李振風(fēng)

安徽省亳州市人民醫(yī)院 236800

腦卒中是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有至少85%的腦卒中患者存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，如肌張力異常、姿勢(shì)控制差、選擇控制差、平衡與協(xié)調(diào)能力差等[1]。腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能是影響其日常生活自理能力和生存質(zhì)量的重要因素，故改善其運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義，也是患者最希望達(dá)到的目的之一[2]。在早中期康復(fù)過(guò)程中，腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練大多是在臥位、坐位和立位的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，體位轉(zhuǎn)換過(guò)渡較大，且三種體位下腦卒中運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練差異性較大，很難實(shí)現(xiàn)有效和漸進(jìn)的銜接[3]。調(diào)控體位角度是根據(jù)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練方案而設(shè)定的體位轉(zhuǎn)換方案，旨在促進(jìn)不同康復(fù)訓(xùn)練措施的有序、無(wú)縫銜接，力爭(zhēng)進(jìn)一步提高其康復(fù)效果。然而，目前此方面內(nèi)容臨床研究較少，故對(duì)此展開(kāi)分析，以期為該方案的推廣使用積累臨床經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019年5月—2021年6月收治的60例腦卒中偏癱患者為觀察對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。對(duì)照組中男21例，女9例；年齡30～65歲，平均年齡(56.64±2.36)歲；病程1～3個(gè)月，平均病程(2.20±0.25)個(gè)月；Brunnstrom分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期22例、Ⅲ期3例；偏癱側(cè)：左側(cè)15例、右側(cè)15例。觀察組中男19例，女11例；年齡30～64歲，平均年齡(56.71±2.29)歲；病程1.5～3個(gè)月，平均病程(2.24±0.19)個(gè)月；Brunnstrom分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期23例、Ⅲ期3例；偏癱側(cè)：左側(cè)17例、右側(cè)13例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)X線(xiàn)斷層掃描或者是磁共振成像證實(shí)；②均處于腦卒中早期或恢復(fù)期者；③均為首次發(fā)病且首次接受康復(fù)治療者；④生命體征平穩(wěn)，具備康復(fù)治療條件者；⑤認(rèn)知功能良好，能夠配合康復(fù)治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①全癱者；②需要長(zhǎng)時(shí)間臥床靜養(yǎng)者；③合并終末期惡性腫瘤，預(yù)期生存周期<1個(gè)月者。兩組腦卒中偏癱患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采取常規(guī)康復(fù)治療，包括偏癱肢體綜合訓(xùn)練(髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、下肢屈曲與伸展、膝屈曲訓(xùn)練、踝背屈、內(nèi)翻)、平衡功能訓(xùn)練、步行前期準(zhǔn)備性訓(xùn)練(單腿負(fù)重訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、髖膝踝控制訓(xùn)練、矯正板站立訓(xùn)練等)、核心力量訓(xùn)練，在患者能夠進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練后在護(hù)士或家屬陪護(hù)下進(jìn)行臥—坐轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、床—椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、日常生活自理能力訓(xùn)練、平地行走、上下樓梯等，每天訓(xùn)練45～60min，1次/d，6次/周，連續(xù)治療4周。

1.2.2 觀察組：在常規(guī)康復(fù)治療中調(diào)控體位角度，具體如下：(1)電動(dòng)起立訓(xùn)練床康復(fù)訓(xùn)練：初始時(shí)患者體位為頭高腳低臥位，角度為30°誘發(fā)偏癱側(cè)上肢推拉動(dòng)作、下肢蹬伸動(dòng)作和全身的相向運(yùn)動(dòng)等，結(jié)合患者訓(xùn)練效果每次升高10°～15°，1周后轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷?90°)，此時(shí)即可以過(guò)渡至站立架上。在體位轉(zhuǎn)換過(guò)程中融入生活自理能力訓(xùn)練。(2)患者坐位于可改變支持面角度的訓(xùn)練裝置，調(diào)整裝置由0°開(kāi)始向90°過(guò)渡，便于患者能夠借助該訓(xùn)練裝置角度的調(diào)整順利轉(zhuǎn)變?yōu)檎玖⑽?，順利完成坐站轉(zhuǎn)移并加入坐位平衡訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、步行前期準(zhǔn)備性訓(xùn)練。在能夠自行站立后雙手扶住訓(xùn)練裝置兩端扶手，調(diào)整翻轉(zhuǎn)角度，患者軀體對(duì)抗傾斜，并調(diào)整偏癱側(cè)和健側(cè)的相對(duì)位置，使得兩側(cè)肢體應(yīng)力均勻分布，提升其平衡能力。連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)運(yùn)動(dòng)功能：包括FMA評(píng)分和BBS評(píng)分。FMA評(píng)分利用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定量表[4]測(cè)定，滿(mǎn)分100分，分值越高運(yùn)動(dòng)能力越好。BBS評(píng)分利用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)[5]測(cè)定，滿(mǎn)分56分，分值越高平衡能力越好。(2)生活自理能力：利用Barthel指數(shù)評(píng)定量表[6]評(píng)定，滿(mǎn)分100分，分值越高生活自理能力越好。(3)生存質(zhì)量：利用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表[7]評(píng)定，包括生理(6個(gè)條目)、生理(7個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)、環(huán)境(8個(gè)條目)4個(gè)維度，每個(gè)條目采用0～4分評(píng)價(jià)，分值越高生存質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)治療前后FMA評(píng)分、BBB評(píng)分、Barthel指數(shù)比較 康復(fù)治療前兩組患者的FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、Barthel指數(shù)值相當(dāng)(P>0.05)；康復(fù)治療后兩組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、Bavthel指數(shù)均較康復(fù)治療前上升，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)治療前后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較分)

2.2 兩組患者康復(fù)治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 康復(fù)治療前兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分相當(dāng)(P>0.05)；康復(fù)治療后兩組生存質(zhì)量評(píng)分均較康復(fù)治療前上升，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)治療前后生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

偏癱是存活的腦卒中患者十分常見(jiàn)的后遺癥之一[8]。該后遺癥不僅導(dǎo)致其生活自理能力處于較低水平，還會(huì)加大對(duì)家庭的依賴(lài)程度，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]?？祻?fù)治療已經(jīng)成為提高腦卒中偏癱患者生存質(zhì)量的重要手段，時(shí)至今日已經(jīng)被患者及其家屬所認(rèn)可和接受[10]。然而，傳統(tǒng)康復(fù)治療方案之間動(dòng)作銜接不暢，使得患者難以連貫進(jìn)行，康復(fù)治療效果隨之下降[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療中調(diào)控體位角度，經(jīng)過(guò)4周的康復(fù)治療后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA評(píng)分、BBS評(píng)分)、生活自理能力評(píng)分(Barthel指數(shù))、生存質(zhì)量評(píng)分均高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示調(diào)控體位角度不僅能夠提高腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能，還可以改善其生活自理能力和生存質(zhì)量，促使其從中獲得更大的收益。其原因可能為：體位角度的轉(zhuǎn)換，是通過(guò)改變偏癱患者的受力狀態(tài)，從完全不受力漸進(jìn)的變成有限受力，直至獨(dú)立受力。通過(guò)對(duì)自身重力、健側(cè)助力和外力等不同調(diào)控以達(dá)到干預(yù)患側(cè)的受力。推拉動(dòng)作和蹬伸動(dòng)作作為上下肢基本運(yùn)動(dòng)形式，為誘發(fā)其正常運(yùn)動(dòng)，必須進(jìn)行有效的受力狀態(tài)分析。上肢推拉動(dòng)作可通過(guò)順應(yīng)重力、健側(cè)助力和治療師外力引導(dǎo)等進(jìn)行誘發(fā)，讓患者在充分的受力狀態(tài)下重新獲得運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和發(fā)力技巧；而不同的體位角度，患者所能感受和控制的重力和健側(cè)助力是不一樣的。下肢蹬伸動(dòng)作亦可通過(guò)順應(yīng)重力、健側(cè)助力、核心力量和治療師外力引導(dǎo)等進(jìn)行誘發(fā)，由于下肢運(yùn)動(dòng)可有效借助核心力量，相比較而言，動(dòng)作誘發(fā)較上肢推拉動(dòng)作更容易。全身的相向運(yùn)動(dòng)亦可通過(guò)順應(yīng)重力、核心力量、外力引導(dǎo)等進(jìn)行誘發(fā)，由于全身運(yùn)動(dòng)所需力量大，更需要遵循循序漸進(jìn)的原則，先通過(guò)調(diào)節(jié)重力和外力引導(dǎo)減少患者發(fā)力程度，避免出現(xiàn)生命體征的波動(dòng)，再漸進(jìn)的增加難度的方式進(jìn)行全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可有效地提高患者整體力量和身體素質(zhì)[12]。

在平衡功能訓(xùn)練中，從臥位漸進(jìn)的變成立位，不需要過(guò)度的固定肢體，可使患側(cè)肢體逐步適應(yīng)身體重力，改善抗重力肌群的肌張力，提高髖膝關(guān)節(jié)的控制能力[13]。由于立位平衡能力是漸進(jìn)式獲得，是患者運(yùn)動(dòng)功能的逐步適應(yīng)，因強(qiáng)制患者站立而出現(xiàn)的各種代償動(dòng)作出現(xiàn)較少。因立位是從臥位漸進(jìn)獲得，在進(jìn)行獨(dú)立站立訓(xùn)練時(shí)，患者的情緒緊張較少出現(xiàn)，可較好的從依賴(lài)性站立漸進(jìn)的完成獨(dú)立站立，整個(gè)過(guò)程不需要治療師或者家屬過(guò)多幫助。此外，通過(guò)坐位角度的調(diào)控以誘發(fā)坐位平衡反應(yīng)、對(duì)抗身體傾斜以及坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。腦卒中患者在坐姿維持訓(xùn)練中，由于缺少持續(xù)的平衡反應(yīng)能力，很難進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的坐姿保持[14]。而通過(guò)調(diào)整坐位角度，以改變支持面的傾斜角度主動(dòng)誘發(fā)身體的平衡反應(yīng)和翻正反射，且具有持續(xù)性。腦卒中患者存在患側(cè)與健側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能差異和力量失衡，在功能訓(xùn)練時(shí)必然出現(xiàn)各種代償動(dòng)作，若不加干預(yù)易固化成傾斜綜合征[15]。通過(guò)改變支持面的傾斜角度以對(duì)抗身體的傾斜趨向。針對(duì)腦卒中患者坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練時(shí)，常是以健側(cè)為主導(dǎo)的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，不是以對(duì)稱(chēng)性為特征的身體整體坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，而通過(guò)改變坐位支持面角度，可降低訓(xùn)練難度，促進(jìn)坐站轉(zhuǎn)移的正?；?/p>

綜上所述，調(diào)控體位角度有助于進(jìn)一步提高腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力、改善其生存質(zhì)量，具有廣闊的推廣使用前景。