王亞囡，劉惠林，朱琳，杜雪晶，朱曉敏，劉元旻

1.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院物理療法3科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068

0 引言

平衡能力下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加是腦卒中患者常見的健康問題[1-2]。腦卒中后患者約70%發(fā)生跌倒，40%患者1 年內(nèi)有跌倒經(jīng)歷[1,3]。骨骼肌是腦卒中后患者功能障礙的主要效應(yīng)器官[4]。腦卒中后，骨骼肌體積縮小，運(yùn)動(dòng)單位所募集的肌纖維數(shù)量也隨之減少[5]。軀干受雙側(cè)神經(jīng)支配[6]，軀干肌群的弱化、組織結(jié)構(gòu)改變影響其在正確力線下運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響患者姿勢(shì)控制及平衡功能[7-8]。

有效的腹肌群訓(xùn)練可改善患者的運(yùn)動(dòng)功能[6]。平板步行訓(xùn)練可促進(jìn)腹肌群收縮以提高患者的步行速度和步行連貫性[9]，天軌懸吊步行訓(xùn)練可減輕患側(cè)肢體負(fù)重，使患側(cè)肌肉在正確力線下運(yùn)動(dòng)，減少肌肉過度使用[9-10]。水中平板步行訓(xùn)練在利用水的物理特性基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)平板的功能，能更好地改善患者平衡功能[11-12]。本研究將觀察水中平板步行訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者雙側(cè)腹肌形態(tài)結(jié)構(gòu)的影響，探討該方法在改善姿勢(shì)控制和平衡功能方面的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至10月在北京博愛醫(yī)院住院的腦卒中偏癱患者60例，均符合中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)(2019)[13]中腦卒中診斷要點(diǎn)，并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實(shí)。本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2021-091-1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～60 歲；②首次發(fā)病，病程2～6 個(gè)月；③步行功能分級(jí)≥3 級(jí)，獨(dú)立行走10 m 以上，可行坐立轉(zhuǎn)換并完成步行平衡測(cè)試，Berg平衡量表評(píng)分＞41 分；④生命體征平穩(wěn)；⑤自愿完成試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感覺障礙、下肢被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限；②髖、膝、踝等骨關(guān)節(jié)疾患；③嚴(yán)重認(rèn)知或言語(yǔ)功能障礙等；④有水中運(yùn)動(dòng)禁忌癥，如嚴(yán)重心肺疾病(不穩(wěn)定血壓偏高或過低、不穩(wěn)定心臟、瓣膜疾病、靜息心率＞100 次/min 或＜60 次/min 等)、腎臟疾病、大小便失禁、感染性疾病或不受控制的癲癇發(fā)作等。

剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)身體不適，無(wú)法繼續(xù)參與試驗(yàn)；②出院或轉(zhuǎn)科等；③本人或家屬主動(dòng)要求終止；④依從性差。

根據(jù)SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字序列分為對(duì)照組(n=20)、懸吊組(n=20)、水中平板組(n=20)，三組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用平板步行訓(xùn)練，懸吊組采用天軌懸吊步行訓(xùn)練，水中平板組采用水中平板步行訓(xùn)練。所有受試者均由5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的物理治療師一對(duì)一指導(dǎo)和康復(fù)。

1.2.1 常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練

包括物理療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療(有語(yǔ)言障礙者)、理療、針灸等。常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練由臨床醫(yī)生開醫(yī)囑，各治療科室根據(jù)患者情況進(jìn)行專業(yè)、針對(duì)性治療。

物理療法訓(xùn)練于治療室內(nèi)進(jìn)行。①基本動(dòng)作訓(xùn)練：正確姿勢(shì)下的翻身、坐起、站起訓(xùn)練。②運(yùn)動(dòng)功能促進(jìn)：糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，在正確運(yùn)動(dòng)模式下由輔助主動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)。③軀干控制訓(xùn)練：核心肌群訓(xùn)練，軀干抗重力伸展訓(xùn)練。④步行訓(xùn)練：軀干骨盆正確力線下立位患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制練習(xí)，健側(cè)良好姿勢(shì)控制下患肢擺動(dòng)練習(xí)及雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練等。每天30 min，每周5 d，共4周。

1.2.2 平板步行訓(xùn)練

應(yīng)用TECHONGYM 運(yùn)動(dòng)平板(意大利WELLNESS COMPANY)在治療室內(nèi)進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練前向患者介紹訓(xùn)練過程、注意事項(xiàng)等，取得患者配合?；颊卟荒軠?zhǔn)確表達(dá)，告之可用簡(jiǎn)單詞語(yǔ)、手勢(shì)、表情等示意治療師，治療師給予關(guān)注。治療時(shí)，患者立于運(yùn)動(dòng)平板中央，雙手扶于扶手上(若患側(cè)不能扶持，可用健側(cè)扶持)，患者準(zhǔn)備好后，啟動(dòng)運(yùn)動(dòng)平板。起始速度6 m/min，直至患者適應(yīng)；逐漸增加平板速度，達(dá)到患者自適速度(隨著能力提高，速度相應(yīng)增加)。每天20 min，每周5 d，共4周。

注意事項(xiàng)：訓(xùn)練過程中治療師進(jìn)行保護(hù)和指導(dǎo)，訓(xùn)練過程中患者若出現(xiàn)心率、血壓異常，可調(diào)整平板速度或停止治療，患者情況平穩(wěn)后再進(jìn)行訓(xùn)練。平板速度、休息頻率及扶手輔助量等根據(jù)患者的步態(tài)、疲勞程度、心率等指標(biāo)逐漸調(diào)節(jié)。原則為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高，速度由慢到快。

1.2.3 天軌懸吊步行訓(xùn)練

應(yīng)用HNT-ST-L015A 天軌減重步行訓(xùn)練儀(廣州紐曼科實(shí)驗(yàn)分析儀器有限公司)在治療室進(jìn)行訓(xùn)練。

訓(xùn)練前測(cè)量患者體重，向患者介紹訓(xùn)練流程、行走軌跡、注意事項(xiàng)等，取得患者配合，并保持訓(xùn)練環(huán)境安靜。若患者不能準(zhǔn)確表達(dá)，告之可用簡(jiǎn)單詞語(yǔ)、手勢(shì)、表情等示意治療師，治療師給予關(guān)注。患者正確穿戴懸吊帶，分別固定胸廓(平乳頭)、腰部(平臍)和大腿，檢查固定裝置松緊度，根據(jù)體重調(diào)整減重量，起始減重量為50%體重，步行速度為患者自適速度，沿天軌步行。每天20 min，每周5 d，共4 周。訓(xùn)練強(qiáng)度為中等。

治療師在患者身旁，據(jù)患者步行特點(diǎn)選擇輔助部位，保護(hù)患者安全?；颊呷舫霈F(xiàn)心率異常，及時(shí)停止治療。減重比例及步行速度根據(jù)患者的步態(tài)、步行能力、心率、疲勞程度等情況適時(shí)調(diào)整。

1.2.4 水中平板步行訓(xùn)練

應(yīng)用Aqua mill(日本酒井醫(yī)療株式社)進(jìn)行水中平板步行訓(xùn)練。

治療前確認(rèn)水溫(35 ℃)和室溫(23 ℃左右)，測(cè)量心率和血壓等生命體征，確認(rèn)患者無(wú)心肺疾病等水療禁忌證，并向患者介紹訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)?；颊卟荒軠?zhǔn)確表達(dá)，告之可用簡(jiǎn)單詞語(yǔ)、手勢(shì)、表情等示意治療師。患者在進(jìn)入儀器前，進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)?；颊咦谒钜紊希_始注水，至水高于腹平，停止注水?；颊哒酒鸩叫兄了羞\(yùn)動(dòng)平板，雙手扶持扶手(若患側(cè)上肢不能扶持，可僅健側(cè)扶持)，繼續(xù)注水，直至水深為患者臍至劍突水平，確認(rèn)患者無(wú)憋氣等異常情況。患者準(zhǔn)備好后，設(shè)置水中平板運(yùn)動(dòng)方向、速度、治療時(shí)間等。起始速度為6 m/min，患者適應(yīng)漸增達(dá)到自適步行速度[7]。每天20 min，每周5 d，共4 周，中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

水療治療師隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，防止跌倒等意外發(fā)生。根據(jù)受試者的心率、疲勞程度等情況調(diào)整平板速度、休息次數(shù)、休息時(shí)間、扶手輔助和調(diào)解噴流。平板速度由慢到快，治療師隨時(shí)糾正患者步態(tài)。

1.3 評(píng)定方法

治療前和治療4 周后分別由評(píng)定師進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定師對(duì)受試者分組情況不知情。

1.3.1 腹肌厚度測(cè)量

采用GE healthcare便攜式超聲診斷儀(日本通用電氣公司)測(cè)量雙側(cè)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌厚度。

受試者仰臥，雙上肢置于體側(cè)，屈髖屈膝，雙足位于床上且與肩同寬。患側(cè)下肢若不能保持，由他人在足、膝關(guān)節(jié)等處輔助保持姿勢(shì)。取腋前線與臍水平線交叉處作為探頭中心，輕調(diào)探頭至屏幕中清晰顯示三層平行的腹肌結(jié)構(gòu)，從上至下為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌聲像。在受試者平靜呼氣末凍結(jié)圖像，依次測(cè)量腹外斜肌、腹外斜肌和腹外斜肌厚度。測(cè)量3次，取平均值[6]。

1.3.2 腦卒中姿勢(shì)控制量表(Postural Assessment Scale for Stroke Patient,PASS)

包括維持姿勢(shì)和變換姿勢(shì)。維持姿勢(shì)包括無(wú)扶持坐立、支持下保持站立、患側(cè)下肢站立等5 項(xiàng)，變換姿勢(shì)包括從仰臥位翻身到癱瘓側(cè)、從平臥到坐位、從坐位站起等7 項(xiàng)。共12 項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～3 分，滿分36分，分?jǐn)?shù)越高姿勢(shì)控制能力越好[14]。

1.3.3 計(jì)時(shí)起立行走測(cè)試(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

受試者坐于有靠背的椅子上，聽到“開始”口令，從椅子上站起，向前行走3 m，返回椅子處，轉(zhuǎn)身坐到椅子上。記錄所用時(shí)間。測(cè)量3 次，取平均值[15]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，采用Κolmogorov-SmirnovZ-test對(duì)參數(shù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用Κruskal-Wallis 檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組1 例因腦梗死復(fù)發(fā)脫落，水中平板組1 例因足部甲溝炎停止試驗(yàn)。

2.1 健側(cè)腹外斜肌厚度

治療前，三組健側(cè)腹外斜肌厚度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組均改善(P＜0.05)，三組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 三組治療前后健側(cè)腹外斜肌比較 單位：mm

2.2 健側(cè)腹內(nèi)斜肌厚度

治療前，三組健側(cè)腹內(nèi)斜肌厚度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組均明顯改善(P＜0.01)，三組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 三組治療前后健側(cè)腹內(nèi)斜肌厚度比較 單位：mm

2.3 健側(cè)腹橫肌厚度

治療前后，三組健側(cè)腹橫肌厚度組內(nèi)和組間比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

表4 三組治療前后健側(cè)腹橫肌厚度比較 單位：mm

2.4 患側(cè)腹外斜肌厚度

治療前，三組患側(cè)腹外斜肌厚度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，水中平板組厚度顯著增加(P＜0.001)。水中平板組厚度較對(duì)照組和懸吊組明顯增加(P＜0.01)，懸吊組與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表5。

表5 三組治療前后患側(cè)腹外斜肌厚度比較 單位：mm

2.5 患側(cè)腹內(nèi)斜肌厚度

治療前，三組患側(cè)腹內(nèi)斜肌厚度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，水中平板組厚度顯著增加(P＜0.001)。水中平板組厚度較對(duì)照組和懸吊組增加(P＜0.05)，懸吊組與對(duì)照組相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表6。

表6 三組治療前后患側(cè)腹內(nèi)斜肌厚度比較 單位：mm

2.6 患側(cè)腹橫肌厚度

治療前，三組患側(cè)腹橫肌厚度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，水中平板組顯著增加(P＜0.001)。三組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表7。

2.7 PASS

治療前，三組PASS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組評(píng)分均顯著提高(P＜0.001)，水中平板組較對(duì)照組和懸吊組顯著提高(P＜0.001)，懸吊組與對(duì)照組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表8。

表8 三組治療前后PASS評(píng)分比較

2.8 TUGT

治療前，三組TUGT 時(shí)間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，三組TUGT 時(shí)間均明顯降低(P＜0.01)，水中平板組較懸吊組降低(P＜0.05)，但水中平板組與對(duì)照組間、懸吊組與對(duì)照組間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表9。

表9 三組治療前后TUGT時(shí)間比較 單位：s

3 討論

腦卒中患者由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致正常姿勢(shì)反射模式紊亂，形成異常運(yùn)動(dòng)模式[16-17]。37%的腦卒中患者可獨(dú)立行走，但多伴有異常步行模式[18]。異常運(yùn)動(dòng)模式可能導(dǎo)致肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、心血管功能下降、跌倒等[18-20]。腦卒中患者肌肉弱化、肌張力異常，進(jìn)而影響其平衡功能[21-24]。肌骨超聲因其操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于測(cè)量肌肉厚度，反映肌肉收縮能力[6,25]。

水中平板步行訓(xùn)練可改善患側(cè)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌厚度。三種治療方法對(duì)腹橫肌改善均不明顯，原因可能是腦卒中患者神經(jīng)系統(tǒng)前饋機(jī)制失調(diào)，腹橫肌處于腹部肌群深部，小強(qiáng)度刺激對(duì)其改善不明顯，受試者腹橫肌厚度較薄，使用的儀器測(cè)量有一定誤差。

水中平板步行訓(xùn)練利用水的物理特性和運(yùn)動(dòng)平板特點(diǎn)增加腹肌厚度的機(jī)制如下：①在訓(xùn)練中應(yīng)用噴流，對(duì)腹部肌群給予感覺刺激，增加肌肉運(yùn)動(dòng)輸出；②平板和噴流使患者處于不穩(wěn)定表面，可改善軀干肌肉活動(dòng)[25]。肌纖維結(jié)構(gòu)變化需有較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[26]，平板步行訓(xùn)練對(duì)于弱化的患側(cè)腹肌群改善不明顯。

本研究顯示，水中平板步行訓(xùn)練對(duì)姿勢(shì)控制和平衡功能的改善優(yōu)于懸吊步行訓(xùn)練和平板步行訓(xùn)練。原因可能是：①水黏滯性增加動(dòng)作阻力，浮力使患者在水中運(yùn)動(dòng)部分減重，水溫能改善血液循環(huán)，使疼痛敏感性降低，水阻力提高肌肉力量，從而提高平衡能力，運(yùn)動(dòng)平板增加患者步行的連貫性及步行速度[12,27]；②腹肌厚度增加，軀干更加穩(wěn)定，可為上下肢運(yùn)動(dòng)提供穩(wěn)定的支撐，并可協(xié)調(diào)上下肢，使力量的產(chǎn)生、傳遞和控制達(dá)到最佳，保證上下肢運(yùn)動(dòng)形成最優(yōu)化鏈?zhǔn)叫?yīng)，從而提高步行速度，改善步態(tài)的節(jié)奏性和穩(wěn)定性[28-29]。以往研究亦證實(shí)水中平板步行訓(xùn)練可改善腦卒中患者平衡功能和姿勢(shì)控制能力，與本研究結(jié)果相同[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，懸吊步行和平板步行對(duì)腹肌厚度的影響相似，對(duì)軀體控制和平衡功能的影響類似。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。