周雪珍，吳文秀，林祖琛，李海燕，葉素貞

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江溫州市325000

0 引言

吞咽障礙是各種原因引起的吞咽器官功能減退，包括口唇舌、軟腭、下頜、環(huán)咽肌或食道等器官受損，難以安全有效地將食物從口腔輸送到胃部，以充分?jǐn)z入營養(yǎng)和液體[1]，是腦卒中后常見的臨床并發(fā)癥之一。

吞咽功能是一個(gè)非常復(fù)雜、多層次、神經(jīng)肌肉共同參與的動(dòng)作[2]，大致包括3 個(gè)階段，即口腔期、咽期和食管期?？谇黄谑峭萄实牡谝浑A段，會(huì)發(fā)生口腔期相關(guān)功能障礙，如口角流涎或食物從口腔流出、難以咀嚼食物或食物在口腔停留時(shí)間延長，并且吞咽后口里仍有大量殘留物，導(dǎo)致營養(yǎng)不良或脫水等，加大誤吸風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腦卒中患者的后期康復(fù)影響較大[3]。

根據(jù)腦卒中患者口腔期吞咽障礙的特點(diǎn)，本研究應(yīng)用肌內(nèi)效貼輔助治療口腔流涎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年1 月在本院住院治療的腦卒中吞咽障礙患者40例，均符合“中國腦血管病分類(2015 年)”標(biāo)準(zhǔn)[4]，診斷為腦梗死或腦出血，并經(jīng)頭部CT 或MRI 證實(shí)；吞咽障礙診斷符合“中國吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)”[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程＜3 個(gè)月，存在口腔期吞咽障礙，功能性經(jīng)口攝食評(píng)估量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[6]≤5 分；②意識(shí)清晰、無明顯認(rèn)知障礙，能配合訓(xùn)練和檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦血管病引起的吞咽困難；②存在氣管切開等生命體征不穩(wěn)定情況；③心臟起搏器植入；④惡性腫瘤；⑤局部皮膚不耐受或過敏體質(zhì)。

按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=20)和試驗(yàn)組(n=20)。試驗(yàn)組因病情加重脫落1例。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床研究專業(yè)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020-112)。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)吞咽康復(fù)，包括吞咽訓(xùn)練、電刺激、冰檸檬酸刺激、冰刺激等。試驗(yàn)組加用肌內(nèi)效貼。治療每天1次，每周5 d，共3周。

1.2.1 吞咽訓(xùn)練

患者坐在鏡子前，治療師位于患者患側(cè)示范指導(dǎo)。主要針對(duì)口輪匝肌、舌肌、咀嚼肌和頰肌等，設(shè)計(jì)諸如撅嘴、咧嘴微笑、舌頭伸展、腮鼓和牙齒敲擊等動(dòng)作，每天5～10 min。

1.2.2 電刺激

采用Vocastim Master 吞咽言語治療儀(德國菲茨曼醫(yī)療電子公司)，將通道1 置于患者患側(cè)頰肌(面神經(jīng)頰支)，通道2置于甲狀上切跡上方或舌骨上方。脈沖直流電流6～12 mA，指數(shù)電流3～10 mA，根據(jù)患者感受調(diào)整。每天20～30 min。

1.2.3 冰檸檬酸刺激

采用冰檸檬酸刺激患側(cè)舌根、腭咽弓、頰部及舌面。每天5～10 min。

1.2.4 冰刺激

用冰快速刷患側(cè)面部。沿口輪匝肌方向快速刷唇；沿顴肌、顴下肌、頰肌方向從嘴角向太陽穴快速刷；沿著咬肌收縮方向刷牙。每天5～10 min。

1.2.5 肌內(nèi)效貼

采用肌內(nèi)效貼布(美國3M 公司)，所有操作均有同一名接受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師完成。①取“Y”形貼布，錨固定于耳屏前方，分別延長到下顎和上唇，錨寬約5 cm，自然張力。②“I”形貼布貼于上唇三角肌和顴大肌，錨點(diǎn)在肌肉起始點(diǎn)，自然張力到止點(diǎn)。

訓(xùn)練結(jié)束后立即粘貼，每天至少12 h。治療前1 d試扎貼，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚發(fā)紅、腫脹、破損、瘙癢等表現(xiàn)者則退出試驗(yàn)。

扎貼前做好皮膚清潔護(hù)理；保持扎貼部位干燥，無毛糙；扎布緊貼皮膚，不可過緊。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 FOIS

1分，不能經(jīng)口腔進(jìn)食；2分，依賴管飼，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，最小量嘗試進(jìn)食固體或液體；3 分，依賴管飼，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下應(yīng)用誤咽防治方法時(shí)，改變食品性狀經(jīng)口進(jìn)食單質(zhì)食品是安全的；4 分，機(jī)會(huì)誤吸，可以改變食品稠度，食用單一稠度的食品是安全的；5 分，可以經(jīng)口進(jìn)食多種稠度的食品，但需要特殊補(bǔ)充或代償；6 分，完全經(jīng)口進(jìn)食，不需要特殊準(zhǔn)備，但有個(gè)別食品限制；7分，進(jìn)食沒有任何困難。

1.3.2 教師流涎量表(Teacher Drooling Scale,TDS)[7]

1 級(jí)，無流涎；2 級(jí)，輕度或偶爾流涎；3 級(jí)，偶爾流涎；4級(jí)，流涎頻繁；5級(jí)，線性流涎，常濕胸。

1.3.3 洼田飲水試驗(yàn)(Water Swallow Test,WST)[8]

患者舒適坐位或半坐位，喝下溫水30 ml。1 級(jí)，能順利1 次喝下無嗆咳；2 級(jí)，2 次或以上順利喝下，無嗆咳；3 級(jí)，1 次喝完，有嗆咳；4 級(jí)，2 次或以上喝下，有嗆咳或咳嗽；5 級(jí)，喝不完，經(jīng)常窒息或咳嗽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組中4 例出現(xiàn)局部皮膚輕度發(fā)紅，摘除后次日自行緩解，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重皮膚發(fā)紅、破損、瘙癢等表現(xiàn)。

兩組治療前FOIS、TDS、WST 評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分均改善(P＜0.05)，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2～表4。

表3 兩組治療前后TDS評(píng)分比較

表4 兩組治療前后WST評(píng)分比較

3 討論

肌內(nèi)效貼可緩解疼痛，改善循環(huán)，減少水腫，支持放松訓(xùn)練，增強(qiáng)感覺輸入等[9-11]，還具有延伸性好、使用簡單、時(shí)間久等優(yōu)點(diǎn)。最初，學(xué)者利用其刺激本體感覺，改善運(yùn)動(dòng)損傷患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者運(yùn)動(dòng)功能或平衡功能[12-14]。近年來肌內(nèi)效貼在吞咽障礙康復(fù)領(lǐng)域也逐步得到應(yīng)用[15-16]。

目前治療口腔期吞咽障礙以激活口腔周圍肌群為主，改善口周肌群協(xié)調(diào)功能[17]，改善口腔期癥狀[18]，但刺激時(shí)間有限。

冰刺激可以刺激局部皮膚，增加感覺輸入，改善口腔和面部功能[19-20]。本研究先用冰刺激，然后使用肌內(nèi)效貼，通過持續(xù)牽引增強(qiáng)皮膚和本體感覺輸入，進(jìn)一步改善神經(jīng)興奮性，加強(qiáng)面部運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)口腔和面部肌力，從而更好地改善口腔期流涎癥狀[21]。

由于目前臨床上沒有用于腦卒中患者流涎癥狀的量表，TDS 主要用于腦癱患兒[22]，雖有部分研究使用該量表對(duì)腦卒中患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[23-25]，但效度有待進(jìn)一步檢驗(yàn)；本研究采用半定量量表評(píng)價(jià)，有一定的主觀性；樣本量小，納入標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，推廣性受限。有待后續(xù)進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。