新生兒視網(wǎng)膜出血 (retinal hemorrhage, RH) 一般在新生兒出生后1個月內(nèi)發(fā)生，由于越來越多的新生兒RH被診斷，發(fā)病率在20%～30%之間，新生兒眼病篩查受到越來越多的關注[1，2]。盡管大部分RH于出生后2～4周可被吸收，但仍有少量新生兒會遺留痕跡，可嚴重影響視力發(fā)育，因此孕前定期檢測評估、產(chǎn)后及時治療對于降低發(fā)生風險至關重要[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)孕婦血流動力學紊亂，如凝血狀態(tài)紊亂、血液濃縮、血容量減少以及動脈粥樣硬化可導致胎盤絨毛組織廣泛栓塞，從而影響胎盤血、氧氣供應，容易造成胎兒缺血缺氧，導致新生兒眼底出血[3]。其中血小板是血液凝集的重要成分，與機體凝血功能、內(nèi)皮細胞損傷、視網(wǎng)膜病變等生理功能密切關聯(lián)，研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變可活化血小板，增加血小板消耗，血小板數(shù)量的降低可刺激骨髓的再生，從而產(chǎn)生大體積血小板，導致易黏附于血管，從而造成微血管病變，進一步引起視網(wǎng)膜病變[4，5]。盡管目前關于新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素報道較多，但是關于孕婦血小板數(shù)量及平均體積對于新生兒視網(wǎng)膜出血的影響以及臨床預測價值，文獻報道并不多見，本文將通過實例進一步探討。

資料與方法

一、基本資料

選取2018年6月至2019年10月期間在我院產(chǎn)科分娩的360例足月新生兒，出生1周后采用廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)行眼底檢查，根據(jù)出血情況分為正常組、Ⅰ度出血組、Ⅱ度出血組、Ⅲ度出血組。男性新生兒200例，女性新生兒160例，平均胎齡(39.42±2.11) 周，出生體質(zhì)重(3351. 64±351.69)g。所有新生兒由家長簽署知情同意書，獲得我院倫理委員會批準。納入標準：①自然受孕，單胎，足月妊娠初產(chǎn)婦；②胎齡均不低于37周，Apgar評分不低于9 分；③孕前、孕期及產(chǎn)后與我院檢查，子宮及相關附件發(fā)育正常，且資料完整。排除標準：①新生兒伴隨眼部疾病(先天性白內(nèi)障、眼部感染、原發(fā)性青光眼、外眼部產(chǎn)傷)；②存在胎兒窘迫病史、先天性心臟病的新生兒。

二、調(diào)查和測試方法

每位孕產(chǎn)婦建立個人檔案，記錄產(chǎn)婦年齡、妊娠期并發(fā)癥(妊娠期高血壓疾病、糖尿病)。受試者于清晨空腹臥位下采集肘靜脈血4 ml，采用全自動血凝分析分析血小板參數(shù) [血小板計數(shù)(platelet count, PLT)及平均血小板容積 (mean platelet volume, MPV) ]，統(tǒng)計分娩方式(正常分娩、剖宮產(chǎn))、新生兒情況(胎齡、眼底篩查結果、窒息)等。

新生兒出生1周時采用三代廣域數(shù)字化眼底成像系統(tǒng)(廠家：美國Clarity醫(yī)療器械公司)行眼底檢查。正常眼底：新生兒視盤邊界清楚，血管發(fā)育正常，且未見視網(wǎng)膜出血。新生兒視網(wǎng)膜出血眼底需借助Egge法[6]進行分級。Ⅰ度：出血量較少，視乳頭周圍呈小點狀、線狀出血；Ⅱ度：出血量增多，最大出血面積低于1個視盤直徑，出血呈火焰狀、斑片狀；Ⅲ度：出血面積超過1個視盤直徑，順著血管走向出現(xiàn)火焰狀、黃斑出血。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、新生兒視網(wǎng)膜出血的相關因素分析

360例新生兒中正常組、Ⅰ度出血組、Ⅱ度出血組、Ⅲ度出血組例數(shù)分別為250例(69.4%)、46例(12.78%)、35例(9.72%)、29例(8.06%)。對影響新生兒視網(wǎng)膜出血的相關因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息均可能影響新生兒視網(wǎng)膜出血程度 (P<0.05)。見表1。

對生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息進行多因素Logistic回歸分析，表明生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息是新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 新生兒視網(wǎng)膜出血的相關因素分析

表2 新生兒視網(wǎng)膜出血相關因素的Logistic回歸分析

表3 兩組新生兒的血小板數(shù)量以及平均體積

表4 血小板數(shù)量以及平均體積水平評估新生兒視網(wǎng)膜出血的效能

二、不同視網(wǎng)膜出血程度與血小板數(shù)量以及平均體積水平的相關性

通過Spearman相關性分析顯示血小板數(shù)量與視網(wǎng)膜出血程度正相關(r=0.658，P=0.000)，平均體積水平與與視網(wǎng)膜出血程度負相關(r=-0.779，P=0.000)。見圖1。

三、血小板數(shù)量以及平均體積水平評估新生兒視網(wǎng)膜出血的效能

360例新生兒中有110例(30.56%)出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜出血，出血組血小板數(shù)量顯著低于正常組，而平均體積顯著高于正常組(P<0.05)(見表3)。經(jīng)ROC曲線評估顯示血小板數(shù)量以及平均體積水平對新生兒視網(wǎng)膜出血均有較高的評估價值，ROC面積分別為0.884、0.911。見圖1。

討 論

新生兒視網(wǎng)膜出血是臨床常見的新生兒眼底疾病，出血若累積新生兒黃斑，則可影響視覺功能發(fā)育，造成弱視、失明[7]。臨床研究顯示視網(wǎng)膜血管出血程度與眾多因素密切關聯(lián)，如窒息、分娩方式、血流狀態(tài)等[7，8]，孕前分析影響視網(wǎng)膜血管出血程度的危險因素可一定程度降低發(fā)生風險，開展胎心監(jiān)護、胎兒臍血流監(jiān)測等，以便評估宮內(nèi)胎兒危險狀況。本次研究發(fā)現(xiàn)360例新生兒中功能共有110例(30.56%)出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜出血，發(fā)生率與張艷莉等報道相近[8，9]。同時對影響新生兒視網(wǎng)膜出血的相關因素進行單因素分析發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息均可能影響新生兒視網(wǎng)膜出血程度，通過Logistic回歸進一步分析證實生產(chǎn)方式、產(chǎn)婦血小板參數(shù)(血小板數(shù)量以及平均體積)以及窒息均是新生兒視網(wǎng)膜出血的危險因素。陰道分娩發(fā)生率顯著高于剖宮產(chǎn)，Watts P等[10，11]認為陰道分娩過程中由于胎頭易受產(chǎn)道擠壓，從而引起胎頭軟組織出現(xiàn)損傷，且新生兒顱內(nèi)靜脈與頭皮靜脈相通，易導致顱內(nèi)壓急劇增加，造成新生兒頭靜脈回流受阻、靜脈壓迅速升高，再者新生兒視網(wǎng)膜毛細血管管壁薄、彈性差，故而容易受損，引起眼底視網(wǎng)膜出血。濮清嵐等[12]等研究發(fā)現(xiàn)窒息可導致機體缺血、缺氧，從而增加新生兒顱內(nèi)毛細血管內(nèi)皮細胞的通透性，增加腦脊液壓力和引起腦組織水腫，導致腦脊液滲入視神經(jīng)鞘，壓迫視網(wǎng)膜中央靜脈，從而升高視網(wǎng)膜靜脈壓力[12]，故而窒息可導致眼底視網(wǎng)膜出血，且隨著窒息嚴重程度的增加出血程度也隨著增加。妊娠期間女性生理狀態(tài)的變化會影響機體凝血狀態(tài)，其中血小板是參與血栓形成、血液凝集的重要成分，其數(shù)量的減少、體積的增大變化說明血小板再生功能的減弱，止血功能損傷，使得新生兒易發(fā)生視網(wǎng)膜出血現(xiàn)象[13]，故而及時檢查孕婦血小板參數(shù)，從而及早發(fā)現(xiàn)凝血功能水平，從而有利于醫(yī)護人員及時針對性處理，從而降低產(chǎn)后出血風險。

窒息、產(chǎn)道分娩均可激活機體氧化應激狀態(tài)、影響胎盤血流動力學狀態(tài)，從而改變血小板參數(shù)，血小板可運輸、儲存以及傳遞血管調(diào)節(jié)因子[13]，如血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，從而促進視網(wǎng)膜新生毛細血管網(wǎng)的建立，保證營養(yǎng)、氧氣的輸送，改善血管阻力以及內(nèi)皮損傷，從而降低新生兒視網(wǎng)膜出血風險。本次實驗研究結果顯示出血組血小板數(shù)量顯著低于正常組，而平均體積顯著高于正常組(P< 0.05)，同時Spearman相關性分析進一步證實視網(wǎng)膜出血程度與血小板參數(shù)存在相關性，可通過孕前檢測血小板參數(shù)從而反映視網(wǎng)膜出血程度風險。同時經(jīng)ROC曲線評估顯示血小板數(shù)量以及平均體積水平對新生兒視網(wǎng)膜出血均有較高的評估價值，AUC分別為0.884、0.911，表明可通過檢測血小板參數(shù)預測新生兒視網(wǎng)膜出血嚴重程度，提前掌握產(chǎn)婦凝血狀況，降低出血風險。分析認為孕婦體內(nèi)的纖溶、凝血系統(tǒng)處于高水平的平衡狀態(tài)，可保證胎盤附著部位剝離面的局部止血，但分娩過程中容易因為組織損傷導致促凝物質(zhì)的釋放，增加視網(wǎng)膜血管阻力。MPV作為評估血小板功能、活動的指標，其水平的增加可促進動脈粥樣硬化、血栓的形成，引起視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧，以及刺激局部氧化應激狀態(tài)，增加炎性反應，故而損傷血管內(nèi)皮細胞，并進一步活化血小板，增加外周血血小板平均體積，進而加重視網(wǎng)膜病變程度，增加出血風險[14]。妊娠作為特殊的生理過程，需要消耗大量的血小板以保障子宮、胎兒的需求，一旦孕婦機體出現(xiàn)異常，其凝血系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)出血性、血栓性疾病，導致血小板數(shù)量降低，可引起新生兒急進型后極部視網(wǎng)膜Ⅰ區(qū)病變的發(fā)生，同時血小板本身釋放VEGF，使得VEGF表達水平的降低，使得缺血區(qū)域灌注、供氧受阻，細胞能量代謝異常，故而增加視網(wǎng)膜出血風險[13，15]。因此醫(yī)護人員可通過血小板參數(shù)變化評估妊娠發(fā)生的生理性變化，從而及早發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙，有效降低孕婦產(chǎn)后出血和新生兒視網(wǎng)膜出血風險。

綜上所述，窒息、產(chǎn)道分娩以及血小板參數(shù)均是影響新生兒視網(wǎng)膜出血嚴重程度的危險因素，其中血小板數(shù)量及平均體積與血嚴重程度具有顯著相關性，可有效預測出血風險。