劉雪靜，路 紅，徐熠琳，李小康，朱 鷹

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/乳腺癌防治教育部重點實驗室/天津市腫瘤防治重點實驗室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

乳腺癌（breast cancer）是臨床常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率不斷上升，嚴重威脅患者的生命健康[1]。目前，乳腺手術(shù)是治療乳腺癌的主要方案，包括保乳手術(shù)與全乳房切除手術(shù)兩種類型，乳腺癌早期診斷不僅可以延長乳腺癌患者生存期，也有利于保乳手術(shù)開展，在保持軀體完整性的同時，提高患者生活質(zhì)量[2，3]。目前，乳腺良惡性病變常用檢查方法包括乳腺X 線攝影、超聲檢查、磁共振成像（MRI）等，不同檢查方法均有其特點[4]。X 線檢查具有放射性，對人體有一定的損害，并且對病灶內(nèi)鈣化過于敏感，容易誤診，而對致密型乳腺內(nèi)的病灶也往往容易漏診或誤診[5]。超聲檢查無放射性，且操作簡單，具有良好的可重復(fù)性，被廣泛應(yīng)用于乳腺病變的診斷[6]。但常規(guī)二維灰階超聲檢查受多種因素的影響，在乳腺腫瘤良惡性鑒別中仍然存在誤診[7]。MRI 對軟組織分辨率高，相關(guān)研究顯示，檢出乳腺癌的敏感性高達86%～100%[8]。但是MRI 引導下活檢技術(shù)需要在特定的醫(yī)療機構(gòu)進行，且價格昂貴，難以在臨床應(yīng)用[9]。隨著不斷的研究，影像學的融合，可用于解決單一影像學不能解決的問題。超聲與磁共振融合虛擬導航技術(shù)是一種MRI 的三維容積數(shù)據(jù)與實時超聲同步成像的新技術(shù)，可以對MRI 上發(fā)現(xiàn)的可疑病變通過虛擬導航技術(shù)與超聲同步成像，進而可在超聲引導下進行定位或穿刺活檢，是目前研究的熱點問題[10]。本研究結(jié)合2020 年5 月-2021 年3月在我院診治的20 例乳腺疾病患者臨床資料，對乳腺影像與容積導航技術(shù)在乳腺的可行性進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2020 年5 月-2021 年3 月在天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院診治的20 例乳腺疾病患者臨床資料，年齡35～65 歲，平均年齡（49.10±2.78）歲，均為女性患者；本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合乳腺疾病診斷標準[11]；②首次超聲檢查為陰性而乳腺MRI 發(fā)現(xiàn)異常強化灶；③MRI 影響報告與與數(shù)據(jù)系統(tǒng)診斷標準評估為-RADS 4 類及以上[12]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴重疾病者；②依從性較差，不能配合者；③隨訪資料不完善者。

1.3 儀器與檢查方法

1.3.1 乳腺X 線檢查 采用美國Hologic 全數(shù)字化乳腺X 線機，行常規(guī)頭尾位（CC）和側(cè)斜位（MLO）數(shù)字化攝影。必要時根據(jù)所示可疑病灶形狀、大小、位置，選擇合適的點壓板和適當?shù)捏w位，做放大的點壓攝影。

1.3.2 乳腺MRI 檢查 MRI 使用的是1.5T MR 掃描儀，7 通道敏感編碼乳腺線圈，俯臥位掃描。掃描序列包括3D-翻轉(zhuǎn)場回波（turbo field echo）序列T1加權(quán)體素各向同性高分辨率成像，冠狀位掃描，150～190 層，單層1 mm，120 s 的時間分辨率，動態(tài)增強掃描采用強化前1 期和強化后8 期的掃描方式，經(jīng)肘靜脈（以2 ml/s 的流速）按0.05 mmol/kg 體重的量全自動注入對比劑Gd-BOPTA 后用20 ml 生理鹽水沖刷（如果經(jīng)手背靜脈注入，生理鹽水為30 ml）。

1.3.3 采集MRI 容積影像 用于圖像融合，使用3 個天然維生素E 軟膠囊放置在相應(yīng)的黑色或藍色的外科皮膚表面標記，做好3 個基準標記物后進行仰臥位MRI 掃描。每一處皮膚標記均按膠囊的實際大小描繪于皮膚上，以乳頭為中心放射狀排列，對應(yīng)位置相當于鐘表的9、12 和3 點鐘位置。膠囊用膠布粘貼固定好，在MRI 檢查結(jié)束后拿掉。皮膚上描繪的標記用透明貼覆蓋以避免超聲檢查前標記的改變。在常規(guī)俯臥位掃描后，加做仰臥位MR 掃描。仍在1.5T MR 掃描儀上進行，應(yīng)用3D-翻轉(zhuǎn)場回波T1加權(quán)高分辨率各向同性容積掃描和譜衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)脂肪抑序列，橫軸位掃描，200 層，單層1 mm（TR/TE，4.7/2.3 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 420 mm，矩陣330 mm×420 mm，掃描時間8′30″），120 s 的時間分辨率，強化期1 期和強化后3 期的掃描方式，對比劑注入方法同上。仰臥位掃描時患者雙上肢伸展，體位同超聲檢查。線圈為可以覆蓋雙側(cè)乳腺的敏感編碼雙面增強體部線圈。應(yīng)用特制的墊子和2 個帶子來最大限度地減少對乳房的壓迫，將MRI 圖像載入專用后處理控制臺進行分析[13]。將描述對比劑流入或流出特征的強化后第一期或第二期加或不加彩色編碼像素的原始序列圖像匯集來確定閾值。把MRI 容積圖像數(shù)據(jù)存入DVD 或其它通用存儲設(shè)備用于上傳至實時容積導航軟件[14]。

1.3.4 乳腺超聲檢查 本研究采用美國GE 公司的Logiq E9 彩色超聲診斷儀，探頭頻率為6～15 MHz，隨機配備彩色多普勒成像，彈性成像及全自動電腦分析軟件。超聲檢查時的體位與MRI 仰臥位檢查的體位相同，上臂外展，充分暴露乳房，然后將發(fā)送器和傳感器連接于探頭內(nèi)置的位置感應(yīng)模塊；通過橫斷面，縱斷面及放射狀對乳腺全面掃查，檢查到病灶后，觀察病灶的大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲等聲像特征。隨后行彩色多普勒及彈性成像檢查。

1.3.5 MRI 與超聲圖像融合 導入MRI 容積圖像數(shù)據(jù)并偶聯(lián)3 個基準點位置后用配置有實時容積導航軟件和高頻線陣探頭的超聲掃描儀進行掃描。通過至少3 對基準點的吻合，動態(tài)超聲圖像與已載入的乳腺MRI 圖像進行融合。超聲圖像與MRI 圖像融合后軟件自動重建出多平面的MRI 圖像，置于實時超聲圖像一側(cè)或重疊于超聲圖像[15]。

1.3.6 圖像處理 由2 名獨立、有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生采取雙盲法獨立閱片，評估和診斷乳腺病變。2 人對患者4 個基準點（3 個外在的皮膚標記和乳頭）到探頭的距離分別測量2 次[16]。

1.4 觀察指標 觀察手術(shù)病理檢查結(jié)果、超聲、X 線、MRI 檢查結(jié)果以及MRI 圖像與超聲圖像融合技術(shù)檢查結(jié)果。乳腺X 線檢查通過BI-RADS MMG 診斷標準來描述微鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲和腫塊等。乳腺超聲檢查通過BI-RADS US 診斷標準評估乳腺病變。乳腺MRI 通過BI-RADS MR 診斷標準來描述乳腺腫塊性病變及非腫塊性病變。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 20 例病例中，惡性病變13 例（包括非特殊類型浸潤性導管癌11 例，粘液癌1 例，導管原位癌1 例），良性病變7 例（包括腺纖維瘤4 例，腺病1 例，導管上皮不典型增生1 例，放射狀瘢痕1例）。病變直徑范圍為8～47 mm，平均直徑16 mm。

2.2 超聲、X 線及MRI 檢查結(jié)果

2.2.1 超聲檢查結(jié)果 20 例病例均行超聲檢查，結(jié)果超聲發(fā)現(xiàn)異常18 例，其中17 例為腫塊病變（11 例浸潤性導管癌，1 例粘液癌，4 例為纖維腺瘤，1 例放射狀瘢痕）；1 例為非腫塊性病變，表現(xiàn)為局限低回聲伴鈣化（導管原位癌）；2 例病變超聲未見明顯異常表現(xiàn)（1 例腺病，1 例為導管上皮不典型增生）。

2.2.2 X 線檢查 20 例病例中只有8 例行乳腺X 線檢查，4 例表現(xiàn)為單純腫塊（病理結(jié)果3 例為浸潤性導管癌，1 例為纖維腺瘤），1 例腫塊伴鈣化（浸潤性導管癌），1 例為局限致密伴鈣化（導管上皮不典型增生），2 例雙乳腺體增生，未見明顯腫物（1 例浸潤性導管癌，1 例為腺?。?。

2.2.3 MRI 檢查 20 例病變均行MRI 檢查，所有病變在MRI 檢查中均可顯示，其中18 例表現(xiàn)為腫塊性病變（11 例浸潤性導管癌，1 例粘液癌，4 例纖維腺瘤，1例腺病，1 例放射狀瘢痕），2 例表現(xiàn)為非腫塊性病變（1 例為導管原位癌，1 例導管上皮不典型增生）。

2.3 MRI 圖像與超聲圖像融合技術(shù)檢查結(jié)果 20 例病例均在MRI 檢查中發(fā)現(xiàn)異常強化，遂進行MRI導引下的MRI 圖像與超聲圖像融合技術(shù)，結(jié)果使得在超聲中未見顯示的病變在圖像融合中顯示良好。所有病變在MRI 圖像與超聲圖像位移1～18 mm，平均位移為（6±3）mm，見圖1、圖2。

圖1 纖維腺瘤超聲與MRI 圖像融合匹配效果

圖2 腺病超聲與MRI 圖像融合匹配效果

3 討論

乳腺MRI 在臨床上具有較高的應(yīng)用價值，包括監(jiān)測化療反應(yīng)、乳腺癌或者具有乳腺癌高危因素的患者進行篩查。乳腺MRI 也可以用于具有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者檢查乳腺中的原發(fā)病灶[17]。盡管MRI具有較高的敏感性和較高的陰性預(yù)測值，但是其特異性相對較低。對于MRI 檢出的可疑病變進行組織學檢查非常必要。但是MRI 引導下的穿刺活檢具有一些不足之處、價格昂貴、操作困難等。而超聲引導下的穿刺活檢相對于MRI 引導下的穿刺活檢具有很多優(yōu)勢，不僅操作簡單可行、高效，而且可對腫塊實時進行可視，同時患者無明顯不適感，具有良好檢查耐受性[18]。乳腺幾乎全部由軟組織構(gòu)成，因其極易變形而需要非剛性配準技術(shù)。乳腺形態(tài)隨生理周期和年齡而發(fā)生改變，雙側(cè)乳腺也可能不對稱，個體差異也很大。仰臥位MRI 掃描并不是普遍推薦的診斷性掃描方法，與俯臥位相比，它提供的信息較少。因此，MRI 檢查與超聲檢查體位相同，病變位置位移較小。通過超聲工作平臺和探頭形狀，在擁有較大掃描視野的同時保持高幀速率和高速后處理能力，實現(xiàn)實時超聲掃查與MRI 圖像進行匹配。但是乳腺影像與容積導航技術(shù)初步應(yīng)用效果如何，還需要臨床進一步探究證實。

本研究結(jié)果顯示，超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常18例，其中17 例為腫塊病變，2 例病變超聲未見明顯異常表現(xiàn)。2 例超聲未見明顯異常者，MRI 異常強化灶檢查多以良性病變?yōu)橹?。而超聲融合MRI 虛擬導航下定位可以減少因乳腺MRI 過度診斷造成的不必要的手術(shù)及創(chuàng)傷。但是由于本研究病例數(shù)太少而未能就這種容積導航技術(shù)的準確性進行分析。X 線檢查20 例病例中只有8 例行乳腺X 線檢查，4 例表現(xiàn)為單純腫塊，1 例腫塊伴鈣化，1 例為局限致密伴鈣化，2 例雙乳腺體增生，未見明顯腫物顯示。但X線由于密度分辨率低，無法準確診斷致密型腺體乳腺腫塊。因此，3 例惡性病變均為青年女性乳腺，其結(jié)節(jié)狀致密影偏低，加之邊緣光滑等因素，導致誤診。對MRI 檢查異常強化者，進行MRI 圖像與超聲圖像融合技術(shù)可所有病變在MRI 圖像與超聲圖像位移1～18 mm，平均位移為（6±3）mm，該結(jié)論進一步表明MRI 圖像與超聲圖像融合產(chǎn)生的位移差較小，圖像融合質(zhì)量較好。

綜上所述，MR-超聲影像融合及實時容積導航技術(shù)已經(jīng)走進了臨床實踐，由于對設(shè)備的要求及操作醫(yī)生的技術(shù)要求較高，雖然目前研究圖像配比性較好，但是傳統(tǒng)的“第二眼”超聲對于在MR 上偶然發(fā)現(xiàn)的強化病變?nèi)匀皇鞘紫冗x擇，這樣可以減少MRI 引導下活檢的數(shù)量，檢查費用以及患者的不適感，并對臨床制訂實施治療方案提供幫助，并且對于臨床病灶難以定位時可作為一種有效的、可供選擇的方法。