熊成

本文報道了1例91歲女性膽囊擴(kuò)張伴脫垂患者、這名女性表現(xiàn)出感左髖疼痛伴下肢活動不利，當(dāng)時無頭暈頭痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，無意識不清，無二便失禁，無心悸胸悶，影像學(xué)檢查示“左側(cè)股骨頸骨折”，經(jīng)完善檢查后，在麻醉下，行左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，今為進(jìn)一步診治來我院就診，在門診擬“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后”收入院，左髖置換術(shù)后2年余，?？茩z查體溫：神志清，精神 軟，查體配合：雙瞳等大等圓，光反射存在?？诖綗o紫紺，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，鞏膜無黃 染。未觸及淋巴結(jié)腫大。頸軟，氣管居中，未觸及甲狀腺腫大，無頸靜脈怒張，無胸廓畸形，呼吸移動度 對稱，雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音。心率78次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，右下腹 壓痛，可觸及腫大膽囊。肝脾肋下未及，生理反射存在，肌張力及活動度未見明顯異常。左下肢肌力4 級，右下肢肌力5級。巴氏征（-）。雙下肢未見水腫。雙下肢血管彩超：右側(cè)下肢動脈粥樣硬化斑塊形成;心臟彩超：主動脈瓣、二尖瓣退行性改變，二尖瓣關(guān)閉不良，主動脈瓣口、二尖瓣口少量反流，三尖瓣口微量反流，心舒張功能減低（松弛性受損）。腹部彩超：膽囊明顯增大，膽囊多發(fā)結(jié)石伴泥沙樣結(jié)石，雙腎囊腫，骨密度檢查：骨質(zhì)疏松。初步診斷為1.左髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 2.高血壓3.貧血4.心功能不全5.膽囊結(jié)石6.幽門螺旋桿菌性 胃炎7.骨質(zhì)疏松 8.腎囊腫 9.膽囊炎，診療計劃為1.康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，二級護(hù)理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓。2.完善相關(guān)檢查。3.藥物給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、鈣爾奇改善骨質(zhì)疏松及相關(guān)康復(fù)理療等治療。4.根據(jù)檢查結(jié)果，必要時調(diào)整治療方案。

后根據(jù)每日查房觀察發(fā)現(xiàn)第一天，精神狀態(tài) 可，睡眠情況良好，食欲食量一般，腹部彩超：膽囊明顯增大，膽囊多發(fā)結(jié)石伴泥沙樣結(jié)石，雙腎囊腫，藥物給予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、鈣爾奇改善骨質(zhì)疏松及相關(guān)康復(fù)理療等治療，第五天患者呈現(xiàn)夜間有咳嗽咳痰，痰液難以咳出，予硫酸沙丁胺醇霧化吸入溶液、吸入用布地奈德混懸液霧化;第九天患者當(dāng)日精神狀態(tài)較差，呈嗜睡狀，張口呼吸，口齒略不清，睡 眠情況一般，食欲食量較差，囑查頭顱CT排查腦血管病變，結(jié)合檢查考慮：病重，一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，肺部 感染，膽囊炎，低蛋白血癥，低鉀血癥，貧血，過度通氣。藥物予停哌拉西林他唑巴坦及左氧，改亞胺培 南西司他汀1g q8h ivgtt抗感染，靜脈補(bǔ)鉀等治療;第十一天患者低坡臥位，持續(xù)低流量吸氧，嗜睡，GCS 3+1+1。呼之睜眼，球結(jié)膜無水腫，雙瞳等大等圓，光 反射遲鈍?？诖綗o紫紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音粗，肺底可聞及粗糙響亮的濕羅音，心率不齊，有早 搏，心音洪亮，呈奔馬律。今日患者體征表現(xiàn)出右心衰征象，考慮全心衰。 合并無尿。心電監(jiān)護(hù)示：HR 146bpm，BP 130/78mmHg，SO2 99%，R 32bpm。結(jié)合指南，予西地蘭0.3mg iv 15min，呋塞米20ml+NS20ml 微量泵4ml/h，硝酸甘油 5ml+10%GS 50ml 6ml/h。密切關(guān)注心率、血壓、尿量情況，據(jù)情況調(diào)停。不幸的是今日患者自主心跳、呼吸已停止，靠帶球囊面罩支持呼吸，心肺復(fù)蘇維持心率，腎上腺素、多巴胺、尼可 剎米等無明顯改善。這些臨床比較匪夷所思，經(jīng)過多次反復(fù)膽囊超聲檢查，確認(rèn)這是一位罕見的“巨大膽囊”擴(kuò)張，在病情的相對穩(wěn)定期內(nèi)，可以不表現(xiàn)出明顯的臨床癥，這就需要進(jìn)行更加細(xì)致的體質(zhì)檢查，以便于實(shí)施更加精準(zhǔn)的治療。

病例資料

患者陳某，女性，91歲，因“左髖置換術(shù)后2年余”于2019.5.入院。有高血壓病史6年余，目前血壓平穩(wěn);膽囊結(jié)石20年，服用消炎利膽片對癥治療。

住院期間，訴右上腹痛，無發(fā)熱，無黃疸，無惡心嘔吐。查體：神志清，精神軟，體溫36.5°C，鞏膜無黃染，雙肺未聞及干濕性啰音。心率80次/分，心律齊。腹軟，右上、中腹輕壓痛，無反跳痛，墨菲氏征陽性;臍右側(cè)可及雞蛋大小一腫塊，約60mm*70mm，質(zhì)軟，有囊性感，輕觸痛（+）;雙下肢未見浮腫。

急查血象、血生化，顯示W(wǎng)BC 6.99*10^9/L，N 75.5%，CRP 46.5mg/L;HB 100g/L。電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶均未見異常;血淀粉酶正常。心電圖：未見異常。

臨床診斷：慢性膽囊炎、膽石癥，膽囊擴(kuò)張伴脫垂。與家屬充分溝通病情，建議轉(zhuǎn)院行微創(chuàng)手術(shù)治療，家屬堅(jiān)持要求行抗感染治療。給予頭孢哌酮-舒巴坦鈉3g，q8h，靜滴;泮托拉唑40mg bid，靜滴護(hù)胃;復(fù)方氨基酸250ml，靜滴，補(bǔ)充營養(yǎng)及補(bǔ)液支持治療，病情逐漸趨于穩(wěn)定。

討論

患者右腹（肚臍右側(cè)）觸及較大腫塊，除了要考慮常見的膽囊炎、膽石癥外，還要排除腹腔內(nèi)腫瘤或是腹壁病變，并需要動態(tài)監(jiān)測胰腺（淀粉酶）的情況。正常情況下，膽囊呈梨形，長8-12cm，寬3-5cm，容量40-60ml，附著于肝。本病例表明，當(dāng)膽囊擴(kuò)張到一定程度，因其重量關(guān)系，會發(fā)生脫垂現(xiàn)象，即離開“膽囊窩”，懸掛于臍右側(cè)的腹腔內(nèi)，影響臨床的常規(guī)判斷。 患者發(fā)生腹痛后，經(jīng)多次重復(fù)膽囊超聲檢查，最終確認(rèn)這是一例異位的“巨大膽囊”。我們體會，臨床上異位的巨大膽囊，在病情的相對穩(wěn)定期內(nèi)，可以不表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀;此時，診斷應(yīng)注重細(xì)致的體格檢查;在此基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代化的影像學(xué)檢查手段，追根溯源，最終弄清診斷，實(shí)施精準(zhǔn)治療。

參考文獻(xiàn)：

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