陳金雄 周觀明 余海波 盧紹燊

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效治療手段之一，在我國已廣泛開展，文獻報道［1］我國每年接受TKA手術(shù)的病例約為5～7萬例，且呈每年增加的趨勢，其可以解除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量［2］。TKA因手術(shù)創(chuàng)傷、金屬假體植入、機體應(yīng)激等問題，術(shù)后難免會出現(xiàn)膝部腫脹、皮溫升高、血清炎癥因子升高等炎癥反應(yīng)，持續(xù)嚴重炎癥反應(yīng)者也提示術(shù)后感染可能［3］。文獻報道［4］TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)可長達1年，且認為炎癥反應(yīng)與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)呈負相關(guān)。因此有效降低TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)關(guān)乎TKA手術(shù)的治療效果。目前，降低TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)方法眾多，如術(shù)中雞尾酒注射、外周神經(jīng)阻滯、氨甲環(huán)酸止血、多模式鎮(zhèn)痛、物理降溫等，但均未能徹底有效解決TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)［5-6］。中醫(yī)無“炎癥反應(yīng)”之說，據(jù)炎癥反應(yīng)表現(xiàn)認為其與“積瘀化熱”有關(guān)，可通過清熱解毒、涼血祛瘀辨證取效。傷科黃水是佛山市中醫(yī)院名藥，具有清熱解毒、涼血祛瘀之功，既往研究［7］顯示TKA術(shù)后應(yīng)用傷科黃水外敷能改善膝關(guān)節(jié)功能，但未研究其對炎癥因子的影響。本文進一步探討了傷科黃水對TKA術(shù)后血清炎癥因子及膝關(guān)節(jié)功能的影響，旨在為傷科黃水治療TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)提供證據(jù)支持，同時為TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)提供新的治療方法。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準，且嚴重分級屬于Kellgren&Lawrence分級的3、4級［8］；行單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；年齡≥65歲；同意并簽署治療知情同意書。排除標準：類風濕性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、化膿性膝關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎累及膝關(guān)節(jié)等炎癥性關(guān)節(jié)病患者；局部皮膚破潰、濕疹等皮膚病者；合并有嚴重的內(nèi)科疾??；明確對塞來昔布、利伐沙班過敏或禁忌使用者；依從性差，難以配合完成臨床觀察者。

1.2 臨床資料 選取2019年11月至2020年12月佛山市中醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治因膝骨關(guān)節(jié)炎行TKA治療的患者100例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各50例。對照組男性24例，女性26例；膝別為左膝23例，右膝27例；年齡（72.03±4.32）歲；病程（6.41±2.92）年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（23.71±2.83）kg/m2；手術(shù)時間（72.75±8.91）min；切口長度（20.55±3.03）cm。觀察組男性22例，女性28例；膝別為左膝21例，右膝29例；年齡（73.73±4.66）歲；病程（5.24±3.04）年；BMI（24.73±3.52）kg/m2；手術(shù)時間（70.13±7.13）min；切口長度（20.03±2.92）cm。兩組在性別、年齡、病程、BMI、膝別、手術(shù)時間、切口長度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過（NO：［2019］033號）。

1.3 治療方法 所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)生團隊完成，均采用椎管內(nèi)阻滯麻醉，切口為膝正中-髕旁內(nèi)側(cè)入路，均不置換髕骨，選擇美國Smith-Nephew公司后交叉韌帶保留型假體。對照組術(shù)后第1日開始予塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063）消炎止痛，口服0.2 g，每日1次，療程30 d；利伐沙班（德國拜爾制藥公司，進口藥品注冊證H20140132）抗凝，口服10 mg，每日1次，療程15 d；CPM機輔助功能鍛煉（每日2次，每次30 min）等常規(guī)處理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，術(shù)后1 d開始術(shù)膝局部外敷傷科黃水（粵藥制字Z20070924），每日2次，療程30 d。

1.4 觀察指標 所有研究對象觀察指標的時間點：治療前（術(shù)后1 d）、治療后（術(shù)后7、30 d）。1）膝部腫脹值。清晨康復(fù)訓(xùn)練前雙膝伸直于功能位，肌肉放松，用皮尺測量雙側(cè)膝上、膝下10 cm的肢體周徑并計算膝部腫脹值，膝部腫脹值=術(shù)膝測量值-健膝測量值。2）膝部皮溫差。清晨康復(fù)訓(xùn)練前用皮溫槍測量雙膝皮溫并計算雙膝皮溫差。每側(cè)膝關(guān)節(jié)在髕骨外下、內(nèi)下、內(nèi)上、外上4點進行測量，取其平均值［9］。膝部皮溫差=術(shù)膝皮溫-健膝皮溫。皮溫槍為廣州市倍而康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號為：JXB-178，測量距離為距離皮膚1 cm。3）血清炎癥因子水平。清晨安靜狀態(tài)下采集外周靜脈血5 mL，利用ELISA法檢測血清中的C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。4）疼痛模擬量表（VAS）評分［10］。清晨安靜狀態(tài)下由患者根據(jù)自身情況填寫，0代表無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10代表劇痛。5）膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS評分）［11］。清晨安靜狀態(tài)下由康復(fù)治療師評定，包括疼痛、功能、活動度、肌力、畸形、穩(wěn)定性、減分7個方面組成，評分越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。6）不良反應(yīng)記錄治療期間兩組發(fā)生過敏性皮炎、切口感染、深靜脈血栓等不良反應(yīng)及處理情況。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示。若計量資料滿足正態(tài)分布且方差齊，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；若方差不齊則采用t′檢驗。若不滿足正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后膝部腫脹值比較 見表1。術(shù)后1 d，兩組膝部腫脹值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨時間推移，兩組膝部腫脹值下降，與術(shù)前1 d比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且同時點（術(shù)后7、30 d）觀察組低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療前后膝部腫脹值比較（mm，±s）

注：與本組術(shù)后1 d比較，?P<0.05；與對照組同時間點比較，△P<0.05。

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 d膝上10 cm腫脹值28.01±5.05 17.64±4.05*△13.36±2.12*△26.83±5.39 20.20±3.32*16.68±3.50*膝下10 cm腫脹值20.36±1.49 16.06±2.06*△11.75±2.54*△20.89±2.23 17.25±2.20*15.56±1.73*

2.2 兩組治療前后膝部皮溫差比較 見表2。術(shù)后1 d，兩組膝部皮溫差比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；隨時間推移，兩組術(shù)后7 d膝部皮溫差較術(shù)后1 d均增加（P<0.05），兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術(shù)后30 d膝部皮溫差較術(shù)后7 d均降低（P<0.05），且觀察組低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后膝部皮溫差比較（℃，±s）

表2 兩組治療前后膝部皮溫差比較（℃，±s）

注：與本組術(shù)后7 d比較，??P<0.05。下同。

組別觀察組對照組術(shù)后30 d 0.83±0.24**△1.18±0.31**n 50 50術(shù)后1 d 1.14±0.24 1.25±0.40術(shù)后7 d 2.19±0.32*2.12±0.20*

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 見表3。術(shù)后1 d，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；隨時間推移，兩組CRP、IL-6、TNF-α水平均下降，與術(shù)后1 d比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），且同時點（術(shù)后7、30 d）觀察組低于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

表3 兩組治療前后血清炎癥因子比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 d CRP（mg/L）31.69±1.20 13.13±1.35*△6.95±1.19*△31.53±1.21 19.95±1.12*13.16±1.25*IL-6（pg/mL）16.95±2.47 10.32±1.89*△4.08±1.46*△16.62±2.38 12.90±2.37*8.14±1.19*TNF-α（pg/mL）24.38±2.34 12.94±1.26*△10.03±1.54*△24.76±2.38 15.43±1.17*13.53±1.70*

2.4 兩組治療前后VAS評分、HSS評分比較 見表4。術(shù)后1 d，兩組VAS評分、HSS評分差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；隨時間推移，兩組VAS評分下降，HSS評分增加，與術(shù)后1 d比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），且同時點（術(shù)后7、30 d）觀察組VAS評分低于對照組、HSS評分高于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表4 兩組治療前后VAS評分、HSS評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后VAS評分、HSS評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d術(shù)后30 d VAS評分5.68±1.05 2.86±0.78*△1.62±0.69*△6.50±0.95 3.70±0.86*2.85±0.66*HSS評分42.62±4.05 70.76±3.50*△84.72±3.42*△42.90±4.29 65.10±4.21*72.60±2.58*

2.5 不良反應(yīng)情況 兩組患者在治療期間均未出現(xiàn)過敏性皮炎、切口感染、深靜脈血栓等不良反應(yīng)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體下肢負重關(guān)節(jié)，隨著年齡的增長，發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎在所難免，給患者、家庭及社會造成沉重的負擔，其與年齡、性別、體質(zhì)量、地域密切相關(guān)，對于中晚期的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前主流的治療方式，在我國已廣泛開展，TKA能有效解決關(guān)節(jié)畸形、減輕疼痛、改善患者的生活質(zhì)量，保守估計我國每年接受TKA手術(shù)的患者達到了5～7萬例，且有每年增加的趨勢［1-2］。TKA屬于骨科大手術(shù)范疇，因手術(shù)創(chuàng)傷大、金屬假體植入、機體應(yīng)激等問題，術(shù)后均不同程度炎癥反應(yīng)，影響了膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)［12］。文獻報道［4，13］，TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)持續(xù)時間可長達1年，且發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)程度與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)呈負相關(guān)，持續(xù)嚴重的炎癥反應(yīng)也預(yù)示著感染可能。因此有效控制TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。

TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在膝部腫脹、疼痛、皮溫升高、炎癥因子釋放等諸方面。TKA術(shù)后腫脹、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、隱性出血密切相關(guān)，是影響膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的主要因素，術(shù)中減少骨與軟組織損傷、有效止血能減輕膝關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛。膝部皮溫升高是TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)常見的表現(xiàn)［4，14］。文獻報道［6］，TKA術(shù)后皮溫升高與炎癥因子的釋放相關(guān)。聯(lián)合檢測皮溫與血清炎癥因子，對早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后感染具有重要意義［15］。本研究顯示，兩組術(shù)后1 d術(shù)膝腫脹值及皮溫高于對側(cè)，炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α均高于正常參考值，說明TKA術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)普遍存在，需積極地進行干預(yù)。

目前治療TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)方法眾多［5］，如術(shù)中注射雞尾酒、外周神經(jīng)阻滯、氨甲環(huán)酸止血、多模式鎮(zhèn)痛、膝部物理降溫等，但均未能徹底解決問題，且存在風險，如長期口服NSAID藥物可引起胃腸道反應(yīng)、心腦血管意外等不良反應(yīng)。中醫(yī)雖無炎癥反應(yīng)之說，但據(jù)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，可將其歸為“血瘀證”范疇，TKA術(shù)中脈絡(luò)損傷，血溢脈外，氣血不暢，積瘀郁而化熱而出現(xiàn)局部腫痛發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛屈伸不能，臨床可通過清熱解毒、涼血祛瘀辨證取效。傷科黃水是佛山市中醫(yī)院骨傷科外用名藥，由黃芩、黃連、黃柏、梔子、地榆、紫草、薄荷、明礬、苦參、虎杖等組成，其中“三黃”（黃芩、黃連、黃柏）清熱燥濕、瀉火解毒為君藥，梔子、地榆、紫草清熱涼血化瘀為臣藥，明礬解毒祛瘀，苦參、虎杖清熱利濕兼化瘀為佐，薄荷解表引邪外出為使，全方共奏清熱解毒，涼血化瘀之功。徐海燕等［16］研究發(fā)現(xiàn)，傷科黃水能通過抑制前列腺素E2（PGE2）、白細胞介素-1β（IL-1β）釋放而起到抗炎鎮(zhèn)痛，減輕軟組織腫脹的作用。本研究顯示，隨時間推移，兩組膝部腫脹值、血清炎癥因子（CRP、IL-6、TNF-α）、VAS評分均降低，HSS評分均增加，且同時點（術(shù)后7、30 d）觀察組各指標優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組膝部皮溫差呈先上升，后下降趨勢，術(shù)后1、7 d兩組皮溫差差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術(shù)后30 d觀察組膝部皮溫差低于對照組（P<0.05），表明傷科黃水治療TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)優(yōu)于對照組。

綜上，TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)是普遍存在的，傷科黃水能降低TKA術(shù)后炎癥反應(yīng)，減輕腫痛，促進TKA術(shù)后功能的恢復(fù)。