郭華珍，惲?xí)云?，張慧麗，何澤佳，余杰華，祝劍虹，宋桂蕓，李晞，李玫，李鈺

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市 100068；3.杭州極智醫(yī)療科技有限公司，浙江杭州市 311121；4.中國殘疾人輔助器具中心，北京市100070

0 引言

單側(cè)空間忽略(unilateral spatial neglect,USN)是腦損傷患者對病灶對側(cè)的定向、注意、刺激的應(yīng)答能力減退或消失，是腦損傷患者的常見癥狀，腦卒中患者USN 發(fā)生率約50%[1-4]，右腦損傷患者約占其中的90%[5]。USN 患者近、遠(yuǎn)空間的視覺忽略表現(xiàn)不一，有些患者既有遠(yuǎn)空間忽略也有近空間忽略，而有些患者僅有遠(yuǎn)空間或近空間忽略[6]。臨床需對USN 患者進(jìn)行遠(yuǎn)、近空間全面評定。

近空間的忽略評定目前已是常規(guī)評定方法[7-9]，遠(yuǎn)空間忽略的評定國外學(xué)者研究較多[10-14]。本研究探討USN患者近、遠(yuǎn)空間忽略的特點(diǎn)及評定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年1月至10月北京博愛醫(yī)院住院康復(fù)的腦卒中患者30 例為患者組，均經(jīng)臨床、CT 和/或MRI 確診，其中腦出血14例，腦梗死16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～69 歲，初中或以上文化，右利手；②右腦損傷，病情平穩(wěn)，病程＞3 個月，單側(cè)空間忽略評估量表篩查測驗(yàn)符合左側(cè)空間忽略或日常行為疑似有單側(cè)空間忽略表現(xiàn)；③神智清楚，無明顯智力障礙，能聽懂指導(dǎo)語。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在失認(rèn)、失用、視聽力障礙、色盲或偏盲；②并發(fā)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神科疾病，并發(fā)嚴(yán)重肝腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾病。

對照組來源于中國康復(fù)研究中心職工、進(jìn)修學(xué)員以及周圍社區(qū)居民。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡、文化程度及利手同患者組；②簡易精神狀態(tài)檢查評分＞26分，認(rèn)知功能正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有視聽力、言語功能障礙，色盲、偏盲、睡眠障礙；②既往有腦損傷史；③注意力不集中、學(xué)習(xí)困難。

兩組性別、年齡和受教育年限無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（No.2021-121-1)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 近空間評定

用筆在紙上操作，測驗(yàn)紙的中心與受試者身體中線對齊。受試者坐在輪椅或直椅上，頭和眼的動作沒有限制，但不允許在任務(wù)執(zhí)行過程中進(jìn)行修正。

線段劃銷測驗(yàn)(Line Cancellation,LC)：一張A4 紙上，偽隨機(jī)排列40條線段，要求受試者劃掉所看到的線段。記錄漏劃線段數(shù)。

星星劃銷測驗(yàn)(Star Cancellation,SC)：一張A4 上有56個目標(biāo)小星星偽隨機(jī)地散布在干擾物中，檢查者以兩個中心目標(biāo)為例進(jìn)行示范說明，然后要求受試者劃掉余下的所有小星星。記錄漏劃星數(shù)。

二等分線段測驗(yàn)(Line Bisection,LB)：在一張A4紙上，平行排列3 組水平線段，每組6 條，最上端和最下端各有一條線段作為示范，要求受試者用筆在每條線段的中點(diǎn)做一標(biāo)記。記錄偏離中點(diǎn)的長度和百分?jǐn)?shù)。

兩種測試之間間隔30 s。

1.2.2 遠(yuǎn)空間評定

受試者坐在輪椅或直椅上，通過使用高架投影儀投影測試內(nèi)容，屏幕距受試者240 cm，中線與受試者身體中線對齊，屏幕大小126×168 cm。

評定內(nèi)容同近空間，依次顯示在屏幕上，受試者用無線鼠標(biāo)或激光筆，直接分別在屏幕顯示的測試內(nèi)容上劃銷、標(biāo)記。

1.2.3 重測信度測驗(yàn)

方便抽取25 例健康人(對照組)在完成第一次評定后第二天同一時間，再進(jìn)行一次遠(yuǎn)空間評定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。數(shù)據(jù)如符合正態(tài)分布，以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；如不符合正態(tài)分布，以M(QL,QU)表示，采用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；分類資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。重測信度采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient,ICC)檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

對照組近、遠(yuǎn)空間LC 漏劃線段數(shù)、SC 漏劃星星數(shù)均為0?；颊呓MLB偏離中點(diǎn)長度和百分比均顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。患者組遠(yuǎn)空間除LB 偏離中點(diǎn)長度顯著大于近空間(P＜0.001)外，其余指標(biāo)與近空間無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。因?qū)φ战MLC 和SC 的漏劃數(shù)均為0，無個體差異，故僅重測LB，重測ICC＞0.45(P＜0.01)。見表4。

表2 兩組近、遠(yuǎn)空間LB成績比較

表3 患者組近、遠(yuǎn)空間各測試成績比較

表4 對照組兩次遠(yuǎn)空間LB成績比較

3 討論

遠(yuǎn)空間評定的距離，不同學(xué)者報道不同，100～320 cm 不等[10,15-19]。本研究遠(yuǎn)空間評定距離參照Yasuda 等[16]的報道，取240 cm，結(jié)果顯示重測信度可接受。

健康人的近、遠(yuǎn)空間LC 漏劃線段數(shù)、SC 漏劃星星數(shù)均為0，與Luvizutto 等[20]報道略有差異，可能是年齡跨度不一致所致。Luvizutto 等[20]的研究對象年齡跨度是18～87 歲，漏劃線段數(shù)和漏劃星星數(shù)為0 的比例分別為143/150 和145/150；可能由于包括了年齡更大的樣本，有人漏劃。

患者組近、遠(yuǎn)空間漏劃線段數(shù)和漏劃星星數(shù)均無顯著性差異。Berti等[21]認(rèn)為，對空間表征和空間認(rèn)知的編碼是在一個分布式網(wǎng)絡(luò)中實(shí)現(xiàn)的，離散的腦區(qū)致力于對刺激的不同空間屬性進(jìn)行編碼[22]，這個網(wǎng)絡(luò)不是簡單地基于感知，而是可以通過有目的的行為編程，修改主體與外部世界之間的空間關(guān)系。如工具的使用激活遠(yuǎn)空間和近空間的神經(jīng)關(guān)聯(lián)，改變主體和目標(biāo)物體間的有效空間關(guān)系：當(dāng)被試者用工具接觸遠(yuǎn)方的物體時，遠(yuǎn)空間可能被重新映射為近空間；但當(dāng)通過行走而不是使用工具到達(dá)遠(yuǎn)空間時，空間重繪則可能不會發(fā)生。

LB 遠(yuǎn)空間偏離中點(diǎn)長度顯著大于近空間，說明遠(yuǎn)空間左側(cè)忽略更明顯。與Cowey 等[13]報道一致，提示遠(yuǎn)、近空間刺激的感知和反應(yīng)存在著獨(dú)立的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。Pedrazzini等[23]報道以客體為中心的處理(如LB)和以空間為基礎(chǔ)的處理(如LC 和SC)緊密相關(guān)，但又部分獨(dú)立。

本研究患者組LC、SC、LB 的忽略表現(xiàn)有三類：遠(yuǎn)近空間均有忽略、僅有近空間忽略、僅有遠(yuǎn)空間忽略。遠(yuǎn)空間忽略不能通過標(biāo)準(zhǔn)的紙筆任務(wù)來評定。

凱瑟琳-波哥量表(Catherine-Bergego Scale,CBS)[24]是從功能水平評定左側(cè)忽略嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)化工具，包含一項(xiàng)個體外圍忽略評定，如項(xiàng)目8“行走時易與左側(cè)的人或物相撞”，這個評定需要觀察患者完成特定的日常生活活動，而腦卒中患者大部分因偏癱不能完成這項(xiàng)活動，輪椅驅(qū)動也多由護(hù)理者操作，本研究中，患者組21 人不能完成此活動。且CBS 評分一定程度受評價者主觀經(jīng)驗(yàn)影響。我們建議在臨床對USN患者進(jìn)行忽略評定時，不應(yīng)只使用單一測試，而且要對近和遠(yuǎn)空間均進(jìn)行評定。

本研究在國內(nèi)首次對USN患者進(jìn)行遠(yuǎn)空間忽略評定。但樣本量還不夠大，年齡跨度不夠長，遠(yuǎn)空間距離單一。有待進(jìn)一步研究完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。