王平川 侯 薇 馬 戈 柯 琳

（1.陜西省西安大興醫(yī)院，陜西 西安 710069；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

變應(yīng)性鼻炎是由IgE介導(dǎo)的一種鼻黏膜炎性反應(yīng)性疾病，在急性發(fā)作期患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、流涕等，與哮喘、頭痛、特應(yīng)性皮炎以及睡眠障礙等相關(guān)［1］。據(jù)報(bào)道我國(guó)大中城市的變應(yīng)性鼻炎發(fā)生率高于8%～20%［2］。急性期變應(yīng)性鼻炎患者除了伴有局部不適之外，也對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。西醫(yī)臨床治療變應(yīng)性鼻炎常給予鼻用激素、抗組胺類(lèi)藥物等，療效確切，但因持續(xù)性中重度變應(yīng)性鼻炎患者需長(zhǎng)期服用藥物，隨著病程延長(zhǎng)一些患者的療效欠佳，可并發(fā)鼻息肉、哮喘等癥狀［3］。中醫(yī)藥治療急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效，可提高患者的生活質(zhì)量，在辨證用藥準(zhǔn)確基礎(chǔ)上大部分患者可收到明顯效果［4］。變應(yīng)性鼻炎在中醫(yī)學(xué)屬于“鼻鼽”的范疇，肺經(jīng)伏熱證為急性發(fā)作期常見(jiàn)證型之一，主要病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為肺經(jīng)素有伏熱以及邪熱循經(jīng)上犯鼻竅［5］，根據(jù)中醫(yī)急則治標(biāo)的原則，清肺通竅為治則。辛夷清肺飲出自《外科正宗》，功效清肺通竅。本研究旨在探討辛夷清肺飲加味聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療藥物氯雷他定片干預(yù)變應(yīng)性鼻炎（肺經(jīng)伏熱證）的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎診斷符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）》［6］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。肺經(jīng)伏熱證診斷根據(jù)《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病診療指南》［7］制定，證候：發(fā)作性鼻癢，噴嚏連作，清涕量多或?yàn)轲こ硖?，鼻塞、嗅覺(jué)減退，鼻黏膜偏紅、腫脹，口干，舌紅，苔薄白或薄黃，脈數(shù)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：具備上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～65歲；精神狀況可者；患者知情并同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期婦女；近1周內(nèi)使用本病相關(guān)治療藥物者；合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；精神系統(tǒng)疾者；對(duì)本研究中藥物過(guò)敏者；伴呼吸道感染、哮喘急性發(fā)作等疾病；合并急慢性鼻竇炎、鼻息肉等鼻系疾病。

1.2 臨床資料 選擇2020年1月至2021年1月期間在陜西省西安大興醫(yī)院就診的急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎患者150例，參照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)兩組。對(duì)照組75例，男性44例，女性31例；年齡25～63歲，平均（40.71±5.11）歲；病程1～4年，平均（2.85±0.34）年；急性發(fā)作病程4～22 d，平均（15.44±2.49）d；病情程度［6］：輕度47例，中-重度28例。治療組男性41例，女性34例；年齡22～64歲，平均（41.03±5.31）歲；病程1～4.5年，平均（2.93±0.36）年；急性發(fā)作病程 5～21 d，平均（15.18±2.46）d；病情程度：輕度45例，中-重度30例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組口服氯雷他定片（西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070030）治療［8］，每天1次，每次1片。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上另予辛夷清肺飲加味，組方：辛夷12 g，黃芩9 g，石膏10 g，山梔子9 g，麥冬9 g，百合12 g，知母10 g，枇杷葉10 g，升麻9 g，桑白皮10 g，茜草9 g，紫草10 g，甘草9 g。每日1劑，常規(guī)水煎煮2次共取藥汁約400 mL，分2次溫服。兩組均連續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）鼻眼癥狀改善評(píng)分［6］。采取4級(jí)評(píng)分法對(duì)患者的鼻部癥狀（噴嚏、流涕、鼻癢、鼻塞）和眼部癥狀（眼癢/異物感/眼紅、流淚）進(jìn)行量化評(píng)分，無(wú)癥狀為0分，輕度癥狀（癥狀輕微、易于忍受）為1分，中度癥狀（癥狀明顯、令人厭煩但可忍受）為2分，重度癥狀（癥狀不能忍受且影響日常生活）為3分。2）生活質(zhì)量評(píng)分。參照鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（RQLQ）［6］，評(píng)價(jià)指標(biāo)有一般活動(dòng)、睡眠、非鼻炎癥狀、鼻炎相關(guān)行為、鼻部癥狀、眼部癥狀、情緒，7個(gè)維度共28個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目以7分法評(píng)定，沒(méi)有困擾為0分，幾乎沒(méi)有困擾1分，有些困擾為2分，中等程度困擾為3分，十分困擾為4分，很困擾為5分；極度困擾為6分。3）血清白細(xì)胞介素（IL）-17和IL-33水平。于早晨患者空腹時(shí)采集靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定血清IL-17和IL-33水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］顯效為變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分療效指數(shù)≥66%，有效為26%≤變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分療效指數(shù)<66%，無(wú)效為變應(yīng)性鼻炎癥狀評(píng)分療效指數(shù)<26%。變應(yīng)性鼻炎療效指數(shù)=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較均進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，均進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組鼻眼癥狀改善評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組鼻眼癥狀改善評(píng)分明顯下降（P<0.01），且治療組鼻眼癥狀改善評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。

表1 兩組鼻眼癥狀改善評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組鼻眼癥狀改善評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01。下同。

組別治療組（n=75）對(duì)照組（n=75）流涕2.44±0.29 1.63±0.22*△1.31±0.16*△0.91±0.12*△2.48±0.28 2.06±0.25*1.64±0.19*1.28±0.17*時(shí)間治療前治療后1周治療后2周治療后4周治療前治療后1周治療后2周治療后4周?chē)娞?.51±0.31 1.68±0.22*△1.33±0.17*△0.93±0.13*△2.47±0.30 2.09±0.26*1.71±0.22*1.33±0.16*鼻癢2.47±0.30 1.66±0.23*△1.35±0.18*△0.95±0.13*△2.52±0.31 2.11±0.27*1.73±0.23*1.39±0.18*鼻塞2.49±0.31 1.69±0.24*△1.38±0.19*△0.90±0.12*△2.43±0.30 2.14±0.28*1.75±0.23*1.37±0.17*流淚2.09±0.26 1.53±0.19*△1.33±0.18*△1.01±0.14*△2.06±0.25 1.70±0.23*1.51±0.19*1.25±0.17*眼癢/異物感/眼紅2.15±0.28 1.59±0.19*△1.30±0.18*△1.00±0.13*△2.12±0.27 1.77±0.23*1.49±0.19*1.22±0.15*

2.2 兩組RQLQ評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組RQLQ指標(biāo)評(píng)分明顯下降（P<0.01），且觀察組RQLQ指標(biāo)評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。

表2 兩組治療前后RQLQ評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后RQLQ評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=75）對(duì)照組（n=75）時(shí)間治療前治療后1周治療后2周治療后4周治療前治療后1周治療后2周治療后4周一般活動(dòng)11.29±1.75 8.40±0.93*△6.93±0.82*△5.79±0.68*△11.36±1.81 9.39±1.13*7.73±0.85*6.64±0.74*睡眠5.73±0.65 4.46±0.55*△3.61±0.43*△2.49±0.30*△5.79±0.68 4.79±0.57*3.81±0.44*3.21±0.37*非鼻炎癥狀11.74±1.63 8.39±0.95*△7.59±0.91*△6.30±0.72*△11.68±1.68 9.21±1.33*8.46±0.99*7.22±0.81*鼻炎相關(guān)行為10.09±1.53 7.81±0.87*△6.63±0.74*△4.40±0.52*△10.13±1.61 8.49±0.93*7.71±0.91*4.93±0.55*鼻部癥狀13.44±1.83 9.91±1.46*△7.04±0.81*△4.33±0.51*△13.38±1.86 10.22±1.51*8.13±0.94*5.03±0.58*眼部癥狀4.99±0.55 3.63±0.47*△2.91±0.37*△1.90±0.25*△4.90±0.56 4.04±0.48*3.33±0.38*2.41±0.29*情緒7.44±0.82 5.70±0.68*△4.81±0.58*△3.77±0.44*△7.49±0.83 6.33±0.72*5.49±0.61*4.17±0.49*

2.3 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表3。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

2.4 兩組血清IL-17和IL-33水平比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組血清IL-17和IL-33水平明顯降低（P<0.01），且治療組血清IL-17和IL-33水平明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。

表4 兩組血清IL-17和IL-33水平比較（pg/mL，±s）

表4 兩組血清IL-17和IL-33水平比較（pg/mL，±s）

組別治療組（n=75）對(duì)照組（n=75）時(shí)間治療前治療后1周治療后2周治療后4周治療前治療后1周治療后2周治療后4周IL-17 72.40±8.33 61.41±7.14*△43.13±5.27*△22.03±2.91*△72.25±8.51 66.01±7.33*46.31±5.75*37.09±4.31*IL-33 85.47±9.31 65.94±7.34*△57.91±6.64*△51.63±6.03*△85.18±9.94 71.70±7.99*65.41±7.53*61.44±6.93*

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎的病位在鼻，鼻為氣體出入的通道，與肺直接相連，肺經(jīng)伏熱證是該病常見(jiàn)的一種證型［10］。《素問(wèn)·玄機(jī)原病式》中記載“鼽者，鼻出清涕……是肺熱甚則出涕”。肺為嬌臟，易受寒熱之邪侵襲而致病，風(fēng)熱寒邪郁于肺，久而化熱，在肺臟形成積熱，即肺經(jīng)有伏熱［11］。在急性發(fā)作期，多因患者復(fù)感風(fēng)熱之邪，內(nèi)外合邪引動(dòng)肺經(jīng)伏熱，肺失肅降，邪熱循經(jīng)上犯鼻竅，鼻竅不利，出現(xiàn)鼻癢、噴嚏連連等狀，發(fā)為鼻鼽［11］。《奇效良方·卷五十九》曰“鼻鼽者，熱客太陰肺之經(jīng)也”。故中醫(yī)治以清肺熱、通鼻竅為主要治則。

辛夷清肺飲加味方中辛夷以辛溫之性入于肺、胃經(jīng)，鼻為肺之竅，胃經(jīng)布于鼻旁，其辛香疏散，轉(zhuǎn)浮上升，可引肺部清氣上升，令鼻竅宣透疏暢，為君藥；黃芩性味苦、寒，可清肺熱，與辛夷合用，一溫一寒以宣散肺經(jīng)伏熱；山梔子、石膏、桑白皮、枇杷葉合用可清泄肺胃之熱；知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，協(xié)助清肺胃熱，并可滋陰潤(rùn)燥；風(fēng)熱郁滯肺經(jīng)日久，可傷陰化燥，故以麥冬、百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺；茜草、紫草能夠清熱涼血、活血通經(jīng)，可減輕鼻黏膜充血癥狀；升麻清熱解毒，可使藥效上升至身體上部；甘草調(diào)和諸藥；全方合用，共奏清肺熱、通鼻竅之功效。本觀察結(jié)果顯示：治療后治療組鼻眼癥狀改善、RQLQ指標(biāo)評(píng)分明顯低于對(duì)照組；治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組。表明辛夷清肺飲加味聯(lián)合氯雷他定片治療急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎（肺經(jīng)伏熱證），較單純氯雷他定片可進(jìn)一步改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，提高治療效果。

急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎的具體發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步闡明，但多種免疫細(xì)胞以及細(xì)胞因子參與其發(fā)病過(guò)程獲得廣泛認(rèn)可［12］。IL-17主要是由Th17細(xì)胞產(chǎn)生的前炎癥細(xì)胞因子，具有促炎、趨化等作用，可誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞聚集而放大炎性反應(yīng)［13］。IL-33是由Th2細(xì)胞分泌的炎性因子，急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎患者鼻黏膜中的細(xì)胞因子IL-33可刺激Th2細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，從而促進(jìn)B細(xì)胞釋放IgE以及嗜酸性粒細(xì)胞活化，誘導(dǎo)鼻黏膜中杯狀細(xì)胞的不可逆性增生以及發(fā)生炎癥狀態(tài)，從而引起鼻黏膜肥大和相應(yīng)臨床癥狀［14］。急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎患者血中IL-17和IL-33水平顯著升高，兩者與患者的病情嚴(yán)重程度呈明顯性相關(guān)［15-16］。本次研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清IL-17和IL-33水平明顯低于對(duì)照組。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)［17］，辛夷揮發(fā)油有局部抗過(guò)敏、刺激以及抑菌、抗炎等作用，可收縮鼻黏膜血管，促進(jìn)黏膜分泌物的吸收，減輕鼻腔炎癥，從而對(duì)鼻黏膜起到保護(hù)作用。表明辛夷清肺飲加味可能通過(guò)下調(diào)IL-17、IL-33水平，抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎起到相應(yīng)治療效果。

綜上，辛夷清肺飲加味聯(lián)合氯雷他定片治療急性發(fā)作期變應(yīng)性鼻炎（肺經(jīng)伏熱證），能有效改善患者的癥狀體征，提高生活質(zhì)量，且能下調(diào)血清IL-17、IL-33水平。本研究存在一定的局限性，未對(duì)遠(yuǎn)期療效和復(fù)發(fā)情況進(jìn)行分析，今后將在多中心、擴(kuò)大病例數(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入探討。