吳美玲

關鍵詞：重癥心肌炎;ECMO;IABP;護理

【中圖分類號】 ?R542.2+1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）16--01

心肌炎是由感染性或免疫介導損傷下引起的心肌炎癥性病變，以病毒性心肌炎最為多見[1]。ECMO是一種體外生命支持，它是通過快速轉動磁懸浮的葉輪為原理產生負壓，從股靜脈將血液引出輸入端的管路，在膜肺氧合器中，血液被多孔膜分流，實現(xiàn)氣體交換，維持機體的供養(yǎng)，清除體內的CO2，充分氧合并加熱后的血液通過回輸端進入患者的體內，維持患者的呼吸及循環(huán)，為救治患者贏得時間。主動脈球囊反搏[IABP]在舒張早期，主動脈瓣關閉后，球囊立即充氣，增加主動脈內血流從而增加冠狀動脈等重要臟器的血流供應，改善缺血。兩者的聯(lián)合使用有利于避免對心肌保護的負面影響.2019年10月24日我科應用ECMO聯(lián)合IABP成功救治一例重癥心肌炎合并心源性休克的患者，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

患者王靜，女，39歲，1天前出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，放射至左側后背部，伴心慌胸悶，惡心嘔吐至門診就診，予以護胃等對癥處理未見好轉，遂再次急診就診，查血常規(guī)示：12.0*109/L，中性粒細胞百分比，79.3%，淋巴細胞百分比，14.4%，急診八項+心肌酶譜示：谷草轉氨酶，168U/L，肌酸激酶同工酶，77U/L，肌酸激酶，663U/L，鈉，128.3mmol/L，氯，91.8mmol/L，淀粉酶，57U/L，脂肪酶，50U/L，急診內科擬胃腸炎，心肌炎收治，10.24號患者突發(fā)心率增快至140次/分，胸悶明顯，血壓下降至86/60mmhg，病情危重，于12：55分擬“重癥心肌炎”由急診內科轉入ICU。 入科 神情P：117 次/分 R：17 次/分BP：89/62mmhg SPO2：96%，立即行鎖骨下靜脈穿刺，予去甲3mg/h，腎上腺0.2mg/h，多巴胺9.6mg/h靜脈泵入，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者全身涼，予升溫毯保暖.17：00 SPO2測不出，心率持續(xù)升高150次/分，血壓低，B超示左心室彌漫性收縮嚴重減退，經患者家屬同意行ECMO置管，建立右股靜脈導管（21F），左股動脈導管（17F）行床邊V-A ECMO治療，設轉速3495 r/min，血流量4.232L/min，空氧混合：3L/min水箱溫度37.5℃，左橈動脈穿刺，監(jiān)測有創(chuàng)血壓，平均的動脈壓維持在75mmHg，脈壓差<10mmHg，經ECMO治療后患者小便明顯增多，尿量>100ml/h.10.25 3：00患者出現(xiàn)頑固性低血壓，大劑量血管活性藥物難以緩解，心臟超聲示患者心臟室壁舒縮功能彌漫性減低，主動脈瓣不能開啟，為改善心臟灌注，減低后負荷，提高MAP，結合目前病情考慮存在行主動脈球囊反搏術的指征，征得家屬同意后，行IABP術，由心電圖觸發(fā)，反搏比為1：1，觀察反搏曲線后適度調節(jié)充放氣相時間，啟動反搏。同時予經口氣管插管，深度為距門齒22cm，機械通氣（A/C，P：15cmH20，PEEP：5cmH20，吸入氧濃度：50%，VT500-600ml），f：15次/分），力月西舒芬鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，ECMO+IABP+呼吸機輔助呼吸治療下，室間壁及下壁活動較前好轉，主動脈瓣可見血液，繼續(xù)予以肝素持續(xù)抗凝，營養(yǎng)心肌，抗心律失常，改善心室功能及抗病毒治療及輔助血管活性藥物，監(jiān)測ECG，肌鈣蛋白，心肌霉譜，血凝，生化等相關指標，10月25日患者出現(xiàn)心室停搏，遵醫(yī)囑q1h監(jiān)測患者意識瞳孔的變化，Q4H監(jiān)測ACT及APTT，并調整肝素劑量，防止血栓及出血的發(fā)生，10月28日患者心臟恢復跳動，未出現(xiàn)相關并發(fā)癥，經積極救治患者全身供養(yǎng)改善，生命體征平穩(wěn)，血流動力學平穩(wěn)，于10月30日暫停鎮(zhèn)靜藥物的應用，調自主呼吸模式并逐漸開展脫機訓練，10月31日脫機試驗成功，拔除經口氣管插管，予以文丘里面罩加溫加濕吸氧，設氧濃度為30%，患者血氧飽和度維持在95-99%。內環(huán)境穩(wěn)定，心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)，ECMO的灌注流量減少至機體正常血流量的10%-20%，血流動力學仍維持穩(wěn)定，于11月1日停止ECMO治療，11月3日B超示心臟收縮舒張正常，停止IABP治療，予以心理護理及四肢功能鍛煉后11月7日患者順利出院。

2 護理要點

2.1導管護理：①ECMO置入的是左側股靜脈置管及右側股動脈置管，IABP置入右側股動脈置管

，分別在導管穿刺處進行外科縫線固定，穿刺處覆蓋藻酸鹽并用無菌的高粘性敷料覆蓋，在距離導管穿刺處的10-15cm進行導管的二次固定，在導管的下方墊泡沫敷料，并用3M膠帶對導管進行高舉平臺法固定，避免器械性壓瘡的發(fā)生。②用紅色標識做好一類導管標記，每班交接導管的位置

，測量外露的長度，專人護理，防止脫管。③更換體時妥善固定各導管，由呼吸治療師及2-4名護士共同協(xié)助完成，保證術側導管下肢與軀干成一條直線，改變體位后再次檢查管路。④定期檢查各導管接頭銜接是否緊密，有無松動，嚴禁在管路內進行抽血，輸液，輸血等操作，以免發(fā)生空氣栓塞⑤對于躁動的病人進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及簽署保護性同意書。⑥做好電源斷電的應急準備，保證機器正常運轉。

2.2 ECMO壓力及流量監(jiān)測：①泵前壓力：測量股靜脈導管將血液引出體外的壓力，反應靜脈引流是否通暢，要求負壓在-30mmHg以內。②膜肺前壓力：要注意觀察膜肺顏色的變化，顏色變深表示有凝血傾向，應及時更換膜肺并酌情調整肝素劑量[2]。監(jiān)測膜肺前的壓力，正常不超過300mmHg，壓力>300mmHg注意觀察膜肺內有無血栓及溶血的發(fā)生。③氧合流量監(jiān)測：每小時監(jiān)測氧合的情況及記錄血流量和ECMO的轉速，ECMO的輔助流量以不增加左心室的負擔為原則又能滿足機體氧的代謝為標準。用手電筒每小時監(jiān)測膜肺內有無血凝塊及血漿滲漏情況，必要時及時更換氧合器。

2.3 凝血功能及抗凝的監(jiān)測：①ECMO輔助治療期間，需要全面的抗凝治療，在使用抗凝藥物的同時監(jiān)測活化凝血酶時間（ACT）及活化部分凝血時間（APTT），使ACT維持在150-200S，APTT維持在50-70S，并根據(jù)結果采用每小時肝素泵的劑量來調節(jié)，常規(guī)床邊備醫(yī)用ACT監(jiān)測儀。②IABP球囊充氣后占據(jù)主動腔的85%-90%，大于心臟每搏出量的50%，完全堵塞可導致血小板及紅細胞主動壁的受損，為防止血栓的發(fā)生，每小時3-15ml肝素鹽水進行沖管一次，已保證管路的通暢性。

2.4 病情監(jiān)測：①體溫：ECMO運轉期間，氧合器及留置的導管暴露在室溫中，易致血液溫度的降低而發(fā)生血流動力學的紊亂及凝血機制。要求血液的溫度維持在36.5℃-37℃，密切監(jiān)測體溫的變化。②血氧飽和度：V-AECMO時，左手血氧飽和度反應ECMO灌注，右手的反應患者的心肺功能。常規(guī)進行左右手血氧飽和度的對比監(jiān)測。靜脈血氧飽和度以SVO2為準，范圍為68%-77%。③血壓：IABP時反搏壓應高于患者血壓的10-20mmHg.為獲得滿意的血流動力效果。采取持續(xù)的動脈血壓的監(jiān)測，平均動脈壓維持在65mmHg，做好血管活性藥物的管理，采取無縫隙雙泵置換法。④意識瞳孔：患者在治療期間出現(xiàn)心室停止，使血液在心室腔的瘀滯率增加，隨著膜肺使用的延長，肝素不規(guī)范的使用而導致機體出血及血栓的發(fā)生。⑤心率與心律：該患者在治療期間出現(xiàn)兩次室性心動過速，胺碘酮在治療室性心動過速效果顯著，有擴張冠狀動脈血管的作用，能增加心肌供血，有利于心臟高負荷下供血。隨時監(jiān)測球囊放氣或者充氣時相轉換壓力波形以取得滿意的反搏效果。⑥尿量：ECMO對全身的灌注是否足夠，可通過腎的灌注反映出來，充足的尿量反應良好的腎灌注。

3 人工氣道的管理與護理

管理：ECMO期間常規(guī)低壓低頻率的呼吸，為使肺得到充分的休息，一般采用保護性的肺通氣策略，可提高肺泡氧分壓，減少肺泡滲出，預防氧中毒，通過其生理優(yōu)勢采用自主呼吸模式促進呼吸功能的鍛煉與恢復。潮氣量6-8kg/ml峰值壓力20-25cmH2O，氧濃度21-40%，控制通氣頻率10-15次/分。并根據(jù)血氣分析的結果調整呼吸機參數(shù)。予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理。禁用脂性藥物，以減少氧合器血漿滲漏的發(fā)生。護理：①每日用聽診器聽雙肺呼吸音，每4小時監(jiān)測氣囊壓力1次，氣囊的壓力維持在25-30cmH2O。②保持氣道通暢：患者病情危重，為深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無自主咳嗽反射，因此及時有效清除呼吸道分泌物尤其重要。④Q6h用康樂士進行口腔護理，及時傾倒積水杯冷凝水，并將積水杯放置管路最低點。⑤操作嚴格執(zhí)行無菌操作，防止VAP發(fā)生。

4并發(fā)癥護理

4.1出血監(jiān)測與護理：ECMO期間常見的出血部位包括插管部位，手術切口等。①使用抗凝藥物的同時監(jiān)測活化凝血酶時間（ACT）及活化部分凝血時間（APTT），使ACT維持在150-200S，APTT維持在50-70S合理調整肝素的劑量。②肝素治療的同時應嚴密觀察患者手術切口處，皮膚黏膜，口腔牙齦，胃腸道有無出血，同時，病房應常規(guī)備魚精蛋白等藥物，用于應抗凝過度而導致的出血。警惕顱內，消化道 及尿道出血，柏油樣大便或者嘔吐咖啡樣液體，血尿這些情況時，要高度懷疑相應部位出血，及時報告醫(yī)生處理，同時要注意大小便常規(guī)的監(jiān)測。③避免一些有創(chuàng)操作，拔管后延長局部加壓時間，注意病人收縮壓的變化。

4.2空氣栓塞及血栓監(jiān)測與護理：①定期檢查各導管接頭銜接是否緊密有無松動，嚴禁在管路內進行抽血，輸液，輸血等操作，以免發(fā)生空氣栓塞。②IABP期間觀察球囊有無破裂，如果球囊破裂未及時發(fā)現(xiàn)，大量氦氣進入冠狀動脈或者其他重要臟器，引起低血壓，心律失常，呼吸急促等表現(xiàn)應立即停止IABP，高流量吸氧，盡可能抽出氣體，減少栓塞器官的缺血缺氧癥狀及并發(fā)癥。③用聽診器聽泵的異常聲音，用手電筒照射整個體外循環(huán)管路，目視>5mm的血栓或仍在繼續(xù)擴大的血栓應考慮更換ECMO系統(tǒng)[3]。④觀察下肢動脈的溫度顏色動脈搏動情況，測量動脈的腳趾血氧飽和度來反應足部供血情況，注意意識瞳孔的變化，防止腦血栓。

4.3溶血護理：檢查泵前壓力及膜肺前的壓力，泵前負壓在-30mmHg以內，膜前壓力<300mmHg，當尿液中出現(xiàn)血紅蛋白尿，應立即通知醫(yī)生，予以堿化尿液，保持尿量在3ml（kg/h），監(jiān)測游離血紅蛋白，當游離血紅蛋白增高時，應檢查動靜脈導管是否到位，管徑是合適，膜肺是否有微小血栓，必要時更換ECMO管路。

4.4感染護理：①患者置于單間病房，采用新風裝置保持空氣清潔，實行保護性隔離，專人護理，物品準備齊全，專人專用，做好消毒隔離工作。②侵入性操作嚴格執(zhí)行無菌規(guī)范，穿戴好隔離衣。③床位備消毒洗手液，接觸病人前后加強手衛(wèi)生的執(zhí)行率，每班用消毒紙巾擦拭床單位。④Q4H監(jiān)測體溫的變化，監(jiān)測血，尿培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結果選擇合適的抗生素。⑤每天用康樂士行溫水擦浴兩次。⑥危重患者早期腸內營養(yǎng)干預采用鼻腸管進行幽門后喂養(yǎng)可有效提高營養(yǎng)耐受性，并通過改善營養(yǎng)攝取的效率，促進其預后疾病的轉歸，有利于優(yōu)化患者進入ICU的治療體驗[，增加患者抵抗力。⑦置管穿刺處每三天換藥一次，滲血及出血嚴重應立即更換，以穿刺點為中心螺旋式消毒，消毒范圍大于20cm2。

小結

該患者病情危重，病情發(fā)展兇猛，本文通過運用ECMO聯(lián)合IABP治療最終患者病情得到控制，順利出院，隨著ECMO和IABP在臨床的不斷運行，要求護理人員不斷學習新的技術，不斷地學習總結經驗，形成規(guī)范化的護理流程，提高護理水平及患者救治的成功率。因此熟練的ECMO護理配合和應用標準化的?？谱o理流程，是治療急危重癥成功的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻：

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