吳 丹 黃 婷

福建省老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，福建省福州市 350000

膽石癥是常見膽系梗阻性疾病，近年來發(fā)病率升高趨勢明顯，手術(shù)的過程中并發(fā)癥(膽漏、出血和膽道損傷等)逐年增高，其中膽道損傷最為常見[1]。膽石癥主要由膽囊管變異誘發(fā)，而膽石癥的治療關(guān)鍵在于膽囊管的處理，但不同類型的膽囊管采取的處理方式也不盡相同 。研究[2]證實膽管變異的存在會增加膽管損傷的概率。磁共振胰膽管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)具有無須對比劑、可重復(fù)性和非創(chuàng)傷性的優(yōu)勢，屬于一種無創(chuàng)性胰膽管成像技術(shù)，在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛[3]?，F(xiàn)階段膽囊結(jié)石和膽囊管變異都具有較高的發(fā)病率，但二者的相關(guān)性研究資料缺乏。故此，本文利用MRCP分析膽囊管變異與膽囊結(jié)石發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2021年4月因疑似胰膽系統(tǒng)疾病而行MRCP檢查者281例，其中男174例，女107例，年齡20～81歲，中位年齡61歲。納入標準：(1)在我院行MRCP檢查，且膽囊管匯合位置及走行顯示清晰；(2)最終經(jīng)膽囊切除術(shù)和/或胰膽道造影證實；(3)患者知情同意。排除標準：(1)圖像質(zhì)量不好，不能判斷膽囊管匯合位置及走行；(2)膽囊已切除者；(3)胃腸偽影干擾嚴重。

1.2 檢查方法 使用我院聯(lián)影μMR 650 1.5T磁共振儀(聯(lián)影公司生產(chǎn))，叮囑患者檢查前禁飲、禁食8～12h。先腹部常規(guī)序列掃描并行2D-MRCP掃描，常規(guī)序列包括：冠狀位T2WI序列、橫軸位壓脂T2序列、橫軸位 T1WI、T2WI序列。2D-MRCP使用單次激發(fā)快速自旋回波厚層成像技術(shù)，掃描參數(shù)：TE 900～1 300ms、TR 3 000～4 200ms、層厚40nm、視野34cm×34cm、矩陣512×512、NEX 1次，掃描幀數(shù)12～15幅，單次掃描時間為3s[4-5]。

1.3 圖像分析 使用盲法，由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分別對MRCP影像進行診斷。(1)成角匯合于肝外膽管中上2/3右側(cè)壁為正常膽囊；(2)膽囊管匯合于肝外膽管遠1/3段為膽囊管低位匯合；(3)膽囊管旋前或旋后匯合于肝外膽管上2/3段左側(cè)壁為膽囊管中間匯合；(4)膽囊管匯合于左、右肝管或其肝門匯合處為膽囊管高位匯合；(5)膽囊管匯合肝外膽管上2/3段前壁或后側(cè)壁為膽囊管匯合于肝總管前或后壁[6-7]。膽囊結(jié)石：磁共振及B超共同對膽囊結(jié)石進行證實；手術(shù)發(fā)現(xiàn)證實膽囊結(jié)石[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)整理分析采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，比較使用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊管變異分型情況 281例患者中，膽囊管變異者162例，變異率為57.65%，各種變異分型中：膽囊管匯合于肝總管前或后壁的比例最高，其次為負角度匯入，見表1。

表1 膽囊管變異分型情況

2.2 膽囊管變異與膽囊結(jié)石的關(guān)系 膽囊管變異患者膽囊結(jié)石率為45.68%(74/162)，明顯高于膽囊管正常者的17.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.090，P<0.05)；匯合于肝總管前或后壁患者膽囊結(jié)石率明顯低于其他類型膽囊管變異者(P<0.05)。見表2。

表2 膽囊管變異與膽囊結(jié)石的關(guān)系[ n(%)]

2.3 MRCP對膽系梗阻疾病診斷準確率 281例患者中，膽管結(jié)石109例，膽管癌22例，膽囊癌4例，胰腺癌10例；MRCP診斷膽系梗阻性疾病的總體準確率為93.10%，見表3。

表3 MRCP對膽系梗阻疾病診斷準確率

3 討論

膽囊管是連接膽囊與膽總管之間的管道，一般長2.5～4cm，管徑0.2～0.3cm。研究發(fā)現(xiàn)膽囊管主要分為成角型、平行型、螺旋型3中走行方式，并可匯合于肝總管左、前、后及右側(cè)壁，其低位至肝外膽管下1/3段，高位可至肝門部左、右肝管[9]。膽囊結(jié)石在我國的發(fā)病率為8%～11%，膽囊結(jié)石中膽固醇結(jié)石居多，占70%左右，其次膽色素結(jié)石為25%，主要是由于膽囊管與肝外膽管匯合高低、方位及走行均可變異而導(dǎo)致發(fā)病率居高不下[10]。

研究證實膽固醇結(jié)石主要是由于成核因子作用于過飽和膽固醇而析出磷脂和膽汁酸結(jié)晶進而導(dǎo)致結(jié)石的出現(xiàn)；而鐵、鎂、鈣等離子與膽紅素類物質(zhì)的螯合型高分子聚合物沉淀導(dǎo)致了膽色素結(jié)石[11]。故而，能夠促進膽汁過飽和誘發(fā)膽囊膽汁流出障礙等因素都均可誘發(fā)膽囊結(jié)石出現(xiàn)。

B超和CT膽管造影是診斷膽結(jié)石的重要方法，雖然其可對擴張的膽管顯示清晰，但無法顯示正常范圍內(nèi)的肝內(nèi)膽管和膽囊管?，F(xiàn)階段膽系成像的金標準是經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP) ，但該技術(shù)術(shù)后可誘發(fā)急性胰腺炎、胃腸道穿孔和膽道感染等嚴重并發(fā)癥，且對操作者的技術(shù)具有較高要求[12]。MRCP無須對比劑，具有可重復(fù)性和非創(chuàng)傷性等優(yōu)點，屬于臨床無創(chuàng)性胰膽管成像技術(shù)，研究提示其臨床價值與 ERCP 具有較高的檢查相似度[13]。此外，MRCP 圖像能多角度、多方位觀察膽囊管的長度、走行、匯入肝外膽管的方式和匯入部位，對肝內(nèi)外膽管、膽囊及膽囊管的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系進行清晰顯示，進而有助于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管和膽囊管的解剖變異?，F(xiàn)階段膽囊結(jié)石和膽囊管變異都具有較高的發(fā)病率，但二者的相關(guān)性研究資料缺乏。

本文結(jié)果顯示，281例患者中，膽囊管變異者162例，變異率為57.65%，各種變異分型中：膽囊管匯合于肝總管前或后壁的比例最高(31.67%)，其次為負角度匯入(12.46%)；上述結(jié)果提示膽囊管變異占胰膽系統(tǒng)疾病的大多數(shù)，其中多為膽囊管匯合于肝總管前或后壁變異，其次為負角度匯入變異。膽囊管變異患者膽囊結(jié)石率為45.68%，明顯高于膽囊管正常者的17.65%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；匯合于肝總管前或后壁患者膽囊結(jié)石率明顯低于其他類型膽囊管變異者(P<0.05)。上述結(jié)果提示膽囊管變異率高，且與膽囊結(jié)石發(fā)生有一定相關(guān)性。膽囊管的低位匯入因為接近括約肌處而具有較多肌纖維，進而妨礙括約肌段的正常關(guān)閉與開啟，導(dǎo)致膽囊的收縮功能障礙、膽汁滯留和膽道功能紊亂，使膽汁進出膽囊受阻，進而誘發(fā)膽結(jié)石。

本文結(jié)果顯示，MRCP診斷膽系梗阻性疾病的總體準確率為93.10%，提示MRCP對膽系梗阻性疾病有較好的診斷價值。研究[14]發(fā)現(xiàn)膽囊管變異誘發(fā)醫(yī)源性損傷率可達5.5%～7.1%。經(jīng)過研究筆者認為膽囊管缺失或者過短，手術(shù)過程較易誤將膽總管視為膽囊管而切斷。此外未解剖清晰的膽囊管與肝總管并行或膽囊管低位匯入即行鉗夾切斷使殘留膽囊管過長，進而導(dǎo)致術(shù)后殘留膽囊炎癥復(fù)發(fā)或損傷肝總管。史玉爽等[15]研究提示常規(guī)超聲檢測膽囊管解剖變異準確率僅為65.98%左右，結(jié)果無法令人滿意，MRCP可在外科手術(shù)前了解膽囊管解剖變異，具有較高的總體準確率，對指導(dǎo)手術(shù)避免外科手術(shù)中發(fā)生意外損傷及膽囊管殘端過長有著重要的臨床意義。

綜上所述，膽囊管變異率高，且與膽囊結(jié)石發(fā)生有一定關(guān)系。MRCP可準確顯示膽囊管解剖變異，有助于減少手術(shù)中膽管損傷，同時對膽系梗阻性疾病有較好的診斷價值。