王亞琴 唐李梅 葛 灝

（江蘇省南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

變應性鼻炎（AR）為耳鼻咽喉科常見疾病，也稱為過敏性鼻炎，為機體接觸變應原（花粉、粉塵螨以及真菌變應原等）后由免疫球蛋白E（IgE）介導的鼻黏膜非感染性炎癥疾病。當前我國AR的患病率呈明顯上升趨勢［1］。以往關于AR的研究多集中于輔助性T細胞（Th）1/Th2學說，近年來發(fā)現調節(jié)性T細胞（Treg）、Th17及相關細胞因子白細胞介素（IL）-35等與AR的發(fā)生和發(fā)展有密切關系［2］。西醫(yī)治療AR主要以用藥、免疫治療以及遠離過敏原等為主，在一定程度上可以緩解患者癥狀，控制病情進展，但部分患者治療效果不明顯，容易反復發(fā)作。自血穴位注射療法也稱經絡注血療法，指的是一種抽取患者自身靜脈血后即刻注入特定穴位疾病的方法，當前被臨床廣泛應用于多種頑固性皮膚病、呼吸系統(tǒng)疾病以及腰椎間盤突出、復發(fā)性口瘡等難治性疾病治療［3］。本研究將其應用于AR患兒治療，觀察其臨床療效，并試圖從Treg/Th17細胞平衡學說探討其發(fā)病機制，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷符合《變應性鼻炎診斷和治療指南（2015）》［4］診斷，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》［5］辨證屬于肺經伏熱證，主癥：發(fā)作性鼻癢，鼻塞，流清涕或黏稠涕，噴嚏頻頻，嗅覺減退，鼻黏膜偏紅，鼻甲腫脹；次癥：可伴有咽癢、咽紅、口干煩熱、咳嗽、鼻衄以及咽紅；舌脈：舌質紅，苔白或黃，脈數。2）納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準及分型，處于急性發(fā)作期；年齡20～70歲；變應原皮膚點刺試驗結果為陽性；受試患者及家屬均自愿參與并簽署書面知情同意書。3）排除標準：穴位局部皮膚有破潰者；鼻中隔偏曲、鼻息肉，合并化膿性鼻竇炎和鼻炎者；對本研究用藥過敏和暈針者；患有感染性疾病者；合并凝血功能障礙者；伴有精神障礙性疾病者；合并心、腦、肝、腎臟等重要臟器功能不全者；妊娠、哺乳期婦女；已接受其他有關治療，可能影響本研究效應指標觀察者。

1.2 臨床資料 采用前瞻性隨機對照研究，納入南通市中醫(yī)院2020年1月至2020年10月收治的AR患者92例作為研究對象，隨機分為兩組，各46例。觀察組中男性28例，女性18例；年齡20～68歲，平均（38.37±7.59）歲；鼻炎病程平均（2.15±0.43）年，本次急性發(fā)作1～7 d；病情分級：27例為輕度，14例為中度，5例為重度。對照組中男性26例，女性20例；年齡21～66歲，平均（37.61±8.30）歲；鼻炎病程平均（2.21±0.47）年，本次急性發(fā)作1～6 d；病情分級：29例為輕度，11例為中度，6例為重度。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批，批準號：20190621。

1.3 治療方法 1）對照組給予枸地氯雷他定片（揚子江藥業(yè)集團廣州海瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20090138，規(guī)格：8.8 mg/片）1片，每日1次；布地奈德鼻噴霧劑（AstraZeneca AB，國藥準字J20180023，規(guī)格：64 μg/噴），每側鼻孔各1噴，每日1次，療程14 d。2）觀察組在對照組基礎上加用自血療法。取穴肺俞（雙）、風門（雙）、魚際、合谷、曲池；局部常規(guī)消毒，采用5 mL一次性無菌注射器抽取患者肘靜脈血2 mL；消毒穴位，將注射器針頭刺入穴位，待患者局部得氣（有酸、麻、脹、痛等感覺），回抽無血后推入血液，每穴分別注入約0.5 mL。注射完畢用無菌干棉球按壓局部片刻，操作過程中注意嚴格消毒。每3 d注射1次，共治療5次為1個療程。

1.4 觀察指標 1）記錄治療前后的主要證候積分，包括鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏以及鼻腔體征評分，根據無（0分）、輕（2分）、中（4分）、重（6分）進行計分，分數越高提示癥狀越嚴重；2）記錄治療前后的視覺模擬量表（VAS）評分［6］和鼻眼結膜相關生活質量問卷調查量表（RQLQ）［7］評分。鼻部VAS評分為0～10分，分數越高提示患者癥狀和疼痛越嚴重；RQLQ評分包括非鼻/眼癥狀、日常生活、睡眠、行為問題、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀，共28個條目，每條目0～6分，得分越高說明生活質量受AR影響越大。3）治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用ELISA法檢測血清中免疫球蛋白（IgE）、輔助性T細胞17（Th17）、白細胞介素（IL）-12、IL-17、IL-35、轉化生長因子-β1（TGF-β1）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，流式細胞分析儀檢測Treg/Th17細胞百分比。

1.5 療效標準［8］顯效：鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏癥狀消失，中醫(yī)證候積分較治療前減少66%以上；有效：癥狀及體征緩解，中醫(yī)證候積分較治療前減少25%～66%；無效：臨床癥狀無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。療效用“%”表示，用χ2檢驗；兩組證候積分、VAS評分、RQLQ評分以及生化指標以（±s）表示，用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為95.65%，優(yōu)于對照組的80.43%，兩組比較有顯著差異（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分 見表2。兩組治療前中醫(yī)證候單項積分及總積分相當（P>0.05），治療后均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、鼻腔體征及總積分均較對照組顯著減少（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）總積分15.83±3.22 4.31±1.29*△16.01±3.36 6.21±1.43*時間治療前治療后治療前治療后鼻塞4.34±0.78 0.70±0.18*△4.47±0.84 1.35±0.31*鼻癢3.21±0.56 0.56±0.20*△3.32±0.60 0.88±0.23*流涕4.51±0.87 0.82±0.20*△4.43±0.92 1.41±0.31*噴嚏3.15±0.51 0.56±0.13*△3.20±0.54 0.91±0.28*鼻腔體征3.74±0.64 0.66±0.19*△3.80±0.68 0.89±0.22*

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 見表3。兩組治療前鼻部不適VAS評分相當（P>0.05），治療后兩組鼻部不適的VAS評分均顯著降低（P<0.05），且觀察組較對照組下降更多（P<0.05）。

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05。下同。

治療后1.05±0.27*△1.45±0.31*組別觀察組對照組n 46 46治療前6.31±1.24 6.37±1.36

2.4 兩組治療前后RQLQ評分比較 見表4。兩組治療前的非鼻/眼癥狀、日常生活、睡眠、行為問題、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀評分相當（P>0.05），治療后均顯著降低（P<0.05），且觀察組治療后的非鼻/眼癥狀、日常生活、睡眠、行為問題、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀評分顯著低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后RQLQ評分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后RQLQ評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后非鼻/眼癥狀13.33±3.21 5.32±1.26*△14.10±3.38 8.75±2.19*日常生活2.32±0.58 0.85±0.24*△2.40±0.63 1.36±0.37*睡眠8.15±2.28 2.11±0.53*△8.58±2.61 4.23±1.10*行為問題9.46±2.40 4.13±1.07*△10.06±2.52 6.24±1.39*鼻部癥狀13.15±3.24 4.24±1.03*△12.97±3.35 7.14±1.58*情感11.16±2.73 3.10±0.85*△10.87±2.68 5.10±1.41*眼部癥狀2.22±0.56 0.78±0.25*△2.31±0.52 1.24±0.28*

2.5 兩組治療前后血清指標比較 見表5。兩組治療前各項血清指標表達相當（P>0.05），治療后，兩組IL-12、IL-35以及TGF-β1表達均顯著提高（P<0.05），血清中IgE、Th17百分比、IL-17以及TNF-α水平均顯著減少（P<0.05），且組間比較亦有顯著差異（P<0.05）。

表5 兩組治療前后血清指標比較（±s）

表5 兩組治療前后血清指標比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=46）時間治療前治療后治療前治療后IgE（U/mL）463.52±61.45 268.91±38.76*△471.74±65.80 318.19±43.66*Th17（%）3.13±0.68 1.15±0.26*△3.20±0.71 1.56±0.28*IL-12（ng/mL）1.73±0.48 2.68±0.62*△1.70±0.45 2.22±0.53*IL-17（ng/L）417.23±56.87 221.10±32.61*△423.81±64.16 286.92±37.06*IL-35（ng/L）51.28±8.19 68.73±10.33*△50.73±9.18 60.91±9.96*TGF-β1（ng/L）23.13±5.76 43.13±8.91*△24.61±6.37 34.61±7.05*TNF-α（ng/L）4.71±1.61 2.12±0.55*△4.80±1.65 3.15±0.64*

3 討論

在中醫(yī)中，將AR歸屬于“鼻鼽”范疇?！氨趋笔滓娪凇端貑柦馄贰八^客孫脈，則頭痛、鼻鼽腹腫者，陽明并于上，上者則孫洛太陰也。故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。中醫(yī)認為AR主要由臟腑虛損、稟賦不足和外感六邪引起，肺經伏熱為AR常見類型，肺經素有伏熱，后又感風熱之邪，邪熱聚集不散，循經而上犯鼻竅，則引發(fā)噴嚏、流涕及鼻癢等癥狀；邪熱上炎傷津，則可導致咳嗽、口干、口苦以及鼻干氣燥熱等癥狀，若血熱妄行，可造成鼻腔出血，屬虛實夾雜、本虛標實之證，治療應以清宣肺氣、通利鼻竅為法［9］。

自血療法治療疾病最早記錄見于《本草綱目》中，記載“氣味咸、平，有毒，主治贏病人皮肉干枯，身上數片起，又狂犬咬，寒熱欲發(fā)者，并刺血熱飲之”。廣州中醫(yī)藥大學教授靳瑞經改善，開創(chuàng)了一種集放血、穴位注射、針刺3種方法為一體的創(chuàng)新療法［10］。自身血液注射后存留在穴位處，使針感時間延長，可增強和延續(xù)穴位的治療作用，調節(jié)經絡系統(tǒng)，同時血液逐漸吸收產生的脫敏作用可增強機體的免疫力，調節(jié)內分泌紊亂，降低機體的敏感性［11］。自血療法也是一種非特異性刺激療法，可刺激機體的非特異性免疫反應，增強白細胞的吞噬功能，增強體液微循環(huán)，促進新陳代謝，從而達到增強機體自身免疫功能的作用，具有時間短、療效持續(xù)等優(yōu)點，可達到標本兼治目的［12］。

本研究中，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上采用自血療法治療AR，選取肺俞（雙）、風門（雙）、魚際、合谷、曲池穴。肺俞和風門均為足太陽膀胱經，為足太陽膀胱經循行路線上位于背部的背俞穴之一，為治療肺臟疾病的要穴，可宣通肺氣、益氣固表，用于治療傷風咳嗽、頭痛發(fā)熱；魚際穴屬手太陰肺經，有清肺泄熱、利咽止痛之效；合谷為手陽明大腸經，刺激該穴位既可以通經活經、鎮(zhèn)靜止痛，又可以清熱解表；曲池穴為手陽明大腸經之合穴，可清熱解表、疏經通絡［13］。選取以上穴位進行自血療法，可起到宣通鼻竅、清肺泄熱、活血祛風之效。

本結果顯示，觀察組治療總有效率為95.65%，顯著高于對照組的80.43%，且觀察組治療后的鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、鼻腔體征評分、總積分、鼻部不適VAS評分均較對照組顯著降低，提示在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加以自血療法療效顯著，可顯著改善患者臨床癥狀和降低鼻部不適感，這與既往研究［14］相符。AR患者由于長期處于鼻部不適狀態(tài)，鼻塞、鼻癢等癥狀可影響睡眠，降低生活質量。本研究結果顯示，觀察組經自血療法治療后，RQLQ評分（非鼻/眼癥狀、日常生活、睡眠、行為問題、鼻部癥狀、情感、眼部癥狀評分）均較治療前顯著降低，且低于對照組，提示自血療法可顯著改善患者生活質量。

現代醫(yī)學認為，AR存在Th1/Th2失衡狀況［15］，IL-12為Th1細胞免疫應答的決定因素，對Th1類細胞因子如IFN-γ的產生有刺激作用，同時對Th2類因子（IL-4、IL-13等）有抑制作用，可抑制Th2型應答反應［16］。抗呼吸道變態(tài)反應性疾病的關鍵因素為IL-12的減少或缺失導致Th2優(yōu)勢免疫反應，對嗜酸性粒細胞的浸潤和凝集均可阻止，并且可使嗜酸性粒細胞凋亡，可從各個環(huán)節(jié)發(fā)揮調解AR發(fā)病的作用［17］。隨著研究的進一步深入，發(fā)現AR患者不僅存在Th1/Th2細胞失衡，還涉及Treg與Th17細胞失衡［18］。IL-35可以通過對T細胞反應性和炎癥細胞反應性的抑制，減少炎癥類因子的釋放，從而起到減輕AR癥狀，調解Treg/Th17細胞平衡的作用，若IL-35在血清中低表達，可能會引發(fā)抑制Treg細胞的增殖，導致Th17細胞功能亢進及血清中大量IL-17的釋放，從而最終引發(fā)Treg/Thl7細胞失衡［19-20］，這可能是AR發(fā)生的重要機制和可供未來研究的治療策略。本研究結果顯示，觀察組治療后血清IL-12、IL-35以及TGF-β1顯著高于對照組，血清IgE、Th17百分比、IL-17以及TNF-α水平均較對照組顯著減少，提示自血療法可顯著改善患者Th1/Th2和Treg/Th17細胞失衡狀況。

綜上所述，對于急性發(fā)作的肺經伏熱型AR患者，在枸地氯雷他定聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療的基礎上，加以自血療法可顯著提高臨床療效和患者生活質量，其作用機制可能與下調血清IL-35和上調IL-12水平有關。