姚百會 冉志玲 王君霞

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

急性化膿性扁桃體炎是一種由各種致病微生物感染引起的以扁桃體充血、腫大、表面膿性分泌物附著為主癥的上呼吸道感染性疾病。致病菌主要包括乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等，其中乙型溶血性鏈球菌是其最常見的致病菌［1］。患兒常出現(xiàn)發(fā)熱、咽部疼痛、吞咽困難等臨床表現(xiàn)。本病臨床上多表現(xiàn)為熱勢高，炎癥反應(yīng)重，且反復(fù)發(fā)作的特點。西醫(yī)治療大多采用抗生素積極抗感染治療［2］，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，抗生素耐藥現(xiàn)象不斷增多，且患兒家屬對抗生素使用普遍產(chǎn)生抵觸情緒。中醫(yī)治療本病具有副作用小、起效快、靈活性強的優(yōu)勢。急性化膿性扁桃體炎屬于中醫(yī)學(xué)“急乳蛾”范疇，多因風(fēng)熱之邪乘虛外侵，火熱邪毒搏結(jié)喉核而致。筆者運用升降散合小承氣湯加減治療兒童急性化膿性扁桃體炎（肺胃蘊熱證），臨床上取得了滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》［3］中急性化膿性扁桃體炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［4］中急乳蛾肺胃蘊熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為急性化膿性扁桃體炎的患兒，且中醫(yī)辨證為肺胃蘊熱證；年齡3～12歲；入組前未接受過其他相關(guān)治療；患兒監(jiān)護人均已簽署知情同意書。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：近期有其他疾病治療史，影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)者；心、肝、腎有嚴(yán)重器質(zhì)性病變者及精神病患兒；治療期間中途退出或不配合治療者。

1.2 臨床資料 選取2020年1月至2021年9月收治于本院兒科的急性化膿性扁桃體炎（肺胃蘊熱證）患兒80例，按隨機數(shù)字表法將患兒隨機分為兩組各40例。試驗組男性21例，女性19例；年齡3～12歲，平均（6.23±0.52）歲；病程3～6 d，平均（4.89±0.62）d。對照組男性22例，女性18例；年齡3～12歲，平均（6.05±0.49）歲；病程3～6 d，平均（4.78±0.65）d。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本次研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均予以對癥處理，如退熱、補液、營養(yǎng)支持等。對照組予以阿莫西林克拉維酸鉀注射液（海南衛(wèi)康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059375）30 mg/kg靜脈滴注，每日3次；發(fā)熱<38.5℃，用小兒浴熱凈擦劑（川藥制字Z20080315，成分：粉葛、金銀花、冰片、青蒿等）250 mL外洗物理降溫，發(fā)熱>38.5℃，口服布洛芬混懸液（天大藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字號H10980251）0.3 mL/kg，配合補液等治療，連續(xù)治療6 d。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上予以升降散合小承氣湯加味，處方：姜黃8 g，大黃6 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，厚樸10 g，枳實8 g，茵陳蒿6 g，藿香8 g，生石膏12 g，郁金10 g，木香5 g，浙貝母10 g，赤芍10 g。每日1劑，每日3次，水煎取汁服約150～200 mL，治療6 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo) 1）中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中急乳蛾中醫(yī)證候量表對發(fā)熱、扁桃體腫大、扁桃體化膿、咽痛、大便干5項癥狀進(jìn)行評分，由輕到重分為無、輕、中、重4級，分別記0、1、2、3分，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。2）檢測退熱時間、咽痛及扁桃體膿性分泌物消失時間。3）實驗室指標(biāo)。觀察外周血細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分率（GRA%）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）治療前后變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］制定。治愈：6 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，咽痛、咽部充血、扁桃體腫大、扁桃體膿性分泌物均消失；中醫(yī)證候積分減少≥80%；血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)、中粒細(xì)胞百分率、超敏C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常。顯效：6 d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，咽痛、咽部充血、扁桃體腫大、扁桃體膿性分泌物明顯減輕；中醫(yī)證候積分減少≥50%，<80%；血常規(guī)提示W(wǎng)BC、GRA%、CRP水平均恢復(fù)正常。有效：6 d內(nèi)體溫正常或低熱，咽痛、咽部充血、扁桃體腫大、扁桃體膿性分泌物有所減輕；中醫(yī)證候積分減少≥20%，<50%；血常規(guī)提示W(wǎng)BC、GRA%、CRP開始接近正常。無效：6 d內(nèi)患兒發(fā)熱、咽痛、咽部充血、扁桃體腫大、扁桃體膿性分泌物無明顯改善甚至加重；中醫(yī)證候積分減少<20%；血常規(guī)提示W(wǎng)BC、GRA%、CRP未見下降甚至上升。中醫(yī)證候積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0進(jìn)行分析。連續(xù)型變量資料以（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗；分類資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。試驗組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。經(jīng)治療，兩組患兒各項中醫(yī)癥狀評分均明顯降低，且試驗組明顯低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別試驗組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后發(fā)熱2.72±0.34 0.56±0.05*△2.69±0.39 1.04±0.25*扁桃體腫大6.43±0.29 1.44±0.17*△6.60±0.34 3.06±0.42*扁桃體化膿6.68±0.68 1.86±0.22*△6.45±0.34 3.83±0.43*咽痛3.37±0.49 1.27±0.18*△3.34±0.44 1.65±0.36*大便干3.21±0.57 0.91±0.12*△3.22±0.53 1.47±0.19*

2.3 兩組癥狀體征改善時間比較 見表3。試驗組患兒的退熱時間、咽痛及膿性分泌物消失時間均明顯短于對照組（P<0.05）。

表3 兩組癥狀體征改善時間比較（d，±s）

表3 兩組癥狀體征改善時間比較（d，±s）

組別試驗組對照組n 40 40退熱時間1.96±1.18△3.28±1.20咽痛消失時間2.54±0.75△3.39±1.26膿性分泌物消失時間2.67±0.71△3.57±1.23

2.4 兩組治療前后WBC、GRA%、CRP水平比較 見表4。兩組患兒WBC、GRA%、CRP均較治療前下降，且試驗組下降更為明顯（P<0.05）。

表4 兩組治療前后WBC、GRA%、CRP比較（±s）

表4 兩組治療前后WBC、GRA%、CRP比較（±s）

組別試驗組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）14.97±1.76 7.59±0.95*△13.31±1.84 7.78±0.96*GRA%（%）0.88±0.06 0.58±0.14*△0.89±0.05 0.62±0.12*CRP（mg/L）33.93±8.08 3.03±0.62*△32.21±8.13 4.21±0.64*

2.5 兩組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α比較 見表5。兩組患兒IL-6、IL-8、TNF-α均較治療前下降，且試驗組下降更為明顯（P<0.05）。

表5 兩組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α比較（ng/L，±s）

表5 兩組治療前后IL-6、IL-8、TNF-α比較（ng/L，±s）

組別試驗組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后IL-6 30.15±2.19 15.60±1.16*△30.19±2.14 25.30±1.42*IL-8 16.22±3.16 9.42±1.20*△16.34±3.21 13.47±1.73*TNF-α 46.75±4.04 22.65±1.92*△46.59±4.11 32.17±2.31*

2.6 兩組不良反應(yīng)比較 試驗組出現(xiàn)1例嘔吐，2例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%；對照組出現(xiàn)2例嘔吐，5例腹瀉，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

急性化膿性扁桃體炎是一種常見的上呼吸道感染性疾病，兒童及青少年發(fā)病率較高。其發(fā)病急，熱勢高，感染重，易并發(fā)急性腎炎、急性心肌炎等疾病，且易反復(fù)發(fā)作，從而轉(zhuǎn)為慢性扁桃體炎，嚴(yán)重影響兒童正常生長發(fā)育。西醫(yī)目前認(rèn)為急性化膿性扁桃體炎多由乙型溶血性鏈球菌引起［7］，也有因其他細(xì)菌、病毒、真菌引起［8］。

急性化膿性扁桃體炎屬于中醫(yī)“急乳蛾”范疇。“手太陰之正……上入缺盆，循喉嚨”“胃足陽明之脈……從大迎前下人迎，循喉嚨”，從經(jīng)絡(luò)循行來看，乳蛾與肺、胃關(guān)系密切。小兒臟腑嬌嫩，藩籬疏，“肺常不足”，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)熱之邪易于從皮毛、口鼻而入，肺為華蓋，首先受邪，導(dǎo)致肺失宣肅，肺經(jīng)風(fēng)熱循經(jīng)上犯，結(jié)聚于咽喉；小兒脾常不足，飲食不節(jié)，過食肥甘厚味之品，脾胃蘊熱，上攻咽喉。由于小兒素體陽熱有余，為“稚陰稚陽”之體，傳變迅速，邪熱傳里，肺胃熱盛，上灼喉核，發(fā)為乳蛾。治宜泄熱解毒，利咽消腫。

升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃4味藥組成，全方以宣瀉郁火為原則，具有升清降濁，散風(fēng)清熱的作用。用于治療溫?zé)岵。盁岢涑鈨?nèi)外，三焦氣機阻滯，清陽不升，濁陰不降。方中僵蠶為君藥，味辛氣薄，輕清上浮，升陽中之陽，既能宣發(fā)郁熱，又能透風(fēng)于熱外。蟬蛻辛咸涼，宣肺開竅以清郁熱，為臣藥。君臣配伍，祛風(fēng)解痙、散風(fēng)清熱、宣發(fā)肺氣，宣陽中之清陽。姜黃氣味辛苦，行氣散郁，破瘀逐血，消腫止痛，為佐藥。大黃性味苦寒，攻下熱結(jié)，瀉火解毒，去宛陳莝，為使藥。姜黃、大黃合用，蕩積行瘀，清解邪熱，降陰中之濁陰。諸藥配伍，升清降濁，通達(dá)內(nèi)外，調(diào)暢氣血，達(dá)行氣解郁之效，使三焦火熱得瀉，升降得復(fù)，內(nèi)外通和，三焦表里之熱全清［9］。“手陽明之正……下走大腸，屬于肺，上循喉嚨”，肺與大腸相表里，經(jīng)絡(luò)相通，肺經(jīng)風(fēng)熱下移大腸，以致腸腑熱結(jié)［10］，故乳蛾患兒大多兼有大便秘結(jié)不通。小承氣湯輕下熱結(jié)，主治陽明腑實證而見便秘、潮熱、舌苔老黃，脈滑疾。方中大黃瀉熱通便，枳實破氣消痞，厚樸行氣除滿。配伍茵陳蒿、藿香清熱利濕，郁金、木香行氣解郁，石膏清熱瀉火，赤芍、浙貝母散結(jié)行瘀，諸藥合用，共奏泄熱解毒、利咽消腫之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，升降散具有抗炎、退熱、調(diào)節(jié)免疫等作用［11］；承氣湯具有顯著的泄熱、改善肺功能等作用［12］。本研究結(jié)果顯示，實驗組總有效率為97.50%，明顯高于對照組的87.50%，且實驗組的發(fā)熱、扁桃體腫大、扁桃體化膿等中醫(yī)證候評分及發(fā)熱、咽痛、膿性分泌物等癥狀體征消失時間均明顯短于對照組，表明升降散合小承氣湯能有效提高臨床療效，縮短發(fā)熱及咽痛時間，加快扁桃體膿性分泌物的消失，從而縮短病程。

白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP是反映機體炎癥反應(yīng)發(fā)生與發(fā)展的指標(biāo)。白細(xì)胞中的中性粒細(xì)胞在人體的非特異性免疫中發(fā)揮著重要作用，特別是在化膿性細(xì)菌入侵時，中性粒細(xì)胞具有很強的吞噬作用。因此，WBC、GRA%是細(xì)菌感染的重要指標(biāo)。CRP是一種肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體出現(xiàn)感染、炎癥時，CRP會相應(yīng)升高。IL-6是一種由炎癥細(xì)胞釋放的多肽物質(zhì)，在感染和組織損傷反應(yīng)中迅速產(chǎn)生［13］。IL-8是一種趨化性細(xì)胞因子，由吞噬細(xì)胞和間充質(zhì)細(xì)胞暴露于炎癥刺激，在感染、炎癥、創(chuàng)傷等多種組織中產(chǎn)生［14-15］，可以促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化和誘導(dǎo)細(xì)胞增殖。TNF-α是急性炎癥時，巨噬細(xì)胞/單核細(xì)胞產(chǎn)生的一種炎癥細(xì)胞因子［16］，是機體重要的炎癥介質(zhì)，能刺激機體局部的炎癥反應(yīng)。本研究顯示，兩組患兒WBC、GRA%、CRP、IL-6、IL-8、TNF-α均較治療前下降，且試驗組下降比對照組更明顯，表明在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合升降散合小承氣湯能顯著降低機體炎癥指標(biāo)，減輕機體炎癥反應(yīng)，從而提高療效，縮短病程。且試驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示聯(lián)合中醫(yī)治療可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高用藥安全性。

綜上，升降散合小承氣湯加減治療兒童急性化膿性扁桃體炎（肺胃蘊熱證）具有良好的臨床療效，能提高治療有效性，降低炎癥指標(biāo)，縮短病程，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價值。下一步將著眼于研究升降散對急性化膿性扁桃體炎患兒免疫功能的影響，以期為機制研究打下基礎(chǔ)。