裴夢(mèng)鴿 王宏坤 李古強(qiáng)

1 山東省煙臺(tái)市濱州醫(yī)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院 264003；2 山東省濱州市濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)是指非機(jī)械通氣患者在腦卒中發(fā)病后1周內(nèi)由于吞咽障礙及免疫功能抑制所導(dǎo)致的肺炎[1]。在實(shí)際臨床工作中，卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病時(shí)患者往往就診于神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科，這類患者即使被治愈再入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科后仍有再發(fā)肺部感染的可能，雖然目前國(guó)內(nèi)外已有許多關(guān)于肺部感染影響因素的分析，但均是分析患者一般情況及此次發(fā)病的病情對(duì)肺部感染的影響，并沒有結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科情況，沒有把康復(fù)醫(yī)學(xué)科的治療措施納入分析。結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)科的治療措施探討卒中相關(guān)性肺炎患者再次發(fā)生肺部感染的相關(guān)性因素，并給予針對(duì)性干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防肺部感染的再次發(fā)生具有積極意義。本文選取2020年1月—2021年12月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的144例曾患卒中相關(guān)性肺炎的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，探討可能導(dǎo)致SAP患者再發(fā)肺部感染的影響因素，以期為今后的臨床工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月—2021年12月濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的144例曾患卒中相關(guān)性肺炎的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)，在康復(fù)科住院治療過程中未出現(xiàn)因原發(fā)病情加重或新發(fā)腦血管疾病而中止治療的情況；(2)根據(jù)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，既往曾診斷為SAP，但在入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科前，SAP已得到有效控制；(3)在入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科后，再次出現(xiàn)肺部感染且發(fā)病前后均無其他部位的感染，肺部感染的發(fā)病時(shí)間據(jù)腦卒中發(fā)病時(shí)間>7d；(4)腦卒中發(fā)病前無免疫系統(tǒng)及影響血凝的疾病，未服用過抑制免疫或影響血凝的藥物；(5) 在入康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療時(shí)無軀體靜脈血栓形成；(6)生命體征穩(wěn)定，無合并肝、腎功能不全等嚴(yán)重疾?。?7)病史資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中發(fā)病前已經(jīng)存在感染性疾病或者入院后存在肺部以外的其他部位的感染性疾??；(2)入住康復(fù)醫(yī)學(xué)科時(shí)，肺部感染尚未得到有效的控制；(3)入院前存在咳嗽病史或合并其他呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病(如慢性肺部疾病、嚴(yán)重的肺源性心臟病或非穩(wěn)定期的肺結(jié)核等)(4)合并自身免疫性疾病或其他影響機(jī)體免疫功能的疾?。?5)因生命體征不穩(wěn)定或原發(fā)病加重中斷康復(fù)治療者；(6)患者病史資料不全。按照是否再次發(fā)生肺部感染將144例患者分為肺部感染組(51例)和無肺部感染組(93例)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)入選患者的臨床資料進(jìn)行系統(tǒng)回顧，調(diào)查患者的年齡；性別；病因；意識(shí)狀態(tài)；吸煙史；此次發(fā)病是否為腦干病變；轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科時(shí)血清白蛋白、D-二聚體水平；入康復(fù)醫(yī)學(xué)科時(shí)是否給予高壓氧、體外膈肌起搏器治療。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染再發(fā)情況 144例患者中再發(fā)肺部感染的有51例(35.42%)，未發(fā)生肺部感染的有93例(64.58%)。

2.2 臨床資料單因素分析 對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組年齡、有意識(shí)障礙、血清白蛋白水平、血清D-二聚體水平、行體外膈肌起搏器治療比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組性別、病因、腦干病變、是否有吸煙史、是否行高壓氧治療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染單因素分析

2.3 多因素 Logistic 回歸分析 將是否再發(fā)肺部感染作為因變量(再發(fā)肺部感染=1，未再發(fā)肺部感染=0)，將單因素分析中有意義的指標(biāo)(P<0.05)即年齡、有意識(shí)障礙、行體外膈肌起搏器治療作為自變量給予賦值(見表2)，并進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示：年齡≥60歲、意識(shí)障礙、血清白蛋白水平低、血清D-二聚體水平高是卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。行體外膈肌起搏器治療是卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染的保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

表2 研究因素的賦值方法

表3 卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染多因素分析

3 討論

腦卒中患者往往合并多種并發(fā)癥，如疼痛、發(fā)熱、感染、吞咽障礙、心肌梗死和電解質(zhì)紊亂等，其中以肺部感染多見。肺部感染的發(fā)生增大了卒中患者的治療難度，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的治療花費(fèi)，影響康復(fù)進(jìn)度，甚至增加了卒中患者的病死率，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，本研究著重分析卒中相關(guān)性肺炎再發(fā)肺部感染的影響因素，以期預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

本研究中，Logistic 回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲、意識(shí)障礙、血清白蛋白水平低、血清D-二聚體水平高是卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。行體外膈肌起搏器治療是卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染的保護(hù)因素(P<0.05)。分析其原因可能是：(1)年齡≥60歲。老年患者機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)的功能較年輕患者下降[2]。老年患者一方面氣道防御機(jī)制減弱、呼吸道纖毛對(duì)病原菌的清除功能下降，且老年患者咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物難以清除從而誘發(fā)肺部感染[3]；另一方面胃腸道括約肌功能降低，容易引起胃食管反流，使得胃內(nèi)容物容易誤吸入肺部造成感染。(2)意識(shí)障礙。意識(shí)障礙極易降低患者咳嗽反射和吞咽反射能力，使得氣道分泌物及進(jìn)食時(shí)的食物殘?jiān)犬愇锉徽`吸入肺中，這些異物含有病原微生物，長(zhǎng)時(shí)間集會(huì)聚導(dǎo)致病原菌繁殖，進(jìn)而造成肺部感染。意識(shí)障礙的患者往往病情較重，需給予多種侵入性操作(如吸痰、留置鼻飼管、甚至氣管切開等)，這些操作不僅破壞了患者局部黏膜的完整性、降低氣道黏膜的保護(hù)作用，還有可能將外界病原菌帶入患者氣管內(nèi)，造成肺部感染[4]。(3)血清白蛋白水平低。腦卒中發(fā)生時(shí)，往往導(dǎo)致機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)蛋白質(zhì)、能量的需求增加，然而此時(shí)由于患者消化系統(tǒng)的分泌、吸收等功能下降或合并吞咽障礙，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入及消化吸收障礙，蛋白消耗—供給失平衡，蛋白質(zhì)大量消耗，導(dǎo)致血清白蛋白水平降低，造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良、降低機(jī)體免疫力及抵抗力，容易造成肺部感染[5]。(4)血清D-二聚體水平。Lee等[6]認(rèn)為D-二聚體可用于監(jiān)測(cè)早期感染。內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的喪失是感染發(fā)病機(jī)制的核心。在肺部感染的早期會(huì)產(chǎn)生大量炎癥因子，這些炎性因子可以損傷內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，從而導(dǎo)致D-二聚體升高。(5)行體外膈肌起搏器治療。膈肌是機(jī)體的“呼吸泵”“咳嗽泵”，當(dāng)出現(xiàn)膈肌功能障礙時(shí)限制咳嗽的有效性，使得患者咳嗽能力減少、排痰能力下降，導(dǎo)致肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，而肺部感染又會(huì)加重膈肌無力，進(jìn)入惡性循環(huán)。體外膈肌起搏可以直接對(duì)膈神經(jīng)施加電刺激，調(diào)節(jié)膈肌的運(yùn)動(dòng)節(jié)律和收縮強(qiáng)度、提高膈肌肌力、提高排痰能力、避免發(fā)生肺部感染[7-8]。

綜上所述，年齡≥60歲、意識(shí)障礙、血清白蛋白水平低、血清D-二聚體水平高是卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素。行體外膈肌起搏器治療是卒中相關(guān)性肺炎患者再發(fā)肺部感染的保護(hù)因素。因此在臨床治療中，對(duì)于SAP患者特別是老年患者，應(yīng)盡早恢復(fù)患者的意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)檢測(cè)血清白蛋白水平及血清D-二聚體水平，并早期給予干預(yù)措施、可預(yù)防性應(yīng)用體外膈肌起搏器治療，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。