章小娟 趙 銳 陳 陽 王 菁 孫 曌 夏小焱 周 瑾 胡 朋

1 海南省婦女兒童醫(yī)學中心，海南省?？谑?570206； 2 海南醫(yī)學院； 3 ?？谑腥嗣襻t(yī)院

輔助生殖技術為許多不孕不育家庭帶來福音，取卵是輔助生殖技術中體外受精—胚胎移植(IVF-ET)關鍵步驟之一，是體外受精胚胎培養(yǎng)基礎，取卵過程順利并達到預期取卵數(shù)量及卵泡質量非常重要，甚至對輔助生殖成功率存在潛在影響[1-2]。隨著輔助生殖取卵技術日益成熟，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測下取卵是目前最主要的取卵方式，雖然整個手術持續(xù)時間10～15min，超聲引導經(jīng)陰道卵泡穿刺相對安全，但部分患者盆腔臟器解剖位置有變異時,導致超聲下卵巢顯示欠清，操作存在一定的不確定性，取卵時易傷及鄰近臟腑組織(如子宮、膀胱、輸尿管、腸管損傷)，或因需要反復多次穿刺損傷鄰近血管引起盆腔出血、感染等，上述并發(fā)癥發(fā)病率雖低[3]，但在一定程度上影響獲卵數(shù)量，增加手術風險。然而，目前卵巢位置顯示欠清影響取卵時，常用方法是助手按壓患者腹部、換角度穿刺或穿過子宮，并無其他特殊處理方法，因此，取卵時如何采取有效措施預防是值得關注的重點問題。為探索更安全有效且方便取卵措施，展開了對IVF-ET和單精子卵胞漿顯微注射(ICSI)的不孕患者在經(jīng)陰道超聲穿刺取卵術前預處理的探索，前期研究中，采用經(jīng)口服藥物清潔腸道及清潔灌腸預處理，結果對取卵的過程積極影響并不理想，后期研究中，通過改良，在促排卵期，提前短時間予中藥保留灌腸方式預處理的情況下進行取卵，發(fā)現(xiàn)對取卵結果有積極影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月—2021年1月行IVF-ET和ICSI的不孕患者經(jīng)超聲引導下經(jīng)陰道取卵手術200例，隨機分為兩組，年齡、AFC、不孕年限、不孕原因等各100例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷及選擇標準 (1)診斷標準：女性未避孕，性生活正常而1 年未懷孕,可診斷為不孕(Sterility)[4]。 (2)納入標準：①符合診斷標準，且行IVF-ET或ICSI治療，經(jīng)陰道超聲取卵手術者；②年齡22～40歲；③體重指數(shù)(BMI)在20～24者；④竇卵泡個數(shù)在5～20枚者；⑤在促排卵期間經(jīng)陰道B超顯示卵巢顯示欠清者；⑥愿意接受本項目治療且簽署知情同意書者。(3)排除標準：①不符合上述納入標準者；②年齡超過40歲；③體重指數(shù)<20或>24者；④肛周皮膚破損、膿腫或感染等皮膚疾病者；⑤扳機日卵泡(直徑≥10mm)數(shù)量<5枚或>15枚者；⑥既往有盆腔手術史者；⑦合并嚴重心、肝、腎及出血性疾病者。

1.3 治療方法 促排卵方案： 根據(jù)患者個體差異不同，分別常規(guī)予超長方案、長方案、短方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案等。同時予B超測卵泡發(fā)育情況。在至少2個優(yōu)勢卵泡直徑達17mm肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000IU，36h后在經(jīng)陰道超聲引導穿刺取卵。中藥保留灌腸：在促排期間，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育，發(fā)現(xiàn)卵巢顯示欠清日開始予中藥保留灌腸，連續(xù)灌腸5～7d，1次/d，直至HCG注射日。中藥保留灌腸處方及煎煮方法：路路通20g、通草10g、延胡索20g、大血藤15g、雞血藤20g、徐長卿15g、皂角刺10g、桂枝10g、桔梗10g、川楝子10g 、厚樸10g。將上述藥物加水500ml，浸泡30min，然后煎煮30min，過濾取藥液150～200ml冷卻至38～42℃后倒入一次性腸道沖洗袋，關閉一次性腸道沖洗袋調(diào)速器備用。保留灌腸方法：將藥液一次性腸道沖洗袋掛在輸液架上，患者側臥位，屈曲雙膝，醫(yī)者雙手戴一次性外科手套，以棉簽蘸石蠟油潤滑灌腸管下端插入端及肛門，將灌腸器緩慢插入肛門內(nèi)15～20cm，打開調(diào)速器，緩慢注入中藥，灌腸液注入時間 2～5min，灌閉后叮囑患者平臥 30mins，藥液保留 2h以上,保留時間越長越好。取卵術：所有患者注射HCG后36h內(nèi)行取卵術，均于取卵前30min采用雙氯芬酸鈉栓塞肛，鎮(zhèn)痛之后經(jīng)陰道B超下行取卵術。術前患者清潔腸道，排空膀胱，取膀胱截石位，對患者行常規(guī)消毒外陰及陰道后，將穿刺架安裝在B超探頭上，經(jīng)陰道超聲引導下以取卵針于后穹窿穿刺，負壓狀態(tài)下(120～130kPa)逐個抽吸卵泡。手術時盡可能減少進針穿刺次數(shù)，避免周圍組織及血管損傷，若卵巢位置高或者B超顯示欠清，助手可按壓患者腹部，使卵巢位置顯像清晰，利于穿刺，如按壓后卵巢位置仍不理想，取卵針可穿過子宮進行取卵。

1.4 觀察指標 觀察取卵手術時間、術中及術后24h并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)、獲卵率、優(yōu)質胚胎率。獲卵率=(獲卵數(shù)/HCG日直徑≥14mm卵泡數(shù))×100%，優(yōu)質胚胎率=優(yōu)質胚胎數(shù)/胚胎數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組取卵手術時間比較 中藥保留灌腸組取卵時間為(8.89±1.15)min，短于對照組的(11.26±1.17)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=-14.431，P<0.05)。

2.2 兩組患者獲卵數(shù)比較 中藥保留灌腸組獲卵率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.995，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者獲卵率比較

2.3 兩組患者取卵術中及術后24h并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)比較 中藥保留灌腸組術中及術后24h未發(fā)生出血、臟器損傷、感染等并發(fā)癥。對照組有1例有少量出血，出血量約為80ml，經(jīng)簡單陰道紗布填塞按壓可止血，另外有3例穿過子宮，無臟器損傷、感染等并發(fā)癥。

2.4 兩組患者優(yōu)質胚胎率比較 兩組優(yōu)質胚胎率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.094，P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者優(yōu)質胚胎率比較

3 討論

據(jù)文獻[5-6]報道，輔助生殖取卵術不良事件的發(fā)生主要與患者盆腔內(nèi)臟器解剖位置變異、粘連程度等因素有關，如盆腔臟器組織解剖結構改變或盆腔粘連情況下，卵巢的位置異常，取卵穿刺針必須穿過陰道、子宮、膀胱、輸卵管等才能抵達卵巢進行取卵，或多次穿過陰道穹窿部、卵巢，導致出血、臟器并發(fā)癥醫(yī)源性損傷等，因此，在取卵前B超卵巢位置顯示不清時，采取有效措施方便取卵，預防手術并發(fā)癥十分必要。

中藥保留灌腸是指中藥液直接通過灌腸器送入直腸或結腸，使藥物通過腸道黏膜吸收入血，以發(fā)揮藥物的局部治療或全身治療的作用，常用于治療腸道附近的臟腑及組織(如盆腔、腹腔以及腸道局部)炎癥、感染、包塊性等疾病。由于女性生理特點，子宮、輸卵管及卵巢均深入盆腔，子宮前鄰膀胱，后鄰直腸，由于直腸具有豐富的靜脈叢且壁薄，且子宮和直腸陰道靜脈叢相吻合，中藥保留灌腸使藥物透過腸黏膜、腸壁及腸道周圍豐富的靜脈及淋巴叢傳輸，直接作用于盆腔靶器官，藥物濃度高且持續(xù)時間長，生物利用度高，療效比片、丸、栓、湯劑更好[7-8]。

本文結果顯示，與對照組相比，中藥保留灌腸組在手術時間、獲卵率明顯更優(yōu)，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明取卵前術予中藥保留灌腸臨床預處理，可減少對取卵手術時間，增加獲卵數(shù)，更方便取卵。在手術并發(fā)癥方面，中藥保留灌腸組未發(fā)生并發(fā)癥，對照組取卵的發(fā)生不良事件4例，均因卵巢位置顯示不清，其中1例有少量出血，為輸卵管性不孕患者2次穿過陰道穹窿部，由于B超探頭擠壓陰道壁導致陰道黏膜損傷出血。3例取卵穿過子宮者，1例為輸卵管性不孕，右側輸卵管上舉，2例為子宮內(nèi)膜異位癥，均未造成明顯的臟器損傷。

中藥保留灌腸對取卵過程的積極影響，其可能的作用機制是：(1)本文中納入100例不孕患者，其中約70%屬于輸卵管性不孕及子宮內(nèi)膜異位癥，輸卵管表現(xiàn)出通而不暢、粘連甚至堵塞，或伴有輸卵管積水、盆腔積液、盆腔粘連等異常情況，臨床研究證明[9]，中藥保留灌腸能改善盆腔局部炎性環(huán)境，改善盆腔血液流變學，消除組織積液，促進組織炎癥吸收，促使增生粘連的結締組織軟化，對有輕微盆腔粘連者具有減輕或松解粘連作用[10-11]，因此，在一定程度上改善盆腔臟器的活動度。(2)本文中灌腸處方為協(xié)定方，方中路路通有通經(jīng)活絡利水之效，也是國醫(yī)大師許潤三治療輸卵管性不孕常用藥；通草可通經(jīng)利水，《別錄》云：“散癰腫諸結不消”；大血藤、雞血藤能活血止痛，舒筋活絡；延胡索、川楝子可活血行氣止痛；皂角刺能解毒消腫；徐長卿可祛風化濕；厚樸可燥濕消痰，下氣除滿；桂枝性溫，以助活血行氣推動之力；桔梗提宣肺氣，全方具有理氣活血、通絡止痛功效，重在理氣及調(diào)節(jié)腹部盆腔局部氣機。(3)中藥保留灌腸，藥液保留在直腸里面，通過灌腸液對腸道黏膜的刺激，可刺激腸道蠕動，增加盆腔臟器的相對運動，增加卵巢活動性的可能。

目前，中藥保留灌腸在輔助生殖主要運用在治療子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、改善子宮內(nèi)膜容受性等方面，本文在取卵前予中藥保留灌腸，方便取卵，并降低手術風險，值得臨床推廣，但現(xiàn)有將中藥保留灌腸運用于取卵術圍手術期臨床資料報道少，且其機制研究尚屬空白，需擴大樣本量進一步進行研究探討，將中醫(yī)藥深入輔助生殖超排卵期、取卵術、胚胎移植等各節(jié)點，發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，優(yōu)化輔助生殖各環(huán)節(jié)質量，中西合璧，為備孕艱難的女性及輔助生殖技術領域注入新的活力。