張威凱 龔永清 梁大偉 王先平 金亮 龔劃強(qiáng) 舒豪

關(guān)鍵詞：螺旋槳皮瓣血運(yùn)優(yōu)化穿支皮瓣壞死外增壓超回流

【中圖分類號(hào)】 ?R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）16--01

一、螺旋漿皮瓣的歷史與定義

1991年日本學(xué)者H.Hyakusoku[1]在修復(fù)肘關(guān)節(jié)疤痕攣縮時(shí)提出的一種筋膜蒂皮瓣，利用橫向的雙葉皮瓣旋轉(zhuǎn)90度后，類似于螺旋漿外觀，以達(dá)到松解疤痕的目的。這個(gè)設(shè)計(jì)理念利用局部皮膚軟組織，避免了貓耳畸形，不僅外形美觀，帶蒂穿支皮瓣設(shè)計(jì)靈活，除降低供瓣區(qū)損害，還可降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用。后來(lái)被皮瓣外科界廣泛采用，稱之為螺旋漿皮瓣。隨著穿支皮瓣概念的提出，以穿支血管為蒂的螺旋漿皮瓣隨即得到了業(yè)內(nèi)認(rèn)可。2009年6月，第l屆東京穿支和螺旋槳皮瓣會(huì)議的顧問(wèn)小組定義螺旋槳皮瓣為：一個(gè)通過(guò)以穿支血管蒂為旋轉(zhuǎn)軸移位覆蓋受區(qū)創(chuàng)面的島狀皮瓣，包括分別位于穿支兩側(cè)的2個(gè)部分（螺旋槳的2個(gè)槳葉或者皮瓣的頭或尾2個(gè)部分），每個(gè)島狀皮瓣均可變?yōu)槁菪龢ぐ辍＝陙?lái)，國(guó)內(nèi)外皮瓣外科界紛紛開(kāi)展對(duì)穿支螺旋漿皮瓣的研究。主要集中在對(duì)該皮瓣的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)研究、各種穿支螺旋槳皮瓣的顯微解剖及臨床應(yīng)用研究、皮瓣術(shù)后并發(fā)癥的原因分析與防治研究等等。

二、螺旋漿皮瓣的血運(yùn)問(wèn)題：

本綜述查詢了近十年國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用研究報(bào)道文獻(xiàn)，有15-30%左右的穿支螺旋漿皮瓣移植后出現(xiàn)了靜脈回流不暢。沈立峰[2]等報(bào)道了47例小腿穿支皮瓣。其中13例出現(xiàn)靜脈回流障礙，4例出現(xiàn)遠(yuǎn)端壞死。朱珊等[3]報(bào)道了19例肋間后動(dòng)脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)軀干皮膚軟組織缺損，3例術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)障礙，其中2例尖端部分壞死。胡浩良[4]等報(bào)道了21例小腿穿支螺旋槳皮瓣;其中中腓動(dòng)脈穿支5例，脛后動(dòng)脈穿支8例，脛前動(dòng)脈穿支4例，腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支2例，未知名血管穿支2例;有3例出現(xiàn)靜脈危象。

2017年[5]國(guó)內(nèi)知名皮瓣外科界專家專門(mén)針對(duì)帶蒂穿支皮瓣常見(jiàn)并發(fā)癥原因分析與防治，在中華顯微外科雜志聯(lián)名發(fā)表了一篇專家共識(shí)文章。文章指出并發(fā)癥的原因以醫(yī)源性居多，亦見(jiàn)于患者自身因素。無(wú)論是皮瓣設(shè)計(jì)，還是手術(shù)過(guò)程，乃至術(shù)后處置的每個(gè)環(huán)節(jié)，稍有不慎即可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。術(shù)者一定要自始至終嚴(yán)格遵循皮瓣外科的“點(diǎn)、線（?。?、面”三要素，事先預(yù)測(cè)治療過(guò)程中的每一步可能會(huì)出現(xiàn)何種并發(fā)癥。靜脈危象屬于皮瓣術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，皮瓣因靜脈危象可導(dǎo)致皮瓣部分或全部壞死。對(duì)穿支皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)、手術(shù)要點(diǎn)、術(shù)后并發(fā)癥的處理要點(diǎn)均進(jìn)行了詳細(xì)描述。為改善靜脈回流，有學(xué)者利用穿支蒂部附近的筋膜或知名靜脈對(duì)螺旋槳皮瓣進(jìn)行改良，獲得了不錯(cuò)的效果。

從提出螺旋槳皮瓣至今已有30年的歷史，大家對(duì)小腿螺旋槳穿支皮瓣都形成了一定的共識(shí)，首先是選取適應(yīng)癥的患者，應(yīng)以病人的整體素質(zhì)與供、受區(qū)特點(diǎn)為主，術(shù)者的技術(shù)特長(zhǎng)亦應(yīng)服從患者的基本條件：（1）根據(jù)擬修復(fù)缺損的特點(diǎn)，選擇最佳的修復(fù)方法，避免“非穿支皮瓣不做”傾向。修復(fù)重建階梯和電梯原則仍然是要遵守的基本原則：游離植皮、傳統(tǒng)帶蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和游離皮瓣，各有優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)和適應(yīng)證。關(guān)注患者有可能影響手術(shù)效果的各種合并癥，術(shù)前對(duì)患者的整體狀況和重要生命體征進(jìn)行分析，不能只知做皮瓣手術(shù)，而罔顧患者整體，“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”。要了解患者是否為高齡？是否有吸煙、酗酒史？是否肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)BMI）？是否有高血壓？供瓣區(qū)是否做過(guò)放射治療？此外，還要關(guān)注一些全身性血液循環(huán)障礙疾病。如糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等。只有適應(yīng)癥合適，才能做好皮瓣的關(guān)鍵。接下來(lái)根據(jù)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)出皮瓣的幾個(gè)要點(diǎn)，分別是術(shù)前設(shè)計(jì)、穿支血管蒂的處理、“外增壓”與“超回流”技術(shù)三個(gè)方便的改進(jìn)進(jìn)行闡述。

1.術(shù)前設(shè)計(jì)：

減少穿支螺旋槳皮瓣并發(fā)癥的第一步就是術(shù)前的設(shè)計(jì)，術(shù)前準(zhǔn)確的血管探查是穿支皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵步驟，首先顯微外科醫(yī)生應(yīng)熟悉全身重要穿支血管的解剖[6]，但穿支血管存在變異的幾率，所以必須掌握術(shù)前定位穿支血管的工具使用。找到穿支血管的最簡(jiǎn)單方法是使用手持多普勒超聲儀，它靈敏度很高，但局限性就是低特異性，因此經(jīng)常無(wú)法區(qū)分穿支血管和穿支血管的主干。正因?yàn)槭殖侄嗥绽粘晝x有它的局限性，所以很多學(xué)者嘗試應(yīng)用熱成像技術(shù)和放射成像技術(shù)定位穿支血管，雖然都不能百分之百的定位穿支血管，但與之間靠經(jīng)驗(yàn)尋找穿支血管比較，大大提高了穿支螺旋槳皮瓣切除的成功率。由于每種探測(cè)方法各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，且有一定的假陽(yáng)性或假陰性。因此，臨床上需根據(jù)實(shí)際情況.結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇使用。為確保最佳的皮瓣血液灌注.穿支血管最好設(shè)計(jì)在皮瓣的中央部位：而對(duì)于螺旋槳皮瓣。穿支血管常需位于皮瓣的一側(cè)，即所謂“偏心設(shè)計(jì)（eccentric design）”。但是，對(duì)于“大槳”的長(zhǎng)寬比也應(yīng)給予足夠重視。

2.穿支血管蒂處理：

術(shù)前穿支血管的定位對(duì)皮瓣的切除至關(guān)重要，但穿支血管蒂的處理對(duì)皮瓣的成活也舉足輕重。張世明[7]等認(rèn)為至少保留穿支血管蒂一側(cè)1/4象限的筋膜皮下組織，將“孤立的穿支血管蒂”改進(jìn)為“穿支筋膜皮下蒂”，有利于皮瓣靜脈回流。宋達(dá)疆[8]等報(bào)道了用改良螺旋槳腓動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)12例足踝部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，將腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及其周?chē)臓I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)保留于皮瓣筋膜蒂內(nèi)形成雙套血供，12例皮瓣全部成活。唐舉玉等[9]用不攜帶腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的腓動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損20例，皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。而有的學(xué)者認(rèn)為蒂部過(guò)多的筋膜組織旋轉(zhuǎn)后造成蒂部的“絞轉(zhuǎn)壓力”影響靜脈回流，應(yīng)盡量解剖穿支血管蒂的長(zhǎng)度，這樣可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生，穿支血管直徑超過(guò)1mm、長(zhǎng)度超過(guò)3.0cm時(shí)，血管風(fēng)險(xiǎn)將大為減少。對(duì)于術(shù)中是否進(jìn)行徹底的穿支血管蒂裸化，目前仍存在很多爭(zhēng)議。支持保留部分筋膜蒂的學(xué)者認(rèn)為，過(guò)多的血管分離解剖大幅增加了血管蒂損傷的概率，保留筋膜組織同時(shí)也增加了血管蒂的抗?fàn)坷涂汞d攣的能力?？偨Y(jié)多篇文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人認(rèn)為穿支血管直徑超過(guò)1mm、長(zhǎng)度超過(guò)3.0cm時(shí)可以做充分的裸化，以免旋轉(zhuǎn)后造成蒂部的“絞轉(zhuǎn)壓力”影響靜脈回流;而但穿支血管較細(xì)不足以供應(yīng)皮瓣時(shí)，可以將“孤立的穿支血管蒂”改進(jìn)為“穿支筋膜皮下蒂”，不僅增加皮瓣的血供，而且有利于皮瓣靜脈回流。

3.“外增壓”與“超回流”技術(shù)：

當(dāng)受區(qū)的皮膚軟組織缺損面積巨大（超過(guò)一個(gè)血管蒂的供血范圍）時(shí)，選用在一個(gè)供區(qū)切取、面積巨大的聯(lián)體皮瓣，比選用在多個(gè)供區(qū)切取的小皮瓣再經(jīng)多個(gè)血管吻合拼裝起來(lái)，在臨床實(shí)際應(yīng)用中有很強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。聯(lián)體皮瓣在組織結(jié)構(gòu)上相互連續(xù)，但皮瓣的面積超出了任何一個(gè)血管蒂的供血范圍。因此，必須在血液循環(huán)薄弱的遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)行輔助的血液循環(huán)增強(qiáng)（microvascular augmentation），即額外的血管吻合。這種皮瓣遠(yuǎn)側(cè)的血液循環(huán)增強(qiáng)技術(shù)，既包括單獨(dú)動(dòng)脈灌注方面（arterialinflow）、單獨(dú)靜脈回流方面（venousoutflow），又包括同時(shí)動(dòng)脈、靜脈兩方面，張世明[10]在“皮瓣遠(yuǎn)側(cè)血液循環(huán)增強(qiáng)技術(shù)：外增壓、內(nèi)增壓和超回流”一文中對(duì)這三個(gè)概念做了充分的闡述。鄭健雄等[11]采用外增壓腓動(dòng)脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損增強(qiáng)皮瓣“大槳”動(dòng)脈供血及靜脈回流，10例患者均取得良好的效果。Benoit Chaput等[12]做了一項(xiàng)臨床對(duì)照研究，30例小腿皮膚軟組織病例用螺旋槳皮瓣修復(fù)，另30例用吻合近端小隱靜脈的螺旋槳皮瓣修復(fù)已達(dá)到靜脈超回流效應(yīng)。結(jié)果前組病例有9例出現(xiàn)靜脈危象，而后組只有1例出現(xiàn)靜脈危象，靜脈超回流效果顯著。但是由于供受區(qū)可吻合靜脈的限制，并不是所有螺旋槳皮瓣都能做到靜脈超回流。如何減少皮瓣靜脈危象的發(fā)生？陶友倫等[13]試圖通過(guò)皮瓣血流動(dòng)力學(xué)研究來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。通過(guò)建立穿支皮瓣血流動(dòng)力學(xué)模型，提出了幾點(diǎn)皮瓣設(shè)計(jì)及切取要點(diǎn)：1、原則上避免過(guò)度跨區(qū)設(shè)計(jì)。2、皮瓣所包含的穿支盡量同軸同源，減少跨區(qū)血流阻力。3、避免攜帶皮瓣毗鄰的知名靜脈，增加動(dòng)靜脈壓力差。4、穿支蒂部血管裸化有助于減少蒂部卡壓、促進(jìn)靜脈回流，可能有積極意義。5、結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)研究，外增壓和超回流存在積極意義。

上述理論對(duì)螺旋槳皮瓣血運(yùn)優(yōu)化具有積極的指導(dǎo)意義。通過(guò)術(shù)前精密的設(shè)計(jì)、術(shù)中科學(xué)的蒂部處理，還有“外增壓”及“超回流”技術(shù)的應(yīng)用，根據(jù)不同創(chuàng)面條件中結(jié)合具體的解剖情況靈活運(yùn)用，最好地發(fā)揮穿支螺旋槳皮瓣的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，才能揚(yáng)長(zhǎng)避短，達(dá)到完美的修復(fù)效果。

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基金項(xiàng)目：寧波市鄞州區(qū)農(nóng)業(yè)與社會(huì)發(fā)展科技項(xiàng)目（20191YZQ010096）