梁第杰　梁開(kāi)遠(yuǎn)　李澤均　李雨霞　黃金

【摘要】目的觀察硬膜外程控間歇脈沖式分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、產(chǎn)婦及新生兒臨床轉(zhuǎn)歸的影響。方法回顧性分析2019年6月～2021年3月貴港市人民醫(yī)院收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，單胎頭位初產(chǎn)婦150例，分為A、B、C三組，每組50例。A組采用非鎮(zhèn)痛分娩，B組采用持續(xù)背景輸注聯(lián)合硬膜外自控輸注，C組采用程控硬膜外間歇脈沖輸注聯(lián)合硬膜外自控輸注。比較產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后不同時(shí)間點(diǎn)（30 min、1 h、2 h、4 h及宮口開(kāi)全）疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）、下肢運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分（Bromage評(píng)分）、第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率以及使用縮宮素情況。結(jié)果C組與B組在鎮(zhèn)痛后30 min、1 h、2 h、4 h及宮口開(kāi)全時(shí)VAS評(píng)分、Bromage評(píng)分以及使用縮宮素情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且兩組均明顯優(yōu)于A組（P<0.05）。C組與B組在第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程時(shí)間、剖宮產(chǎn)率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但均少于A組（P<0.05）。在新生兒Apgar評(píng)分方面，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論硬膜外程控間歇脈沖式分娩鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，能有效減輕產(chǎn)婦的疼痛，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】硬膜外程控間歇脈沖;分娩鎮(zhèn)痛;運(yùn)動(dòng)能力;臨床轉(zhuǎn)歸

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.4⁺2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.05.006

Effect of programmed intermittent epidural bolus in labor analgesia on

labor process and maternal and neonatal clinical outcomes

LIANG Dijie， LIANG Kaiyuan， LI Zejun， LI Yuxia， HUANG Jin

（Department of Anesthesiology， Guigang People's Hospital， Guigang 537100， Guangxi， China）

【Abstract】ObjectiveTo observe the effect of programmed intermittent epidural bolus in labor analgesia on labor process and maternal and neonatal clinical outcomes. MethodsA total of 150 primiparas of ASA Ⅰ-Ⅱ with singletons and head positions? admitted to Guigang People's Hospital from June 2019 to March 2021 were retrospectively analyzed. They were divided into group A， group B and group C， with 50 cases in each group. Non-analgesic delivery was used in the group A， continuous background infusion combined with patient controlled epidural infusion was used in the group B， and programmed intermittent epidural bolus combined with patient controlled epidural infusion was used in the group C. And then， pain score （visual analogue scale/score， VAS） and lower limb motor ability score （Bromage? score） at different time points after analgesia （30 min， 1 h， 2 h， 4 h and the time at uterus opened to the full extent）， the second stage of labor time， total labor time， Apgar score of newborns， the rate of cesarean section and the use of oxytocin were observed. ResultsThere were statistically significant differences in the VAS scores and Bromage scores at different time points after analgesia （30 min， 1 h， 2 h， 4 h and the time at uterus opened to the full extent）， and the use of oxytocin in the group B and the group C（P<0.05）， and they were all superior to those in the group A （P<0.05）. Difference of the second stage of labor time， total labor time and the rate of cesarean section was not statistically significant between the group C and the group B （P>0.05）， but were lower than those in the group A （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the Apgar scores of newborns among the three groups （P>0.05）. ConclusionProgrammed intermittent epidural boluse has good analgesic effect on labor analgesia， it can effectively reduce the pain of delivery women， and thus is worthy of clinical promotion.9FB039CB-9817-456E-86B7-3242B2D2AF32

【Key words】programmed intermittent epidural boluse; labor analgesia; athletic ability; clinical outcome

產(chǎn)痛在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)上排列第一位，是絕大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最為劇烈的疼痛。不少產(chǎn)婦在產(chǎn)房中失去自控，由于長(zhǎng)時(shí)間劇烈的產(chǎn)痛，有些甚至失去自尊[1]。此外，由于擔(dān)心胎兒安全、懼怕自然分娩時(shí)的劇烈疼痛而要求剖宮產(chǎn)，使我國(guó)剖宮產(chǎn)率呈直線上升趨勢(shì)。并且剖宮產(chǎn)本身會(huì)給產(chǎn)婦和嬰兒帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，探討對(duì)母嬰安全的分娩鎮(zhèn)痛方法顯得尤為必要和緊迫，對(duì)降低產(chǎn)婦的分娩痛苦，提高分娩質(zhì)量也有著重要作用[3]。目前臨床上主要采用的鎮(zhèn)痛方法有持續(xù)背景輸注或者硬膜外自控輸注，但是臨床效果有限，產(chǎn)婦接受度有待提高。隨著研究的深入和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷普及，硬膜外程控間歇脈沖的鎮(zhèn)痛方法受到關(guān)注，效果得到了臨床的部分證實(shí)，但是相關(guān)嚴(yán)格的麻醉效果對(duì)比研究較少[4]。因此本研究采用程控硬膜外間歇脈沖輸注的方法對(duì)產(chǎn)婦分娩進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，以探討該鎮(zhèn)痛方法是否可獲得更好的產(chǎn)婦臨床分娩鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年6月～2021年3月我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級(jí)[5]，單胎頭位初產(chǎn)婦150例，分為A、B、C三組，每組50例。A組采用非鎮(zhèn)痛分娩;B組采用持續(xù)背景輸注聯(lián)合患者硬膜外自控輸注[6];C組采用程控硬膜外間歇脈沖輸注聯(lián)合患者硬膜外自控輸注。所有納入產(chǎn)婦均有順產(chǎn)指征，宮口開(kāi)≥2 cm;無(wú)精神、意識(shí)障礙，能夠配合完成研究。排除有妊娠期高危因素、陰道分娩禁忌證、麻醉藥物過(guò)敏及合并有嚴(yán)重的肺、心、腎等器官功能障礙者。所有產(chǎn)婦均簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。三組產(chǎn)婦在體重、年齡、身高以及孕周等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 鎮(zhèn)痛方法鼻導(dǎo)管低流量吸氧，麻醉實(shí)施前常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)胎心率、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)婦生命體征。B、C兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛均在宮口開(kāi)2～3 cm時(shí)進(jìn)行，取L_2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后將筆尖式腰穿針通過(guò)硬膜外穿刺入蛛網(wǎng)膜下腔，注入腰麻藥，然后放置硬膜外導(dǎo)管，并將導(dǎo)管留置出3～4 cm。兩組產(chǎn)婦均采用羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）和舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054256）混合液維持鎮(zhèn)痛。B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為持續(xù)背景量5 mL/h，自控給藥量5 mL，鎖定時(shí)間為20 min。C組鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為脈沖頻率1次/h，間歇推注量5 mL，自控給藥量5 mL，鎖定時(shí)間為20 min。A組不行鎮(zhèn)痛，按產(chǎn)科常規(guī)處理。三組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)給予靜滴縮宮素。

1.3 觀察指標(biāo)（1）評(píng)估鎮(zhèn)痛效果采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[7]：0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。（2）產(chǎn)后1天采用Bromage評(píng)分評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)能力[8]，4分：足部完全不能活動(dòng);3分：僅能彎曲踝關(guān)節(jié)或活動(dòng)足部;2分：僅能彎曲膝關(guān)節(jié);1分：能彎曲髖膝關(guān)節(jié);0分：雙腿能抬高。（3）新生兒Apgar評(píng)分[9]。（4）使用縮宮素情況。（5）第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間和剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，使用χ²檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時(shí)間和剖宮產(chǎn)率比較與A組比較，B組、C組第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，剖宮產(chǎn)率降低（P<0.05），B組、C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后30 min、1 h、2 h、4 h及宮口開(kāi)全時(shí)VAS評(píng)分、Bromage評(píng)分比較C組與B組在鎮(zhèn)痛后30 min、1 h、2 h、4 h及宮口開(kāi)全時(shí)VAS評(píng)分和Bromage評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且明顯優(yōu)于A組（均P<0.05）。見(jiàn)表3、表4。

2.3 新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)婦使用縮宮素比較三組新生兒1 min、5 min的Apgar評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與A組比較，B組、C組產(chǎn)婦使用縮宮素比例降低，且C組使用縮宮素比例明顯低于B組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

近20年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，尤其在大城市剖宮產(chǎn)已成為一種普遍的分娩方式，術(shù)后的并發(fā)癥給女性健康帶來(lái)了一定的影響[10]。產(chǎn)婦因畏懼或無(wú)法承受自然分娩疼痛是造成該現(xiàn)象的主要原因。因此，倡導(dǎo)無(wú)痛分娩，降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義。分娩疼痛被認(rèn)為是分級(jí)最高的一類(lèi)疼痛，其對(duì)產(chǎn)婦身體、心理方面造成的負(fù)面效應(yīng)越來(lái)越受到學(xué)術(shù)界的重視[11～12]。嚴(yán)重的分娩疼痛不僅僅會(huì)引起產(chǎn)婦子宮收縮紊亂，子宮動(dòng)脈受壓，胎盤(pán)血流下降，新生兒容易窒息，增加胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)，還對(duì)產(chǎn)婦身體造成打擊，甚至不符合倫理要求[13～14]。因此，減輕分娩疼痛應(yīng)當(dāng)作為婦產(chǎn)科重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

不同產(chǎn)程階段有不同特點(diǎn)，分娩疼痛機(jī)制復(fù)雜[15]。其中分娩鎮(zhèn)痛能夠保留自由行走的能力，且對(duì)產(chǎn)程影響小，從而受到廣大產(chǎn)婦的歡迎。但實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛需要滿(mǎn)足如下條件：①確切的鎮(zhèn)痛效果;②輕微的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響[16～17]。目前傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛模式以背景輸注和自控鎮(zhèn)痛為主，但是仍存在藥物硬膜外分布受限制、鎮(zhèn)痛不完全、用量容易過(guò)大問(wèn)題，同時(shí)還可能存在爆發(fā)痛，抑制疼痛效果欠佳[18]。隨著麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷改良，程控硬膜外間歇脈沖注入的方法不斷在臨床開(kāi)展，作為新型鎮(zhèn)痛麻醉方式，在分娩鎮(zhèn)痛中的效果還有待臨床進(jìn)一步的觀察。本研究應(yīng)用該新型分娩鎮(zhèn)痛模式，與傳統(tǒng)的持續(xù)背景輸注的產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛進(jìn)行效果對(duì)比，結(jié)果顯示，實(shí)施程控硬膜外間歇脈沖輸注鎮(zhèn)痛后30 min、1 h、2 h、4 h及宮口開(kāi)全時(shí)產(chǎn)婦VAS評(píng)分顯著降低，主觀疼痛程度明顯減輕，考慮可能的原因是規(guī)律性的間歇脈沖輸注的給藥壓力要高于持續(xù)背景輸注的壓力[19]，使得麻醉藥更好地?cái)U(kuò)散到硬膜外腔當(dāng)中，藥物彌散更加均勻，麻醉平面相應(yīng)增加，有效提高了阻滯的效果。此外，由于程控硬膜外間歇脈沖輸注能夠以脈沖的方式讓藥物流出到硬膜外導(dǎo)管，更有效地保證了麻醉藥物與硬膜外腔的接觸。同時(shí)由于間歇脈沖可在上一次脈沖效果失效之前自動(dòng)開(kāi)啟下一次的脈沖，降低麻醉藥物的鎮(zhèn)痛滯后窗口期，可以在單位時(shí)間內(nèi)降低麻醉藥物的使用劑量[20]。Bromage評(píng)分相應(yīng)降低，產(chǎn)婦能活動(dòng)自如，減少麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的副作用。9FB039CB-9817-456E-86B7-3242B2D2AF32

本次研究結(jié)果還顯示，C組剖宮產(chǎn)率和縮宮素使用率均明顯降低，第二產(chǎn)程時(shí)間和總產(chǎn)程時(shí)間明顯縮短，提示實(shí)施程控間歇脈沖分娩鎮(zhèn)痛后利于分娩，使產(chǎn)婦更放松、更有利于產(chǎn)程進(jìn)展。Apgar評(píng)分升高，雖然無(wú)差異，但有效提高了分娩的效能，促進(jìn)胎兒順利娩出。

綜上所述，程控硬膜外間歇脈沖式分娩鎮(zhèn)痛方法可降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果，縮短產(chǎn)程，產(chǎn)婦可較輕松、順利地完成分娩過(guò)程，同時(shí)產(chǎn)婦活動(dòng)自如、不影響正常子宮收縮、對(duì)胎兒基本無(wú)影響，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)[1] 陳祥楠，楊世輝，林輝瑞，等.穴位注射羅哌卡因的分娩鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)婦皮質(zhì)醇水平的影響[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，38（4）：502-504.

[2] 韓斌，徐銘軍，白云波.分娩鎮(zhèn)痛對(duì)子癇前期產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)及母嬰安全的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（8）：747-750.

[3] 王雅端，孫加曉，顏景佳.氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2019，19（9）：778-781.

[4] SAMANTA S，JAIN K，BHARDWAJ N，et al.Labor analgesia in parturients of fetal growth restriction having raised umbilical Doppler vascular indices[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2018，34（1）：11-17.

[5] 吳慧紅，李玉茹，趙君，等.納布啡用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)新生兒臍血血?dú)饧叭樗岬挠绊慬J].廣東醫(yī)學(xué)，2019，40（18）：2593-2596.

[6] 張艷菊，于志強(qiáng)，王建波.接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)發(fā)熱原因及其對(duì)母嬰影響的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2019，59（27）：110-114.

[7] 劉振臻，冷玉芳，李軒杰，等.腰硬聯(lián)合阻滯與硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛效果的比較：meta分析[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（11）：1335-1338.

[8] 許德明.不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外阻滯在產(chǎn)程潛伏期階梯式分娩鎮(zhèn)痛中的效果[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（21）：52-54.

[9] 王丹華，對(duì)Apgar評(píng)分的再認(rèn)識(shí)[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2021，24（3）：165-168.

[10] 黃仁英，謝勤英，肖文萍.水療鎮(zhèn)痛分娩及AIDET溝通模式對(duì)分娩結(jié)局及疼痛控制滿(mǎn)意度的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2018，19（5）：429-431.

[11] 趙青.多媒體健康教育對(duì)初產(chǎn)婦分娩方式、產(chǎn)程及結(jié)局的影響[J].基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué)，2019，38（4）：1760-1766.

[12] 李秋杰，王彬，孫立新，等.羥考酮聯(lián)合連續(xù)TPVB用于微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2018，38（8）：942-945.

[13] 王慧英，楊秀琴，付玉芳，等.腰硬聯(lián)合阻滯、硬膜外麻醉與分娩鎮(zhèn)痛儀用于無(wú)痛分娩的效果對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（27）：21-24.

[14] 朱圓，熊亞，李紅雨，等.羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛下自然分娩后會(huì)陰疼痛鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對(duì)照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，41（7）：691-695.

[15] 沈麗霞，陳海天，李珠玉，等.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)管理下1089例自然分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)程特點(diǎn)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2019，54（2）：93-96.

[16] 安秀君，劉榮君，楊婧，等.逐漸停藥對(duì)瑞芬太尼持續(xù)輸注所致痛覺(jué)過(guò)敏和術(shù)后疼痛的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（17）：1298-1301.

[17] EL-SHAARAWY A M，ASFOUR M S，RASHWAN D A，et al.Comparison of three different concentrations of levobupivacaine for epidural labor analgesia：clinical effect and pharmacokinetic profile[J].Anesth Essays Res，2018，12（1）：60-66.

[18] 楊淑萍，錢(qián)夏麗，朱偉，等.右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（6）：550-553.

[19] 唐宇平，周依露，應(yīng)豪.椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)防范[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2019，35（9）：969-971.

[20] 李剛.程控硬膜外間歇脈沖注入聯(lián)合產(chǎn)婦自控硬膜外止痛模式在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2018，29（2）：172-174.

（收稿日期：2021-10-27修回日期：2021-12-17）

（編輯：潘明志）9FB039CB-9817-456E-86B7-3242B2D2AF32