孔俊灃，鐘 雯，劉 嵩，吳奇川，王懷武

（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院放射科，重慶 404100）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，根據(jù)臨床病理分為腹膜型、卵巢型、深部浸潤(rùn)型及其他部位的內(nèi)異癥[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫（ovarian endometriotic cyst，OEC）為卵巢型內(nèi)異癥，又稱巧克力囊腫，約占EM 的80%以上[2]。臨床上包括OEC 在內(nèi)的盆腔附件區(qū)囊性病變種類眾多，影像表現(xiàn)復(fù)雜而不易鑒別。本研究旨在探討OEC 的MRI特點(diǎn)，評(píng)估MRI 對(duì)OEC 的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2021 年3 月重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院收治的57 例附件區(qū)囊性病變患者臨床資料，患者年齡21～58 歲，平均年齡（38.40±8.80）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病變有手術(shù)病理結(jié)果；②術(shù)前2 天～1 周內(nèi)行盆腔MRI 檢查；③平掃有脂肪抑制序列。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量不佳；②囊性病變內(nèi)含有實(shí)性軟組織信號(hào)。57 例患者共79 個(gè)病變納入研究，其中OEC 15 例共29 個(gè)，非OEC 42 例共50 個(gè)，其中卵巢冠囊腫6 個(gè)、卵巢濾泡囊腫4 個(gè)、卵巢成熟性囊性畸胎瘤9 個(gè)、卵巢黃體囊腫6 個(gè)、卵巢漿液性囊腺瘤7 個(gè)、卵巢粘液性囊腺瘤9 個(gè)、輸卵管-卵巢膿腫7 個(gè)、盆腔包裹性積液2 個(gè)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 運(yùn)用荷蘭Philips Achieva 1.5T 掃描儀，6通道相控陣體部線圈掃描，T2WI 行矢狀位、橫斷位、冠狀位掃描，T1WI 行矢狀位或（和）橫斷位掃描。T2WI 采用頻譜選擇性衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（SPATR）：TR 4500 ms，TE 75 ms，反轉(zhuǎn)角90°，2 次信號(hào)采集，矩陣：橫斷位432×432、矢狀位336×336、冠狀位288×288，層厚：橫斷位5 mm、矢狀及冠狀位4 mm，掃描時(shí)間150～180 s。T1WI 采用快速自旋回波序列（TSE）：TR 500 ms，TE 10 ms，反轉(zhuǎn)角90°，2 次信號(hào)采集，矩陣384×384，層厚5 mm，掃描時(shí)間170～180 s。增強(qiáng)T1WI 采用頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（SPIR）：TR 400 ms，TRmax700 ms，TE 10 ms，反轉(zhuǎn)角90°，2次信號(hào)采集，矩陣512×512，層厚5 mm，掃描時(shí)間165～180 s。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）,劑量為0.1 mmol/kg 體重，經(jīng)肘靜脈注射。

1.3 圖像分析 由2 名從事婦兒影像診斷醫(yī)師共同盲法評(píng)估受檢者M(jìn)RI 圖像，當(dāng)存在分歧時(shí)，征求第3 名醫(yī)師意見(jiàn)，最終達(dá)成一致意見(jiàn)。觀察的MRI 征象：①病變數(shù)目：多發(fā)（≥2）或單發(fā)；②病變大小，測(cè)量病變長(zhǎng)徑；③病變形態(tài)：分為圓形類圓形、不規(guī)則；④囊壁厚度：分為厚壁（厚度≥3 mm）及薄壁（厚度＜3 mm）；⑤囊內(nèi)T1WI 高信號(hào)；⑥陰影征：指盆腔囊性病變內(nèi)T1WI 呈高信號(hào)，T2WI 呈低或稍低信號(hào)影[3]；⑦T2黑點(diǎn)征：定義為T2WI 圖像上囊性病變內(nèi)離散的、明顯的小斑點(diǎn)低信號(hào)影，無(wú)論有無(wú)陰影征[4]；⑧囊內(nèi)有無(wú)液-液平面；⑨病變周圍粘連征象；⑩囊壁強(qiáng)化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OEC 的MRI 表現(xiàn) 29 個(gè)OEC 病變長(zhǎng)徑0.5～6.0 cm；19 個(gè)OEC 為厚壁囊腫，所有囊腫內(nèi)未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)；19 個(gè)OEC 呈圓形或類圓形。15 例OEC 中8例為多發(fā)，7 例累及雙側(cè)卵巢。OEC 的主要MR 征象為：T1WI 高信號(hào)28 個(gè)、陰影征21 個(gè)、T2黑點(diǎn)征10個(gè)、病變周圍粘連21 個(gè)、囊內(nèi)液-液平面12 個(gè)、囊壁呈均勻或不均勻強(qiáng)化26 個(gè)，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 OEC 影像圖

圖2 OEC 合并深部子宮內(nèi)膜異位癥影像圖

2.2 OEC 與非OEC 的MRI 表現(xiàn)差異 OEC 與非OECT1WI 高信號(hào)、陰影征、T2黑點(diǎn)征、病變周圍粘連比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 79 個(gè)盆腔附件區(qū)囊性病變MRI 表現(xiàn)（n）

3 討論

OEC 是EM 最常見(jiàn)的類型，可引起痛經(jīng)及慢性盆腔痛，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致不孕，影響患者身心健康[5-7]，及時(shí)準(zhǔn)確診治OEC 具有重要意義。腹腔鏡為OEC檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)及高費(fèi)用限制了在臨床的廣泛運(yùn)用。超聲為OEC 初篩檢查手段，但OEC 的CT 表現(xiàn)缺乏特異性[8]。而MRI 可以反映病變的組織成分和囊液信號(hào)特點(diǎn)，能夠評(píng)估出血灶期齡，是診斷OEC 的最佳非侵入性檢查手段[9]。

OEC 含有不同階段的出血成分，MRI 表現(xiàn)取決于囊腫出血時(shí)間及病程長(zhǎng)短。本研究中28 個(gè)OEC病變表現(xiàn)為T1WI 高信號(hào)，表明T1WI 高信號(hào)為OEC最主要表現(xiàn)，體現(xiàn)了囊內(nèi)亞急性或陳舊出血的特點(diǎn)。OEC 含有暗褐色、粘稠的陳舊血液，其內(nèi)正鐵血紅蛋白縮短了T1弛豫時(shí)間而呈高信號(hào)。本研究1 個(gè)OEC 病變?cè)赥1WI 上呈低信號(hào)，考慮OEC 正處于含有脫氧血紅蛋白的急性出血期。實(shí)際工作中卵巢病變的T1WI 高信號(hào)提示為脂肪、出血、高粘度蛋白等，需加照脂肪抑制序列，尤其是脂肪抑制T1WI 來(lái)判斷病變性質(zhì)[10]，這樣既可以鑒別出含有脂肪的畸胎瘤，還能更清晰顯示病灶邊緣，有利于小內(nèi)膜異位灶的檢出和定位。此外，OEC 與非OEC 陰影征、T2黑點(diǎn)征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明這兩個(gè)征象均為OEC 特征性表現(xiàn)。陰影征是由于反復(fù)出血使得囊液內(nèi)含有高濃度的鐵及蛋白成分，致使T2弛豫時(shí)間縮短、信號(hào)丟失所致。本研究中陰影征表現(xiàn)為T2WI 上囊內(nèi)局部或彌漫性不均勻低、稍低信號(hào)影，部分低信號(hào)局限于重力依賴區(qū)呈液-液平面，其上方為高或稍高信號(hào)，液-液平面不是診斷OEC的特異征象，考慮與非OEC 中含有較多卵巢成熟性囊性畸胎瘤、卵巢黃體囊腫、輸卵管-卵巢積膿有關(guān)，這些病變也可見(jiàn)液-液平面。研究報(bào)道[11]，陰影征為OEC 的特異征象，其診斷的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性可達(dá)90%、98%、96%。但既往研究表明[12，13]，陰影征敏感性高，但對(duì)診斷OEC 不具有特異性，T2黑點(diǎn)征對(duì)慢性出血具有高度特異性，對(duì)鑒別OEC 和功能性出血囊腫有重要價(jià)值。本研究中T2黑點(diǎn)征表現(xiàn)為小斑點(diǎn)或點(diǎn)狀低信號(hào)灶，可位于囊腫內(nèi)的任何位置，包括囊壁旁但不位于囊壁上，增強(qiáng)掃描黑點(diǎn)影對(duì)應(yīng)病灶未見(jiàn)強(qiáng)化。T2黑點(diǎn)征形成機(jī)制尚不明確，推測(cè)T2黑點(diǎn)可能代表了慢性出血中含有高濃度蛋白及含鐵血黃素的血凝塊。本研究OEC 表現(xiàn)為T2黑點(diǎn)征僅10 個(gè)，可能與納入OEC 中血凝塊少見(jiàn)或在陰影征背景下不易發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，囊腫周圍粘連是診斷OEC 的重要征象。OEC 破裂后血液外滲，引起鄰近腹膜炎性反應(yīng)及纖維組織增生，周圍組織不同程度粘連，嚴(yán)重者常合并深部子宮內(nèi)膜異位癥，可見(jiàn)盆腔及腸管粘連、宮骶韌帶及周圍腹膜增厚纖維化，甚至形成冰凍骨盆及合并腸道、泌尿系并發(fā)癥。本研究中21 個(gè)OEC 病變表現(xiàn)為囊腫周圍脂肪間隙模糊或消失，鄰近組織結(jié)構(gòu)呈索條狀增厚；8 例OEC 表現(xiàn)為多發(fā)囊腫，部分小囊腫為囊內(nèi)流出液體重新包裹并在大囊周圍形成的衛(wèi)星囊[14，15]。此外，12 個(gè)OEC 病變表現(xiàn)為囊內(nèi)液-液平面。OEC 鑒別診斷主要為以下疾?。孩俾殉颤S體囊腫伴出血：表現(xiàn)為卵巢厚壁單房囊腫，T1WI 呈稍高信號(hào)為主混雜信號(hào)，T2WI 可見(jiàn)陰影征及液-液平面，但未見(jiàn)T2黑點(diǎn)征[4，16]；②卵巢粘液性囊腺瘤伴出血：囊內(nèi)粘液在T1WI 上呈稍高信號(hào)，但其信號(hào)強(qiáng)度遠(yuǎn)不及脂肪和出血，T2WI 上囊液一般呈高信號(hào)，多房囊狀影中不同分房?jī)?nèi)呈等、低及稍高信號(hào)形成的“染色玻璃征”具有一定特征[17]；③卵巢成熟性囊性畸胎瘤：其內(nèi)脂肪成分可見(jiàn)化學(xué)位移偽影，脂肪抑制及同反相位能夠鑒別，但由于出血與脂肪的反轉(zhuǎn)時(shí)間相仿，不推薦短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)法進(jìn)行T2WI 脂肪抑制，建議在高場(chǎng)MR 中用頻率飽和法進(jìn)行T2WI 脂肪抑制[18]；④輸卵管-卵巢膿腫：多呈厚壁或內(nèi)壁不規(guī)則囊性病變，周圍粘連及腹膜炎。輸卵管-卵巢膿腫MRI 信號(hào)與OEC 類似，發(fā)熱、急性腹痛等感染癥狀為主要鑒別[19，20]。不足之處：①本研究為回顧性研究，納入病例的種類及數(shù)量可能存在偏倚；②本研究病例僅做常規(guī)MRI 檢查，未行DWI、SWI、增強(qiáng)梯度回波T2*加權(quán)血管成像等檢查，以后還需擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合使用常規(guī)MRI 及功能MRI提高OEC 的診斷效能。

綜上所述，OEC 主要表現(xiàn)為T1WI 高信號(hào)囊腫，陰影征及T2黑點(diǎn)征具有特征性，囊腫周圍粘連為重要征象。MRI 對(duì)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷及鑒別診斷有重要價(jià)值。