高叢叢

河南省鄧州市人民醫(yī)院眼科 474150

真菌性角膜潰瘍(Fungal keratitis，F(xiàn)K)是由真菌引起的角膜感染性常見眼科疾病，其致盲率較高[1]，臨床首選用抗真菌藥物進(jìn)行治療。伏立康唑?yàn)榕R床常見抗真菌藥物，是三氮唑類抗真菌藥物，其在FK的治療中具有抗菌范圍廣泛、活性強(qiáng)、半衰期長等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)通透性較好，能夠破壞真菌功能結(jié)構(gòu)，且安全性較好，但由于其對(duì)組織穿透力較差，對(duì)于角膜深部感染的患者治療效果較差，且治療周期較長，如患者依從性不佳，一旦停藥，則會(huì)導(dǎo)致遷延不愈，加重病情[2]。采用改良角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)，能夠及時(shí)控制病情，但不能有效清除真菌。因此本文采用以100例角膜潰瘍患者為觀察對(duì)象，探討改良清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合伏立康唑基質(zhì)注射治療該病的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年3月本院收治的100例FK患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組年齡22～65歲，平均年齡(56.85±12.37)歲；手動(dòng)—指數(shù)者3眼；手動(dòng)—光感者4眼；0.1～0.2者29眼，0.3以上21眼；潰瘍4～6mm 42眼，7mm以上8眼。觀察組年齡25～78歲，平均年齡(57.14±12.71)歲；手動(dòng)—指數(shù)者2眼；手動(dòng)—光感者3眼；0.1～0.2者28眼，0.3以上22眼；潰瘍4～6mm 41眼，7mm以上9眼。兩組資料有同質(zhì)性(P>0.05)，可用于研究。本研究相關(guān)許可批注資料均經(jīng)有關(guān)部門審批，且患者對(duì)本次研究具有知情權(quán)，并自愿簽署相關(guān)協(xié)議。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)角膜潰瘍病灶部位提取樣本，進(jìn)行10%氫氧化鉀濕片鏡檢與真菌培養(yǎng)呈陽性；(2)單眼；(3)真菌性角膜炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未遵醫(yī)囑要求用藥；(2)中途放棄治療；(3)未定期復(fù)查；(4)就診前在其他地方接受過相關(guān)治療。

1.3 治療方法 所有患者在入院后先對(duì)眼部進(jìn)行常規(guī)檢查，于角膜潰瘍?nèi)∵m量病變組織做10%KOH濕片鏡檢，通過顯微鏡檢查菌絲并明確FK的診斷，OCT檢查潰瘍感染浸潤深度以及占角膜厚度的比例，B超排查合并眼內(nèi)炎。通過抗真菌藥物給予兩組患者常規(guī)治療。對(duì)照組采用配制的10g/L伏立康唑滴眼液(Pharmacia Upjohn Company Fareva Amboise，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)H20181102)基質(zhì)注射，15～30min/次。觀察組上述治療基礎(chǔ)上增加改良角膜清創(chuàng)術(shù)治療，操作如下：術(shù)前連續(xù)3次滴用鹽酸丙美卡因滴眼液(南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103352)，生理鹽水洗眼，手術(shù)過程中用氟康唑(FAREVA AMBOISE，進(jìn)口藥品注冊證號(hào)：H20181194)對(duì)潰瘍表面及結(jié)膜囊沖洗，用上皮刀清除角膜上皮潰瘍面和被感染組織表面，用一次性板層刀從浸潤邊緣0.5mm處開始清除板層壞死組織，再用角鞏膜剪修剪將邊緣修剪為平緩斜坡狀，利于角膜上皮修復(fù)，術(shù)后繼續(xù)使用藥物治療，使用藥物及方法同對(duì)照組一致。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療后2周對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組臨床療效，顯效：角膜潰瘍面修復(fù)完好，上皮愈合，云翳或斑翳形成；有效：角膜潰瘍面超一半得以修復(fù)，菌絲顯著減少；無效：角膜潰瘍面減少低于一半面積，甚至未減少或惡化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)觀察兩組患者治療后視力、眼前指數(shù)、手動(dòng)—光感恢復(fù)情況，記錄兩組患者臨床癥狀消退時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 100例患者治愈86例，5例潰瘍加重(觀察組1例)，6例角膜瀕臨穿孔(觀察組2例)，3例采用穿透性角膜移植術(shù)(均為對(duì)照組)。觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異明顯(U=4.069，P=0.020<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[ n(%)]

2.2 治療后兩組視力對(duì)比 觀察組視力低于0.3的患者低于對(duì)照組，視力在0.3～0.5和>0.5的患者均高于對(duì)照組，通過秩和檢驗(yàn)，兩組患者視力程度分級(jí)情況差異顯著(U=8.864，P=0.001<0.05)。見表2。

表2 治療后兩組視力對(duì)比[ n(%)]

2.3 兩組臨床癥狀恢復(fù)情況對(duì)比 治療前兩組眼前指數(shù)及手動(dòng)—光感對(duì)比無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組眼前指數(shù)、手動(dòng)—光感均得到顯著改善，且觀察組改善效果更佳，差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床癥狀恢復(fù)情況對(duì)比[ n(%)]

2.4 兩組臨床癥狀消退時(shí)間對(duì)比 觀察組畏光流淚、前房積膿、眼部異物感和角膜潰瘍消退時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床癥狀消退時(shí)間對(duì)比

3 討論

FK是一種由真菌直接入侵角膜導(dǎo)致的眼部疾病。多與農(nóng)業(yè)生產(chǎn)相關(guān)聯(lián)，以植物性眼外傷的占比較重，是發(fā)展成角膜盲的常見原因[3]。臨床中較為常見的致病菌為曲霉菌和鐮刀菌，在溫暖、濕潤的環(huán)境中這些致病菌容易滋生，在感染角膜后，真菌侵蝕角膜組織并產(chǎn)生霉菌毒素、蛋白溶解酶，以及真菌自身攜帶可溶性抗原引起角膜炎性反應(yīng)，出現(xiàn)前房積膿，影響視力[4]。角膜真菌感染周期較長，且患者可能存在就醫(yī)不及時(shí)，對(duì)藥物治療認(rèn)識(shí)不清，導(dǎo)致不良后果。

目前治療真菌性角膜潰瘍的方式較多，包括本文采用的角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)、前房積膿沖洗、結(jié)膜瓣遮蓋、羊膜移植等，部分患者也可采用抗真菌藥物治療，例如那他霉素滴眼液等抗真菌藥物，但該藥對(duì)角膜穿透性不佳，且治療周期較長，單獨(dú)用藥需堅(jiān)持用藥2～3個(gè)月才能治愈，如果患者未能堅(jiān)持用藥，可能會(huì)導(dǎo)致病情遷延不愈，甚至感染加重，治療效果不理想。伏立康唑?yàn)榕R床抗真菌眼部藥物，對(duì)曲霉菌屬、念珠菌屬及鐮刀菌屬等均有殺菌作用[5]，通過角膜基質(zhì)內(nèi)注射，可增加局部用藥濃度，加速潰瘍愈合，還可減少全身性抗真菌藥物導(dǎo)致的器質(zhì)性損害，但目前成品伏立康唑滴眼液在國內(nèi)市面上缺乏，臨床配制的不便于保存以及使用，導(dǎo)致單純藥物治療時(shí)間長且容易復(fù)發(fā)，使患者容易放棄治療，較難控制感染。改良型清創(chuàng)術(shù)通過板層剖切淺層病灶達(dá)到從根源上清除的目的，具有創(chuàng)面平緩、術(shù)式簡單易行、術(shù)后修復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但由于真菌較頑固，較難清除，在術(shù)后依然需要對(duì)患者進(jìn)行抗真菌治療，目前臨床上多認(rèn)為手術(shù)與抗真菌藥物的治療對(duì)真菌性角膜炎具有較好的治療效果，但傳統(tǒng)的清創(chuàng)術(shù)可能在對(duì)病灶清除的過程中到達(dá)層次不夠深入，影響病菌清除效果，而改良型角膜清楚術(shù)對(duì)此有所改進(jìn)，因此特將伏立康唑聯(lián)合改良型角膜清創(chuàng)術(shù)進(jìn)行研究。

本文中觀察組即采用聯(lián)合治療方案，在伏立康唑注射液基質(zhì)注射基礎(chǔ)上聯(lián)合改良角膜清創(chuàng)手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組患者的視力改善效果優(yōu)于對(duì)照組，包括眼前指動(dòng)與手動(dòng)—光感情況均明顯高于對(duì)照組，且兩組臨床癥狀消退時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，說明改良清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合伏立康唑注射液基質(zhì)注射治療的效果優(yōu)于單一療法，能夠在較短時(shí)間內(nèi)促使患者恢復(fù)視力，提高治療效果。改良角膜清除術(shù)能夠在病灶處的根源處對(duì)真菌菌絲及壞死組織進(jìn)行清除，抑制病情的發(fā)展，對(duì)真菌感染程度進(jìn)行降低，使伏立康唑的藥效發(fā)揮良好藥效，達(dá)到滅殺殘菌的作用。但在術(shù)后隨訪中，觀察組中1例潰瘍加重，2例角膜瀕臨穿孔，均由患者術(shù)后遵醫(yī)行為較差、未注重眼部護(hù)理所致，建議在后續(xù)的治療中還需加強(qiáng)患者的依從性及健康宣教，減少不必要的不良結(jié)局。伏立康唑在體外有較強(qiáng)的抗菌活性，穩(wěn)定性和廣譜抗菌作用較佳，但對(duì)于真菌性潰瘍患者治療效果不太理想，蔣勝群等[6]做了與本文相似的研究，結(jié)果顯示伏立康唑聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療有效率高于單純使用伏立康唑抗菌藥物治療；同時(shí)郭靜等[7]也做了類似研究，研究結(jié)果與蔣勝群等及本文結(jié)果具有一致性，改良清除術(shù)聯(lián)合基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑，能提高角膜獲取高濃度的藥物，增強(qiáng)治療效果。真菌性角膜炎根治效果不佳的主要原因在于細(xì)菌反復(fù)，致感因素較多，因此需要額外提醒廣大患者當(dāng)感覺眼部不適時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，認(rèn)真對(duì)待抗真菌藥物的治療，遵從醫(yī)囑，按要求用藥，患者在就診過程中臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的生活環(huán)境及近期疑似因素仔細(xì)問診，協(xié)助患者找到致病因素并加以防范，在治療方案上根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、適應(yīng)證和不良禁忌證綜合制定，為患者選擇更合適的治療方法。

綜上所述，改良角膜清創(chuàng)術(shù)與角膜基質(zhì)內(nèi)注射伏立康唑能有效控制真菌性角膜潰瘍，且治愈時(shí)間短、視力恢復(fù)快等優(yōu)勢，可臨床推廣。