何廣賓,左海濤,陳永青
(三河燕郊福合第一醫(yī)院內(nèi)科,河北 三河 065201)
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是常見的呼吸科危重癥,主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難及頑固性低氧血癥,臨床死亡率較高[1]。由于ARDS 病情危重,治療時給予氣管插管和機(jī)械通氣等侵入性操作,患者易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)。ICU是醫(yī)院機(jī)械通氣患者集中的科室,ICU 中VAP 的發(fā)生率為15%~60%,病死率高達(dá)49%~70%[2]。由于VAP 臨床風(fēng)險較高,可能與ARDS 的多器官功能衰竭和死亡風(fēng)險增加有關(guān)。因此,準(zhǔn)確評估VAP 的相關(guān)危險因素,有針對性給予預(yù)防措施可以減少并發(fā)癥及改善預(yù)后。本研究旨在明確VAP 對ICU 行肺保護(hù)性機(jī)械通氣治療ARDS 患者預(yù)后的影響,分析引起VAP 的危險因素,為臨床提供治療策略。
1.1 一般資料 2015 年6 月-2019 年6 月在三河燕郊福合第一醫(yī)院ICU 接受機(jī)械通氣治療的ARDS 患者195 例。ARDS 診斷符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南[3],VAP 診斷參照中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018 年版)制定[4]。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18 歲;②急性起??;③確診ARDS后行機(jī)械通氣時間在48 h 以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①顱內(nèi)壓增高,需要長時間氧療的慢性呼吸系統(tǒng)疾??;②肺栓塞、氣胸;③懷孕及哺乳期;④臨床資料不完整者。根據(jù)患者是否并發(fā)VAP,將其分為VAP 組59 例和對照組136 例。所有患者或其家屬對本研究知情同意且已簽署知情同意書。
1.2 方法 患者入ICU 后對其原發(fā)病進(jìn)行積極治療,抗休克,糾正水電解質(zhì)紊亂,應(yīng)用廣譜抗生素治療嚴(yán)重感染,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等。機(jī)械通氣采用肺保護(hù)性通氣策略:潮氣量為6~8 ml/kg,呼吸頻率為16~20 次/min,根據(jù)P-V 曲線對呼氣末正壓進(jìn)行調(diào)節(jié),氣道平臺壓≤30~35 cmH2O。
1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組一般及臨床資料,包括年齡、性別、原發(fā)疾?。▏?yán)重感染、休克、急性重癥胰腺炎、創(chuàng)傷、DIC 等)、呼吸道病原菌培養(yǎng)結(jié)果。比較兩組呼吸機(jī)參數(shù)、動脈血氣、有無使用質(zhì)子泵抑制劑、入院時Glasgow 評分、機(jī)械通氣時間及28 d 死亡率,分析發(fā)生VAP 的危險因素。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析,計量資料數(shù)據(jù)以()表示,兩樣本間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n(%)]表示,比較采用X2檢驗;采用多因素Logistic 回歸確定發(fā)生VAP 的危險因素。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組一般及臨床資料比較 VAP 組發(fā)病年齡高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組性別、體重指數(shù)、原發(fā)疾病比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);VAP 組耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MASA)感染多于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組一般及臨床資料比較[,n(%)]
表1 兩組一般及臨床資料比較[,n(%)]
2.2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)、血氣指標(biāo)及預(yù)后比較 兩組呼吸機(jī)參數(shù)、血氣指標(biāo)、體位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);VAP 組使用質(zhì)子泵抑制劑多于對照組,入院時Glasgow 評分低于對照組,機(jī)械通氣時間長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);VAP 組28 d死亡率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)、血氣指標(biāo)及預(yù)后比較[,n(%)]
表2 兩組呼吸機(jī)參數(shù)、血氣指標(biāo)及預(yù)后比較[,n(%)]
表2 (續(xù))
2.3 影響ARDS 并發(fā)VAP 的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示,入院Glasgow 評分<8 分、機(jī)械通氣時間>2 周、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑是引起ARDS 并發(fā)VAP 的危險因素,見表3。
表3 影響ARDS 并發(fā)VAP 的多因素Logistic 回歸分析
ARDS 是一種嚴(yán)重的急性呼吸衰竭,以彌漫性肺泡損傷、水腫或肺部結(jié)構(gòu)扭曲引起的難治性低氧血癥為臨床特征[5]。ARDS 并發(fā)VAP 后,病情更復(fù)雜,可能通過加重低氧血癥,以及引起敗血癥、多器官功能衰竭而影響預(yù)后[6]。ARDS 在病程中出現(xiàn)的發(fā)熱、白細(xì)胞增多和氣道膿性分泌物均屬非特異性癥狀,由于所有ARDS 患者在胸部X 線片上均存在雙側(cè)彌漫性浸潤陰影,單純根據(jù)胸部影像學(xué)改變可能影響ARDS 并發(fā)VAP 的正確診斷。獲得未受污染的遠(yuǎn)端呼吸道分泌物標(biāo)本用于病原體培養(yǎng),對于VAP的正確診斷至關(guān)重要[7,8]。VAP 的診斷除了胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)行性增大的浸潤性陰影、實變體征外,還應(yīng)要求氣管內(nèi)吸出物或支氣管肺泡灌洗(BAL)中分離出新的致病菌,這降低了VAP 診斷出現(xiàn)假陽性的可能。本研究發(fā)現(xiàn),ARDS 病程中,有59例(30.26%)患者診斷為VAP,與Forel JM 等[9]報道的ARDS 病程中VAP 28.9%的發(fā)病率相近,表明VAP 在ARDS 病程中并不少見。
由于多種因素可能導(dǎo)致ARDS 患者死亡率增加,因此很難評估VAP 對ARDS 死亡率的影響。有研究表明[10],在機(jī)械通氣的危重ARDS 患者中有20%~75%因并發(fā)VAP 而最終死亡。而VAP 是否與ARDS 患者死亡率增加相關(guān)仍存爭議。研究發(fā)現(xiàn)[11],與其他相關(guān)因素比較,VAP 對ARDS 患者預(yù)后影響差異并不顯著,肺保護(hù)性通氣時使用較低潮氣量與ARDS 患者死亡率降低有關(guān)。ARDS 高死亡率可能與患者入院時SAPSⅡ評分高及合并多器官功能衰竭有關(guān),兩者均為增加死亡率的主要決定因素。Gonzales JN 等[12]研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重ARDS 患者使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后,并發(fā)VAP 的死亡率為41.8%,無VAP的ARDS 患者死亡率為30.7%(P=0.05);另外,男性和入院時格拉斯哥昏迷量表評分差與VAP 風(fēng)險增加獨立相關(guān);該研究未發(fā)現(xiàn)VAP 是ARDS 患者死亡的重要預(yù)測因子,不支持VAP 與死亡率之間存在顯著相關(guān)性。另有研究發(fā)現(xiàn)[13],VAP 可歸因的ICU 死亡率僅為1%,患者多死于各種病因引起的多器官功能衰竭。本研究發(fā)現(xiàn),VAP 患者ICU 住院期間死亡率為35.59%,無VAP 患者為30.15%,尚不能認(rèn)為VAP 可增加ARDS 患者的死亡率。
本研究顯示,機(jī)械通氣時間>2 周、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、Glasgow 評分<8 分是引起VAP 的危險因素。多數(shù)研究支持VAP 發(fā)生與機(jī)械通氣持續(xù)時間增加存在關(guān)聯(lián),VAP 患者機(jī)械性通氣時間比無VAP 患者延長約9 d[14]。質(zhì)子泵抑制劑是重癥患者經(jīng)常使用的藥物,對于防治應(yīng)激性潰瘍的產(chǎn)生有重要臨床意義。關(guān)于抗應(yīng)激性潰瘍藥物預(yù)防作用的研究發(fā)現(xiàn),增加胃腸pH 的藥物與VAP 風(fēng)險增加有關(guān)[15]。這與呼吸道誤吸胃腸內(nèi)容物和正常腸道菌群失調(diào)及異位有關(guān)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),影響胃腸pH 值及腸道菌群的其他藥物,如硫糖鋁(及其使用的持續(xù)時間)也與VAP 風(fēng)險增加有關(guān)。硫糖鋁通過影響前列腺素代謝及腸道正常的運動功能可能參與腸道菌群失調(diào)及異位[16]。此外,Glasgow 評分可客觀評估患者的意識狀態(tài),小于8 分時提示患者處于昏迷狀態(tài),出現(xiàn)吞咽反射、咳嗽反射不同程度減弱甚至消失,易發(fā)生誤吸而導(dǎo)致下呼吸道感染[17]。因此,低Glasgow 評分處于昏迷狀態(tài)的患者,應(yīng)加強(qiáng)和重視呼吸道管理,預(yù)防誤吸和反流,對于防止VAP 發(fā)生具有重要的臨床意義[18,19]。本研究中,呼吸道分泌物病原微生物培養(yǎng)MRSA感染在VAP 組增多。MASA 是引起下呼吸感染常見的病原微生物,多見于近期使用過廣譜抗生素以及長期靜脈留置導(dǎo)管治療的危重病患者,有發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng)、膿毒性休克和器官功能衰竭的可能[20]。由于本組均為危重疾病患者,給予廣譜、長療程、大劑量的抗生素聯(lián)合抗菌治療,年齡因素及MASA 感染在多因素Logistic 回歸分析均未顯示統(tǒng)計學(xué)意義。
綜上所述,ARDS 患者易并發(fā)VAP,與機(jī)械通氣時間延長、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、低Glasgow 評分有關(guān)。VAP 并未增加ARDS 患者的28 d 的死亡率,可能與ARDS 存在多種致死性因素有關(guān)。但VAP 使ARDS 的病情變得更為復(fù)雜,影響ARDS 患者臨床用藥及ICU 住院時間,應(yīng)重視VAP 患者臨床管理,以減輕VAP 對ARDS 患者病情的不利影響。