陶 洋，王芳芳，朱晨晨，張麗梅

（寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，浙江 寧波 315000）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）是一種病例組合分類方案，即根據(jù)患者診斷、治療手段、并發(fā)癥與合并癥，考慮年齡及資源消耗等因素，將臨床治療相似、醫(yī)療資源消耗相近的患者劃入若干病組[1-3]。DRG 不僅是衡量醫(yī)療水平與質(zhì)量、進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具，也是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的重要工具[4-7]。自2021 年寧波實(shí)施DRG 醫(yī)保點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)以來，寧波市某院1 月-6 月晶體手術(shù)組虧損金額較多，因此對(duì)該組進(jìn)行盈虧原因分析，對(duì)減少不合理的醫(yī)療消耗、增加醫(yī)院結(jié)余具有重要意義。本研究采用單因素分析和多元線性回歸的方法，探討影響晶體手術(shù)DRG 組盈虧的相關(guān)因素，為提高醫(yī)療效率、節(jié)省醫(yī)療成本提供決策支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本次僅納入醫(yī)保支付的病例，病例的DRG 入組信息來源于2021 年1 月-6 月份醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，該院進(jìn)入晶體手術(shù)DRG 組的病例以接受手術(shù)治療的青光眼與白內(nèi)障患者為主，其住院基本信息及詳細(xì)費(fèi)用項(xiàng)目來源于住院病案系統(tǒng)。

1.2 方法 寧波地區(qū)1 月-6 月晶體手術(shù)的基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為76.64 點(diǎn)、點(diǎn)值為94.76，市平均費(fèi)用為7240.77元，因此低倍率病案是指費(fèi)用低于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的0.4倍，即DRG 費(fèi)用小于2896.31 元，高倍病例是高于基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的3 倍，即DRG 費(fèi)用大于21 722.31 元。由于均為正常倍率病案，因此寧波某綜合醫(yī)院的醫(yī)保DRG 支付額度=基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)×點(diǎn)值×差異系數(shù)=73.94×97.92×1.04=7529.81，醫(yī)保盈余=醫(yī)保DRG 支付額度-病例DRG 付費(fèi)部分（剔除重點(diǎn)保障藥品費(fèi)、床位費(fèi)）。盈余組指醫(yī)保盈余大于0，小于0 則分為虧損組。納入可能影響住院費(fèi)用的因素，包括年齡、性別、術(shù)前住院天數(shù)、住院天數(shù)、手術(shù)分期、診療組的分布等，比較盈余組與虧損兩組住院特征的差異，分析影響醫(yī)保支付盈虧的因素。使用簡(jiǎn)單相關(guān)分析分析綜合服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、西藥費(fèi)、耗材費(fèi)各分項(xiàng)費(fèi)用盈虧額度的相關(guān)性，再應(yīng)用多元線性回歸方法構(gòu)建醫(yī)保支付盈虧模型，并探索對(duì)盈虧情況影響最大的分項(xiàng)費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 和R 語(yǔ)言3.5.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和作圖。正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（）表示，行t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)描述使用中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，行秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本信息比較 寧波市某綜合醫(yī)院進(jìn)入晶體手術(shù)DRG 組不存在異常倍率病案，共1383 例正常倍率病例納入分析。虧損組629 例，占納入病例的45.48%，虧損中位數(shù)為-794.96 元，盈余組754 例，占納入病例的54.52%，盈余中位數(shù)為334.26 元。兩組年齡、術(shù)前住院天數(shù)、住院天數(shù)、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組手術(shù)分期及診療組分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基本信息比較[，n（%）]

表1 兩組基本信息比較[，n（%）]

2.2 各項(xiàng)費(fèi)用和盈余相關(guān)性分析 綜合服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)與醫(yī)保盈余額度無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）；治療費(fèi)、西藥費(fèi)、耗材費(fèi)與盈余額呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；其他費(fèi)用與盈余額呈微弱正相關(guān)（P＜0.05），見圖1。

圖1 各類費(fèi)用與醫(yī)保盈余額相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.3 各項(xiàng)費(fèi)用和盈余多因素分析 將各項(xiàng)費(fèi)用納入多元線性回歸分析，最終構(gòu)建的模型為：盈余額度=7318.779-1.038×綜合服務(wù)費(fèi)-1.017×診斷費(fèi)-1.025×治療費(fèi)-0.243×西藥費(fèi)-1.005×耗材費(fèi)（R2=0.99，P＜0.05）；結(jié)果表明，治療費(fèi)、西藥費(fèi)、耗材費(fèi)與盈余額呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），其中耗材費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化后的偏回歸系數(shù)為-0.909，各項(xiàng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化后，耗材費(fèi)對(duì)盈余額度的影響最大，各項(xiàng)費(fèi)用的方差膨脹因子VIF＜10說明不存在多重共線性，見表2。

表2 盈余額的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 手術(shù)分期影響醫(yī)保盈余 該院進(jìn)入晶體手術(shù)DRG 組的病例主要以接受日間手術(shù)治療的老年性白內(nèi)障為主，因此醫(yī)保支付盈余組與虧損組在年齡、性別、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)方面基本一致。但兩組在手術(shù)分期和診療組方面的分布不同，其中一期手術(shù)病例虧損數(shù)的占比高于二期手術(shù)，單眼晶體手術(shù)DRG 組病例以老年患者為主，基礎(chǔ)疾病較多、身體較弱，為避免手術(shù)前后并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生，接診醫(yī)生對(duì)患者的癥狀體征有全面的了解和掌握，導(dǎo)致一期手術(shù)病例在綜合服務(wù)類、診斷類、治療類、西藥等方面費(fèi)用高于二期手術(shù)病例。此外A 診療組一期手術(shù)治療患者數(shù)高于B 診療組，因此導(dǎo)致A 診療組的虧損病例占比高于B 診療組。

3.2 晶體耗材費(fèi)與醫(yī)保盈余呈負(fù)相關(guān) 通過分析各單項(xiàng)費(fèi)用與醫(yī)保盈余額的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，除了綜合服務(wù)費(fèi)、診斷費(fèi)與醫(yī)保盈余額無(wú)相關(guān)性外，其他項(xiàng)目均有相關(guān)性。其中，再將分項(xiàng)費(fèi)納入以盈余額為因變量的多元線性回歸分析并構(gòu)建線性模型，結(jié)果表明，由于診療活動(dòng)的特殊性，各分項(xiàng)費(fèi)用之間存在一定的交互性。標(biāo)準(zhǔn)化各項(xiàng)費(fèi)用與醫(yī)保盈余額的相關(guān)系數(shù)后發(fā)現(xiàn)耗材費(fèi)對(duì)盈余額度的影響最大。在晶體手術(shù)中，醫(yī)用耗材如人工晶體不同品牌的價(jià)格具有較大差異，使用高價(jià)格耗材費(fèi)的病例導(dǎo)致住院中費(fèi)用高于DRG 組平均水平，所以單眼晶體手術(shù)組控費(fèi)的關(guān)鍵在于加強(qiáng)耗材管理，控制耗材費(fèi)用。

3.3 基于醫(yī)保DRG 組的控費(fèi)策略 藥品與耗材零加成及DRG 醫(yī)保付費(fèi)改革落地以來對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求，將所有項(xiàng)目、全流程的醫(yī)療費(fèi)用均轉(zhuǎn)化為醫(yī)療成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待出臺(tái)相應(yīng)的控費(fèi)策略，以在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位。具體對(duì)策如下：①統(tǒng)籌全院發(fā)展戰(zhàn)略與運(yùn)營(yíng)，加強(qiáng)DRG 組成本核算與管理。在經(jīng)濟(jì)管理的各項(xiàng)工作中延伸和拓展財(cái)務(wù)、醫(yī)保等相關(guān)部門管理職能[8]，通過使用合適的核算方法如醫(yī)療項(xiàng)目疊加法[9]、作業(yè)成本法[10]、成本轉(zhuǎn)化法[11]、DRG 病歷成本法[12]等方式進(jìn)行成本核算，以病例、診次成本為主線梳理，建立成本管控體系加強(qiáng)全院財(cái)務(wù)管理和成本控制，對(duì)臨床住院科室起到指導(dǎo)、監(jiān)督、咨詢的作用，為科室業(yè)務(wù)預(yù)算逐步引入DRG建立基礎(chǔ)[13]；②構(gòu)建和完善基于DRG 付費(fèi)成本管理的臨床路徑。在醫(yī)療改革的大背景下，醫(yī)院的發(fā)展理念由關(guān)注“收入增長(zhǎng)”向“降低成本”轉(zhuǎn)變，基于DRG的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化體系是實(shí)現(xiàn)DRG 付費(fèi)目標(biāo)的重要途徑[14]，其核心是將規(guī)范疾病診療過程中包括檢查、治療、護(hù)理、藥品及耗材等使用的醫(yī)療行為，醫(yī)生根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑開展醫(yī)療服務(wù)，既有效避免過度診療與治療不足、提高醫(yī)療質(zhì)量，又可以降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方共贏；③完善醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)與考評(píng)機(jī)制，將醫(yī)保盈余額納入評(píng)價(jià)體系。為了讓員工充分認(rèn)識(shí)成本管理的重要性，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)的積極性和主動(dòng)性，績(jī)效管理部門需重新定義與完善績(jī)效考評(píng)機(jī)制，構(gòu)建包含醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、診療效率、成本管理、患者滿意度等維度的考評(píng)體系，根據(jù)醫(yī)院宏觀發(fā)展規(guī)劃及學(xué)科開展的情況設(shè)置不同權(quán)重系數(shù)，扶持新技術(shù)新項(xiàng)目開展的同時(shí)，還要堅(jiān)決遏制臨床科室或醫(yī)生為避免費(fèi)用超標(biāo)而分解住院、推諉患者等負(fù)面問題。