王曉軍

（撫州市第一人民醫(yī)院胸外科，江西 撫州 344000）

肺癌（lung cancer）是胸外科常見惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率一直居高不下，對(duì)患者身心健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。目前，外科手術(shù)仍是治療肺癌的首選方式，但手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體組織損傷，引起呼吸功能減弱、痰液潴留等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成了嚴(yán)重影響[2，3]。因此，在肺癌患者的圍術(shù)期護(hù)理中，開展積極的呼吸訓(xùn)練與排痰管理是十分必要的，對(duì)其肺功能改善具有重要的應(yīng)用價(jià)值。常規(guī)的呼吸訓(xùn)練與排痰管理多于術(shù)后進(jìn)行，其干預(yù)效果具有一定局限性[4，5]。研究指出[6，7]，以時(shí)間護(hù)理為基礎(chǔ)，在不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)開展上述措施可促進(jìn)患者呼吸功能的進(jìn)一步改善，有利于術(shù)后康復(fù)效果的提升。目前，關(guān)于時(shí)間護(hù)理中呼吸訓(xùn)練與排痰管理的臨床應(yīng)用報(bào)道較少，本研究結(jié)合撫州市第一人民醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的76 例肺癌患者，觀察以時(shí)間護(hù)理為基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練與排痰管理對(duì)肺癌手術(shù)患者康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年8 月于撫州市第一人民醫(yī)院胸外科行胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)治療的76 例肺癌患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各38 例。對(duì)照組男21 例，女17 例；年齡38～82 歲，平均年齡（57.83±5.42）歲；肺癌類型：腺癌25 例，鱗癌8 例，腺鱗癌5 例；病變部位：左側(cè)20 例，右側(cè)18 例；TNM 分期：Ⅰa 15 例，Ⅰb 23 例。觀察組男23 例，女15 例；年齡37～83 歲，平均年齡（57.76±5.59）歲；肺癌類型：腺癌24 例，鱗癌9 例，腺鱗癌5 例；病變部位：左側(cè)19 例，右側(cè)19 例；TNM分期：Ⅰa 14 例，Ⅰb 24 例。兩組性別、年齡、肺癌類型、病變部位、TNM 分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可比。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均知情且簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為肺癌；②符合肺葉切除手術(shù)治療指征；③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④認(rèn)知及溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、腦、腎疾病及凝血功能障礙的患者；②手術(shù)不耐受者；③嚴(yán)重肺部感染及胸膜粘連者；④自身免疫功能疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理：入院時(shí)協(xié)助患者完成術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，結(jié)合患者具體情況，遵醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)癥處理。手術(shù)結(jié)束后，給予實(shí)時(shí)體征監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行用藥護(hù)理，針對(duì)疼痛不耐受者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后常規(guī)排痰，用手扣其胸背部，從下往上扣，幫助排痰，同時(shí)配合霧化吸入進(jìn)行痰液稀釋，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，做好患者的飲食護(hù)理，禁食辛辣、刺激性食物，注意個(gè)人衛(wèi)生的清潔工作，同時(shí)密切關(guān)注患者的病情變化，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、咯血等情況需及時(shí)上報(bào)并配合處理。出院時(shí)，給予常規(guī)出院指導(dǎo)，叮囑其按時(shí)復(fù)查。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組方案上實(shí)施以時(shí)間護(hù)理為基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練與排痰管理：①呼吸訓(xùn)練：○a 入院時(shí)對(duì)患者基本信息進(jìn)行評(píng)估，包括肺氣腫及吸煙史等情況，同時(shí)向患者講述呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的危害，提高其對(duì)呼吸訓(xùn)練的重視度，隨后傳授相應(yīng)的呼吸訓(xùn)練方法，包括腹式呼吸法[8]、縮唇呼吸法[9]及呼吸操[10]等。腹式呼吸：包括順呼吸與逆呼吸兩種，前者在吸氣時(shí)需緩慢擴(kuò)張腹肌，吸得越深越好，隨后在呼氣時(shí)收縮肌肉；逆呼吸則與之相反，即吸氣時(shí)輕輕收縮腹肌，呼氣時(shí)再將其放松。縮唇呼吸法：經(jīng)鼻吸氣，隨后通過鼓肋、縮唇經(jīng)口呼氣，盡量延長呼氣時(shí)間，同時(shí)發(fā)出“呼”的字音,以促進(jìn)肺內(nèi)氣體排出，緩解呼吸癥狀；入院第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練，依據(jù)患者理解能力，選用適當(dāng)?shù)恼Z言表達(dá)，保證患者充分理解；入院第3 天～手術(shù)前：督導(dǎo)患者進(jìn)行每日訓(xùn)練，3～5 次/d，15 min/次，并對(duì)其錯(cuò)誤行為進(jìn)行糾正，確?；颊呤炀氄莆照_的呼吸方式；術(shù)后6 h：指導(dǎo)患者開展縮唇運(yùn)動(dòng)，2 次/d，15 min/次，直至胸腔引流管拔除；術(shù)后24 h：督導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸，3 次/d，15 min/次，直至胸腔引流管拔除；胸腔引流管拔除后：依據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸操練習(xí)，仰臥狀態(tài)下雙手握拳于肘關(guān)節(jié)處屈伸5～10 次，深呼吸5～10 次，隨后雙臂交替向前上方伸出，雙腿交替在膝關(guān)節(jié)處屈伸，伴隨自然呼吸5～10次；出院時(shí)：叮囑患者出院后堅(jiān)持呼吸練習(xí)；②排痰管理；入院時(shí)向患者講解排痰的目的與方式，提高其對(duì)排痰知識(shí)的認(rèn)知水平，增強(qiáng)其重視性，同時(shí)介紹霧化吸入與振動(dòng)排痰儀的臨床作用，強(qiáng)調(diào)其注意事項(xiàng)；入院第2 天教授患者有效咳嗽方式，進(jìn)行5～6 次深呼吸后，隨之深吸一口氣，屏氣3～5 s，隨后緩慢用嘴將氣呼出，最后再深吸一口氣，屏氣3～5 s，身體前傾，發(fā)出短促有力的咳嗽；入院第3 天～手術(shù)前：督導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽訓(xùn)練，3～5 次/d，并對(duì)其錯(cuò)誤行為進(jìn)行糾正；術(shù)后6 h：協(xié)助患者成半坐位，將其上半身前傾，指導(dǎo)其緩慢深吸氣，然后屏氣3～5 s，分2～3 次張口咳嗽，促使肺泡獲得充分?jǐn)U張；術(shù)后24 h：指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，采用振動(dòng)排痰儀進(jìn)行排痰干預(yù)，振頻為15 cps，將排痰儀的叩擊頭按照由外至內(nèi)、由下至上的方向，在患者后背區(qū)域進(jìn)行勻速移動(dòng)，先叩擊左側(cè)，后右側(cè)，每5 s 換1 次部位，對(duì)于痰液較多的部位可稍作停留，并注意避開脊柱、腎臟及心前區(qū)等部位，15 min/次，12 h 進(jìn)行1 次，需于患者餐后2 h 后進(jìn)行。針對(duì)痰液黏稠咳出困難者，可配合霧化吸入治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組肺功能指標(biāo)[肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣流量峰值（PEF）]、血?dú)夥治鲋笜?biāo)[動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SpO2）]、術(shù)后恢復(fù)情況（拔管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（感染、肺不張、痰液潴留、呼吸功能不全）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能比較 兩組術(shù)后FVC、FEV1、PEF 均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較（）

表1 兩組肺功能指標(biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 兩組術(shù)后1 周PaO2、SPO2水平均高于術(shù)后24 h，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組拔管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)切除是早期肺癌患者最為有效的疾控方式，但受到創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、免疫、活動(dòng)受限及修復(fù)能力低下等因素的影響，術(shù)后患者多伴有較高的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于康復(fù)方案的順利進(jìn)行[11，12]。研究指出[13，14]，增強(qiáng)呼吸肌力量、促進(jìn)術(shù)后痰液的排出是減少其術(shù)后呼吸并發(fā)癥的重要方式，而科學(xué)有效的呼吸訓(xùn)練及排痰管理則是保證其干預(yù)效果的重要措施，其中呼吸訓(xùn)練多以腹式呼吸、縮唇呼吸、呼吸操等內(nèi)容為主，有助于術(shù)后肺功能及呼吸功能的改善，而排痰管理則主要為術(shù)后痰液的排出干預(yù)，包括有效咳嗽、霧化吸入及排痰儀等措施，有助于呼吸道痰液的清理，對(duì)術(shù)后感染及呼吸道通暢均具有重要作用。此二者均是改善肺癌患者術(shù)后肺功能及康復(fù)效果的重要方案[15，16]。但該方案的應(yīng)用效果與其啟動(dòng)時(shí)機(jī)存在較大關(guān)聯(lián)，常規(guī)呼吸訓(xùn)練及排痰管理多于術(shù)后開展，但患者術(shù)后狀態(tài)差，其接受能力及學(xué)習(xí)效率均較低，對(duì)其干預(yù)作用形成了一定的制約與阻礙，使得患者術(shù)后獲益受限，不利于康復(fù)進(jìn)度的順利推進(jìn)[17，18]。以時(shí)間護(hù)理為基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練及排痰管理可開展于圍術(shù)期不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，通過入院時(shí)的評(píng)估與健康宣教，可提高患者對(duì)呼吸訓(xùn)練及排痰管理的認(rèn)知水平與重視程度，于術(shù)前進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練指導(dǎo)，可幫助患者提前掌握技術(shù)要領(lǐng)，增強(qiáng)其配合度，對(duì)其依從性具有積極的改善意義；可避免術(shù)后倉促訓(xùn)練導(dǎo)致的配合不佳問題，有利于術(shù)后訓(xùn)練方案的及時(shí)開展，保證了術(shù)后肺功能的康復(fù)效果，對(duì)其呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具有積極的預(yù)防作用[19-21]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組FVC、FEV1、PEF 均低于術(shù)前，但觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），提示以時(shí)間護(hù)理為基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練及排痰管理方案可改善肺癌患者的術(shù)后肺功能，與馬素芳等[22]研究一致。分析認(rèn)為，肺癌手術(shù)需切除肺組織結(jié)構(gòu)，引起術(shù)后肺功能損傷，常規(guī)護(hù)理的呼吸訓(xùn)練及排痰管理于術(shù)后開展，其訓(xùn)練過程倉促，患者配合度不佳，實(shí)施效果不理想，因而肺功能恢復(fù)較慢[23，24]；而基于時(shí)間護(hù)理下的呼吸訓(xùn)練及排痰管理則可提前開展相關(guān)的訓(xùn)練與宣教，患者接受度及配合度均較高，且練習(xí)技巧更為熟練，可促進(jìn)術(shù)后呼吸訓(xùn)練與排痰方案的及時(shí)進(jìn)行，肺功能恢復(fù)效果更佳[25，26]。同時(shí)，兩組術(shù)后1 周的PaO2、SpO2水平均高于術(shù)后24 h，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），表明以時(shí)間護(hù)理為基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練及排痰管理方案可促進(jìn)患者術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)的進(jìn)一步改善，對(duì)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)具有重要的預(yù)防作用，這與其術(shù)后肺功能的改善存在直接關(guān)聯(lián)。在術(shù)后康復(fù)觀察中，觀察組拔管時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示基于時(shí)間護(hù)理的呼吸訓(xùn)練及排痰管理方案可縮短患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間，這與倪婧鑫等[27]報(bào)道相似。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明時(shí)間護(hù)理下的呼吸訓(xùn)練及排痰管理方案可降低肺癌患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。究其原因，基于時(shí)間護(hù)理的訓(xùn)練管理方案可于不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)實(shí)施最為適宜、高效的訓(xùn)練與督導(dǎo)干預(yù)，由術(shù)前至術(shù)后循序漸進(jìn)開展相應(yīng)的呼吸訓(xùn)練，可促進(jìn)患者呼吸肌肌力的快速提升，降低呼吸功能不全、肺不張等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[28，29]。同時(shí)，排痰管理可通過有效咳嗽訓(xùn)練的提前開展，增強(qiáng)術(shù)后排痰的配合度，促進(jìn)術(shù)后痰液的及時(shí)排出，降低痰液潴留等不良情況的發(fā)生概率[30，31]。

綜上所述，以時(shí)間護(hù)理為基礎(chǔ)的呼吸訓(xùn)練與排痰管理可促進(jìn)肺癌患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)，有利于血?dú)庵笜?biāo)的改善，可進(jìn)一步縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。