～74%;無效:療效指數(shù)＜35%。

表1 中醫(yī)證候積分量化表

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)西醫(yī)主癥療效比較 治療后,觀察組西醫(yī)主癥總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組百日咳綜合征患兒西醫(yī)主癥療效比較[例(%)]

(2)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患兒中醫(yī)證候積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患兒中醫(yī)證候積分均較治療前降低,且觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組百日咳綜合征患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較[分,M(P 25,P 75)]

(3)中醫(yī)證候療效比較 治療后,觀察組中醫(yī)證候療效總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組百日咳綜合征患兒中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組及觀察組均未見明顯不良反應(yīng)。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,小兒百日咳綜合征的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確,有研究指出小兒百日咳綜合征多為病毒與細(xì)菌感染所致[6],病程可達(dá)2～3個月,若不及時治療,容易引起肺炎、肺不張、腦病甚至喉梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。中醫(yī)對小兒百日咳綜合征的病因病機(jī)論述較多,最早可追溯到?素問·咳論?,其中記載:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！薄案慰戎疇?咳則兩脅下痛?！?醫(yī)學(xué)真?zhèn)?云:“醫(yī)但治其氣,不治其血,但理其肺,不理其肝,頓嗆未已,又增他病?！闭f明肝、肺在生理和病理上相互影響,肝主升發(fā),肺主肅降,二者一升一降,共同調(diào)節(jié)氣機(jī)升降;肺主氣,肝藏血,二者共同調(diào)節(jié)氣血運行,加上小兒肺常不足、肝常有余的體質(zhì)特點,木旺則侮金,故肝生理功能失?？蓪?dǎo)致肺系病變[8],肝氣郁結(jié)或肝火旺盛,木火刑金,肺氣失宣,痰熱內(nèi)蘊(yùn),上逆為咳?；谥嗅t(yī)對小兒百日咳綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識,結(jié)合前人對小兒百日咳綜合征的中醫(yī)辨證理論基礎(chǔ),朱錦善教授認(rèn)為小兒百日咳綜合征痙咳期為外邪深入,化熱化火,火灼肺金,煉液成痰,痰熱互結(jié),深伏氣道,不得透達(dá),由肺及肝,肝經(jīng)郁熱,引動肝經(jīng)風(fēng)火,木火刑金侮肺,病位主要在肺,肝肺往往同病[5]。肺氣上逆與痰熱膠結(jié)而致痙咳陣作、面紅喘憋;肝火灼傷肺津,肺燥與痰火膠結(jié)則痰出不爽;肝主疏泄,肺主宣降,肝肺不和則見氣機(jī)逆亂、呃逆嘔吐、二便不調(diào)。故在治療中應(yīng)采用清肝瀉肺法,在清肺化痰的同時勿忘平肝抑木,解痙止咳,標(biāo)本同治,而不是一味見咳治肺,見咳止咳,方用瀉白散合黛蛤散加減治療,以清泄肺熱、平肝降逆。王子接?絳雪園古方選注?載:“肺氣本辛,以辛瀉之,遂其欲也。遂其欲當(dāng)謂之補(bǔ),而仍云瀉者,有平肺之功焉。桑皮、甘草,其氣俱薄,不燥不剛,雖瀉而不傷于嬌臟。”?黃帝內(nèi)經(jīng)?言:“肺苦氣上逆,急食苦以泄之,故復(fù)以地骨皮之苦,泄陰火,退虛熱,而平肺氣。”桑白皮善瀉肺火而平喘咳,治肺熱咳喘、痰稠而黃。地骨皮涼血除蒸,清肺降火,用于陰虛潮熱、骨蒸盜汗、肺熱咳嗽、咯血、衄血。兩藥苦甘相合,清中有潤,清瀉肺中伏火以消郁熱。青黛清肝瀉火,涼血止血;海蛤殼軟堅散結(jié),清肺化痰。兩藥共用,以清肝利肺、降逆除煩。瀉白散和黛蛤散合用為君,清肺降逆之功著而肺陰不傷,使肺中膠結(jié)之痰更易排出。黃芩、浙貝母、蘆根、苦杏仁降氣清熱化痰,為臣藥。佐藥以鉤藤、白芍柔肝解痙,百部降氣潤肺止咳,桃仁活血化瘀。使藥以北沙參養(yǎng)陰潤肺,甘草調(diào)和諸藥。全方以清熱化痰、瀉肺平肝降逆為法,共奏清熱化痰、解痙止咳之功?，F(xiàn)代研究提示,瀉白散能有效減輕小鼠的哮喘癥狀,改善肺功能,推測其機(jī)制可能與調(diào)節(jié)GATA結(jié)合蛋白3與Th1細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子蛋白的表達(dá)有關(guān)[9]?，F(xiàn)代藥理研究表明,桑白皮、黃芩、地骨皮、青黛、蘆根、北沙參等均有抗菌、抗病毒、抗過敏作用;白芍主要有效成分芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷可改善血管微循環(huán),舒張平滑肌[10]。鉤藤具有消炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[11]。百部具有鎮(zhèn)咳、祛痰、殺蟲及抗氧化、松弛支氣管平滑肌和中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[12]。

朱錦善教授認(rèn)為小兒皮膚嬌嫩,外用藥物貼敷穴位較易吸收,能減少患兒服藥頻率,提高臨床療效。本研究采用舒降貼貼敷雙側(cè)涌泉穴為主要外治法,該貼由梔子、吳茱萸、陳醋和甘油調(diào)勻而成。梔子具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒的功效。吳茱萸有散寒止痛、降逆止嘔之功。涌泉穴為腎經(jīng)的首穴,水生木,腎陰能滋養(yǎng)肝陰,助降肝火,可加強(qiáng)梔子、吳茱萸平肝降逆之功。本方案選藥辛苦相合,重用梔子以苦寒瀉火為主,配少量吳茱萸溫中降逆,引火歸原,吳茱萸還能引梔子入肝經(jīng),使清熱降火之功更加顯著。有研究指出,梔子苷能夠通過上調(diào)Toll樣受體4(TLR4)的表達(dá)以發(fā)揮抗炎作用,有效抑制急性肺損傷[13]。本法采用中醫(yī)內(nèi)外結(jié)合療法,可減少患兒服藥及輸液的頻次,減少耐藥菌株的出現(xiàn),提高臨床療效,如患兒痙攣性咳嗽、嘔吐癥狀過重或服藥困難,可采用中藥直腸滴注療法,吸收更快捷,安全無痛苦。值得注意的是,現(xiàn)代應(yīng)用涌泉穴治療疾病的報道多局限于臨床觀察,缺少嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炑芯?闡明涌泉穴治療機(jī)制方面的科研工作還有待加強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示,瀉白散合黛蛤散加減聯(lián)合外治療法治療小兒百日咳綜合征可有效改善其臨床癥狀,降低中醫(yī)證候積分,提示中醫(yī)內(nèi)外同治、肝肺同治的方法在提高小兒百日咳綜合征臨床療效方面效果顯著,值得臨床應(yīng)用推廣。