楊樸強(qiáng) 李秋媛 方 勝

（安徽省銅陵市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

肺源性心臟病系因肺動(dòng)脈、支氣管-肺組織或胸廓形態(tài)改變導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)及功能變化出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓引起右心室肥大的一類心臟病，臨床上可伴有右心功能衰竭表現(xiàn)。肺泡長(zhǎng)期缺氧而導(dǎo)致肺血管重構(gòu)及血容量、血黏度的增加進(jìn)而造成的肺動(dòng)脈高壓是肺源性心臟病的病理基礎(chǔ)。本病病程長(zhǎng)，遷延難愈，危害巨大，病死率和致殘率均較高。在慢性肺心病的急性期多合并嚴(yán)重的心、肺功能衰竭，可危及患者生命，臨床治療非常棘手，需要積極抗感染，延緩病情進(jìn)展，防止惡化，改善預(yù)后。根據(jù)肺心病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“肺脹”“喘證”等范疇，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，取得較好效果。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”之旨，在本病的急性期當(dāng)以溫陽(yáng)利水、宣肺平喘為法。本研究采用真武湯加減聯(lián)合貝那普利治療慢性肺心病急性期患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性肺源性心臟病基層診療指南》［1］及《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》［2］中關(guān)于COPD中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨病屬陽(yáng)虛水泛證；年齡<80歲；肺心病急性期病程≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：因占位性病變等原因?qū)е職饬魇芟?；合并肺部惡性腫瘤；合并肝腎腦等重要臟器原發(fā)性疾病或血液系統(tǒng)疾病；合并免疫系統(tǒng)疾??；肺性腦?。徊荒苣褪茉囼?yàn)用藥者；認(rèn)知障礙或智力不健全者；哺乳或妊娠期婦女。

1.2 臨床資料 從2020年6月至2021年6月于我院就診慢性肺心病急性期患者100例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組50例，男性31例，女性19例；平均年齡（60.17±5.68）歲；急性期病程1～7 d，急性期平均病程（4.24±1.08）d。觀察組50例，男性30例，女性20例；平均年齡（59.74±5.35）歲；急性期病程1～7 d，急性期平均病程（4.36±1.24）d。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 兩組均予低流量吸氧，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理使用敏感抗生素，并予多索茶堿注射液（福安藥業(yè)，0.1 g/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041759）靜滴，0.2 g/次，每日1次，予異丙托溴銨溶液［Laboratoire Unither（法國(guó)），國(guó)藥準(zhǔn)字H20150173］2.5 mL+布地奈德混懸液（阿斯利康制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140475）1 mg霧化吸入，每日2次，予鹽酸氨溴索片（上海勃林格殷格翰藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030360）口服，30 mg/次，每日3次，并根據(jù)患者具體情況酌情使用利尿劑，同時(shí)注意電解質(zhì)的變化，必要時(shí)予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉靜滴，40～80 mg/次，每日1次。對(duì)照組同時(shí)予貝那普利（北京諾華制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030514）口服，5～10 mg/次，每日1次，并監(jiān)測(cè)血壓。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以真武湯加減：附片8 g，茯苓15 g，白術(shù)18 g，炮姜12 g，白芍12 g，黃芪30 g，黨參24 g，車前子12 g，葶藶子12 g，桂枝15 g，丹參12 g，牛膝10 g，炙甘草6 g。上方由我院制劑室統(tǒng)一制備，每日1劑，分2次服用，每次100 mL。

1.4 觀察指標(biāo) 1）采用德國(guó)格萊特Bodystik肺功能儀于治療前后測(cè)定兩組患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）、肺活量（FVC）及FEV1/FVC評(píng)估肺功能。2）治療前后采用6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）檢測(cè)對(duì)兩組患者心肺功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。3）采用雷度米特ABL9型血?dú)夥治鰞x于治療前后采集兩組患者動(dòng)脈血檢測(cè)氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及血氧飽和度（SaO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料采用“%”表示，計(jì)量資料以（±s）表示，分別行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肺功能比較 見(jiàn)表1。治療后，兩組FEV1、FVC及FEV1/FVC均顯著改善（P<0.05），觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.33±0.19 2.20±0.34*△1.32±0.17 1.74±0.32*FVC（L）2.03±0.20 2.97±0.39*△2.02±0.23 2.43±0.37*FEV1/FVC 60.61±5.87 81.76±6.32*△60.53±5.64 68.52±6.11*

2.2 兩組治療前后NT-proBNP及6MWT比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組患者NT-proBNP均較治療前顯著下降而6MWT均較治療前顯著上升（P<0.05），觀察組NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組而6MWT顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后NT-proBNP及6MWT比較（±s）

表2 兩組治療前后NT-proBNP及6MWT比較（±s）

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NT-proBNP（ng/L）6 482.29±244.95 769.54±86.24*△6 230.58±239.74 2 475.74±186.69*6MWT（m）200.43±21.37 375.64±36.17*△196.25±20.51 308.58±31.32*

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組患者PaCO2均較治療前顯著下降而SaO2、PaO2均較治療前顯著上升（P<0.05），觀察組改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

注：1 mmHg≈0.133 kPa。

組別時(shí)間SaO2（%）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）治療前治療后治療前治療后82.55±5.94 94.67±7.13*△82.47±5.78 89.75±6.32*52.62±4.92 37.43±3.95*△52.54±4.85 45.22±4.25*65.92±5.91 85.48±6.98*△65.86±5.74 74.15±6.27*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肺動(dòng)脈高壓是導(dǎo)致肺源性心臟病形成的主要原因，缺氧是引起肺動(dòng)脈高壓的重要因素，受缺氧環(huán)境影響，縮血管物質(zhì)、白三烯、血管緊張素等物質(zhì)分泌均會(huì)明顯上升［3］。肺部感染導(dǎo)致肺心病急性期的主要誘因，當(dāng)發(fā)生肺部感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)氣管、支氣管黏膜的充血水腫及分泌物增加，加重缺氧和肺動(dòng)脈高壓，繼而導(dǎo)致右心負(fù)荷增加出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺、下肢水腫等右心功能不全表現(xiàn)［4］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論及技術(shù)的進(jìn)步，西醫(yī)在慢性肺心病急性期的診療方面已取得卓越的成績(jī)，但其面臨的困境依然不容忽視。由于長(zhǎng)期大劑量使用抗生素和糖皮質(zhì)激素等藥物，導(dǎo)致部分慢性肺心病患者出現(xiàn)了病原學(xué)耐藥性產(chǎn)生、骨質(zhì)疏松、口腔黏膜炎癥、免疫功能下降等多種不良反應(yīng)［5］。同時(shí)，針對(duì)慢性肺心病急性期，以往臨床工作中主要著重于控制感染、改善呼吸功能等方面，往往忽視了對(duì)心臟長(zhǎng)遠(yuǎn)功能的保護(hù)，影響了遠(yuǎn)期療效，由于慢性肺心病往往合并心力衰竭，患者RAAS系統(tǒng)被過(guò)度激活，因此患者血漿腎素活性會(huì)顯著升高，血漿緊張素Ⅱ及醛固酮濃度會(huì)大幅上升，導(dǎo)致血管收縮，加重心臟負(fù)荷［6］。貝那普利為長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，具有促進(jìn)血管擴(kuò)張、保護(hù)血管內(nèi)皮、逆轉(zhuǎn)心室重塑作用，能有效實(shí)現(xiàn)抗心力衰竭、保護(hù)心臟功能的目的。

根據(jù)肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“肺脹”“喘證”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，多由慢性肺系疾病反復(fù)日久，耗傷正氣，以致肺氣虧虛，累及心、脾、腎所致［7］。臟腑虛衰，則功能失調(diào)，表現(xiàn)為肺失宣發(fā)肅降，脾運(yùn)化水液失司，腎陽(yáng)虛弱不能主水納氣，氣虛則血行無(wú)力而生血瘀，氣虛則氣不化水而水濕內(nèi)停，水停血瘀，凌射心肺，癥見(jiàn)心悸氣短，咳嗽喘息，口唇發(fā)紺，水腫、小便不利。陽(yáng)虛為本，痰飲、水濕、血瘀等為標(biāo)，中醫(yī)辨證治療慢性肺心病急性期時(shí)應(yīng)標(biāo)本虛實(shí)并重，溫陽(yáng)與利水兼顧，以遏制陰水泛濫、陽(yáng)氣游離，避免病情加重發(fā)展。本研究所用之方劑化裁自真武湯，真武湯出自《傷寒論》，為溫陽(yáng)利水代表方。原方附子溫腎暖脾、助陽(yáng)行水，茯苓健脾滲濕，炮姜助附子溫陽(yáng)祛寒，助茯苓溫散水氣，白術(shù)健脾祛濕，健運(yùn)中土；芍藥益陰止痛，利小便，制約附子、生姜溫燥之性［8］。5味相配，既能溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，又可利水祛濕。本方在真武湯原方加用黃芪補(bǔ)氣而健脾，行水濕而利尿，能消腫除滿，黨參益氣健脾，黃芪、黨參同用，旨在益氣行水。桂枝溫陽(yáng)化氣、平?jīng)_降逆，桂枝、茯苓相合為用，意在溫陽(yáng)化氣、利水平?jīng)_。車前子、葶藶子利水化飲，丹參、牛膝活血化瘀、利水消腫，炙甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，附片能抑制慢性心功能不全大鼠RAAS系統(tǒng)過(guò)度激活，進(jìn)而改善心臟功能［9］。白術(shù)有效成分能抑制炎癥因子生產(chǎn)繼而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答以發(fā)揮抗炎作用［10-11］。茯苓主要含三萜類和多糖類物質(zhì)，具有利尿、抗炎和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答等作用［12］。中藥黃芪能維持血漿滲透壓、調(diào)節(jié)離子通道，影響水通過(guò)生物膜擴(kuò)散或滲透程度，發(fā)揮利尿作用［13］。葶藶子可影響利鈉肽系統(tǒng)，而車前子能影響鈉氯轉(zhuǎn)運(yùn)及腎臟AQPs表達(dá)［14］。甘草有效成分可祛痰、鎮(zhèn)咳［15］，改善肺部癥狀。

本研究觀察組各觀察指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明真武湯加減聯(lián)合貝那普利能有效減輕慢性肺心病急性期癥狀，改善心肺功能、缺氧及二氧化碳潴留癥狀，提高療效。此項(xiàng)研究納入病例較少，缺少多中心試驗(yàn)，尚有諸多不足之處，在以后的研究中，希望能擴(kuò)大納入病例樣本量，完善臨床數(shù)據(jù)，并能從炎癥因子、血管內(nèi)皮功能、等指標(biāo)方面著手，研究本方案對(duì)本病病理生理的影響，探討其可能的作用機(jī)制，充分發(fā)掘中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢(shì)，服務(wù)廣大人民群眾。