田 娟 陳振秋 喬舒亞

鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院小兒普外科，河南省鄭州市 450000

先天性肛門(mén)直腸畸形是一種常見(jiàn)的兒童消化道畸形，其發(fā)病與遺傳、妊娠期病毒感染、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏等因素有關(guān)，目前最有效的治療方法為先天性肛門(mén)直腸畸形肛門(mén)成形術(shù)后擴(kuò)肛治療，但擴(kuò)肛治療易對(duì)患兒造成劇烈疼痛刺激，加重患兒應(yīng)激反應(yīng)，影響后期患兒排便功能的恢復(fù)情況[1]?，F(xiàn)階段臨床多采用早期腸道管理對(duì)常規(guī)擴(kuò)肛治療患兒進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)飲食護(hù)理、用藥指導(dǎo)和排便訓(xùn)練等方法降低患兒在治療過(guò)程中的不適感，提高患兒生活質(zhì)量。早期腸道管理雖有一定效果，但該方法的鎮(zhèn)痛效果較弱，難以達(dá)到預(yù)期水平。復(fù)方利多卡因乳膏具有局麻效果，且有潤(rùn)滑作用，經(jīng)皮膚吸收較快[2]，但在擴(kuò)肛治療中的應(yīng)用較少。本文現(xiàn)采用擴(kuò)肛前在肛門(mén)處涂抹復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)擴(kuò)肛患兒進(jìn)行干預(yù)，分析兩組患兒擴(kuò)肛時(shí)疼痛程度、排便功能、應(yīng)激反應(yīng)的變化，詳細(xì)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年10月—2020年8月收治的97例先天性肛門(mén)直腸畸形肛門(mén)成形術(shù)后患兒作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對(duì)照組48例，男/女(29/19)；年齡1～7(4.32±1.04)個(gè)月；體質(zhì)量3～8(6.01±1.08)kg。觀察組49例，男/女(30/19)；年齡1～7(4.26±1.05)個(gè)月；體質(zhì)量3～9(6.08±1.03)kg。兩組患兒基線資料差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性肛門(mén)直腸畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均成功完成肛門(mén)成形術(shù)；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心肺功能障礙；合并嚴(yán)重腹腔感染；伴隨心律失常。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)擴(kuò)肛：專科醫(yī)生首先進(jìn)行指檢明確傷口恢復(fù)狀態(tài)，使用手指擴(kuò)肛法或擴(kuò)肛器擴(kuò)肛。擴(kuò)肛器型號(hào)選擇遵循進(jìn)入肛門(mén)后具有一定緊張度，擴(kuò)肛器潤(rùn)滑處理后凹面向上，沿直腸生理曲線緩慢進(jìn)入5～10cm，保留15min左右；戴手套潤(rùn)滑手指后輕緩插入肛門(mén)，指腹于3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)、12點(diǎn)方向發(fā)力，每個(gè)方向20s，5min/次。早期腸道管理：(1)用藥管理，指導(dǎo)家長(zhǎng)熟悉如開(kāi)塞露、益生菌、乳果糖等常規(guī)藥物的使用方法和相關(guān)知識(shí)。(2)飲食管理，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)，重點(diǎn)講解輔食的重要性和特殊性，列出飲食“黑名單”并建立個(gè)性化食譜。(3)心理護(hù)理，由專業(yè)人員為家長(zhǎng)講解患兒各時(shí)期的心理特點(diǎn)，幫助其明確正向鼓勵(lì)的意義，嚴(yán)禁責(zé)怪、打罵患兒，給予患兒心理關(guān)懷。(4)排便訓(xùn)練，利用宣傳冊(cè)、視頻、音頻等多種方式幫助家長(zhǎng)了解排便訓(xùn)練方法，隨著患兒自理能力的提高，患兒可在家長(zhǎng)監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行如廁訓(xùn)練。觀察組于擴(kuò)肛前使用復(fù)方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：5g/支)約0.25g均勻涂抹于肛周，使用無(wú)菌棉簽將0.25g乳膏均勻涂抹于直腸內(nèi)，深度約2cm，10min后同對(duì)照組方法進(jìn)行擴(kuò)肛。兩組患兒出院后電話隨訪1次/周，于患兒出院后第1、3個(gè)月進(jìn)行門(mén)診隨訪，記錄患兒具體恢復(fù)情況。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛程度：于擴(kuò)肛第1天、2天、3天使用兒童疼痛評(píng)估量表(FLACC)評(píng)估患兒疼痛程度，F(xiàn)LACC量表分值范圍為0～10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。(2)應(yīng)激反應(yīng)：于擴(kuò)肛第1天、2天、3天詳細(xì)記錄患兒血氧飽和度、心率情況。(3)排便功能：于患兒入院第1天和術(shù)后第1、3個(gè)月使用前切綜合征評(píng)分量表(LARSS)評(píng)估患兒排便功能，LARSS量表共五個(gè)問(wèn)題，分值范圍0～40分，分值越低提示患兒排便功能恢復(fù)情況越好。

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度 兩組患兒FLACC評(píng)分均逐漸降低，且相同時(shí)間內(nèi)觀察組FLACC評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒疼痛程度對(duì)比分)

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 兩患兒血氧飽和度均有所提高，心率水平均有所下降，且相同時(shí)間內(nèi)觀察組血氧飽和度高于對(duì)照組，心率水平低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比

2.3 排便功能 入院第1天兩組LARSS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患兒LARSS評(píng)分均逐漸下降，且同一時(shí)間內(nèi)觀察組LARSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒排便功能對(duì)比分)

3 討論

先天性肛門(mén)直腸畸形患兒可出現(xiàn)較重的腸梗阻、尿路畸形、排便障礙等癥狀，嚴(yán)重影響正常生活水平，甚至危及患兒生命[4]。目前多通過(guò)肛門(mén)成形術(shù)幫助患兒糾正直腸畸形，但先天性肛門(mén)直腸畸形肛門(mén)成形術(shù)后患兒最初的肛門(mén)直徑僅為9mm，隨著時(shí)間延長(zhǎng)易發(fā)生肛門(mén)狹窄[5]，需要及時(shí)進(jìn)行擴(kuò)肛治療?；純耗挲g較小，皮膚嬌嫩，常規(guī)擴(kuò)肛治療對(duì)患兒刺激較大，可對(duì)患兒生理、心理的遠(yuǎn)期發(fā)育造成不良影響[6]。目前臨床多通過(guò)早期腸道管理從多方面入手維護(hù)患兒的身心發(fā)育，降低擴(kuò)肛治療帶來(lái)的不適感，改善患兒癥狀。但患兒病情復(fù)雜且無(wú)法言語(yǔ)，導(dǎo)致無(wú)法很好配合治療，僅通過(guò)早期腸道管理難以達(dá)到較好的干預(yù)效果。而于肛門(mén)處涂抹復(fù)方利多卡因乳膏能夠發(fā)揮局部麻醉和潤(rùn)滑作用，降低擴(kuò)肛治療過(guò)程中對(duì)患兒痛覺(jué)感受器的刺激，防止因劇烈疼痛導(dǎo)致患兒拒絕配合治療，從而提高治療效果。

由于患兒無(wú)法用言語(yǔ)表達(dá)自身感受，擴(kuò)肛過(guò)程中的力度不易掌握，易發(fā)生肛管撕裂癥狀[7]，患兒痛苦較大。本文結(jié)果顯示，擴(kuò)肛第1、2、3天觀察組FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，提示擴(kuò)肛前涂抹利多卡因乳膏能夠有效降低患兒疼痛程度。早期腸道管理對(duì)降低擴(kuò)肛時(shí)患兒疼痛并無(wú)明顯效果。而于肛門(mén)處涂抹復(fù)方利多卡因乳膏具有潤(rùn)滑作用，能夠降低擴(kuò)肛時(shí)的阻力，避免發(fā)生肛管撕裂產(chǎn)生痛感。痛覺(jué)的傳導(dǎo)需要依賴鈉離子通道產(chǎn)生的動(dòng)作電位，而復(fù)方利多卡因乳膏具有局麻作用，皮膚吸收較快，能夠阻斷鈉離子通道，抑制動(dòng)作電位產(chǎn)生，使有關(guān)神經(jīng)支配的部位暫時(shí)喪失感覺(jué)[8]，從而有效鎮(zhèn)痛，大幅降低FLACC評(píng)分。

擴(kuò)肛過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛刺激屬于強(qiáng)烈的應(yīng)激源，患兒可出現(xiàn)較大的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期發(fā)育造成不良影響。本文結(jié)果顯示，擴(kuò)肛第1、2、3天觀察組患兒血氧飽和度高于對(duì)照組，心率水平低于對(duì)照組，提示擴(kuò)肛前涂抹復(fù)方利多卡因乳膏能夠有效降低患兒機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。早期腸道管理中的飲食護(hù)理能夠針對(duì)患兒具體情況制定適宜患兒的飲食，為患兒提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，使患兒以最佳的身體狀態(tài)接受治療；同時(shí)輔以心理護(hù)理，通過(guò)家長(zhǎng)的正向鼓勵(lì)和正確引導(dǎo)，使患兒感受到安全感，從而減輕應(yīng)激源造成的應(yīng)激反應(yīng)[9]。而涂抹復(fù)方利多卡因乳膏能夠在擴(kuò)肛過(guò)程中發(fā)揮潤(rùn)滑作用并抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，從而有效降低痛覺(jué)刺激，提高患兒對(duì)擴(kuò)肛治療的耐受程度，進(jìn)一步降低應(yīng)激反應(yīng)。

小兒術(shù)后排便功能恢復(fù)情況受多方面因素影響，包括手術(shù)方式、術(shù)后護(hù)理干預(yù)、心理因素等。本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組患兒LARSS評(píng)分均逐漸下降，且同一時(shí)間內(nèi)觀察組LARSS評(píng)分低于對(duì)照組，這提示擴(kuò)肛治療前肛周涂抹復(fù)方利多卡因乳膏能夠有效改善患兒排便功能。早期腸道管理中的飲食管理注重食物對(duì)腸道動(dòng)力學(xué)的影響，鼓勵(lì)患兒進(jìn)食有助于排便的食物；同時(shí)正向的心理引導(dǎo)能夠避免患兒發(fā)生情緒性便失禁的可能；定期排便訓(xùn)練則能夠強(qiáng)化患兒排便反射，從而改善患兒排便功能。擴(kuò)肛過(guò)程中的痛覺(jué)刺激可引發(fā)患兒出現(xiàn)強(qiáng)烈拒醫(yī)行為導(dǎo)致操作失誤，引起肛管撕裂或擴(kuò)肛失效，從而影響患兒排便功能的恢復(fù)，而擴(kuò)肛前涂抹復(fù)方利多卡因乳膏能夠減輕擴(kuò)肛過(guò)程中的痛覺(jué)刺激，提高擴(kuò)肛過(guò)程中患兒的依從性，保證有效擴(kuò)肛的同時(shí)減少對(duì)患兒的損傷，從而有利于排便功能恢復(fù)。

綜上所述，針對(duì)先天性肛門(mén)直腸畸形肛門(mén)成形術(shù)后患兒，擴(kuò)肛前肛周涂抹復(fù)方利多卡因乳膏效果明顯，能夠降低痛覺(jué)刺激和應(yīng)激反應(yīng)，改善患兒排便功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量選取較少，可能存在病例的選擇性偏倚，導(dǎo)致結(jié)果存在局限性，將于后續(xù)研究中繼續(xù)改進(jìn)。